Prof. Piotr Boros: Jesteśmy skazani na leki rozszerzające oskrzela, a ryzyko sercowo-naczyniowe nie jest duże

Ostatnio pojawiało się sporo nowych leków na POCHP. Jakie są współczesne możliwości leczenia tej choroby?
Obecnie swego rodzaju dominującym trendem w leczeniu POCHP jest terapia lekami przeciwobturacyjnymi, rozkurczającymi oskrzela. Do tej grupy leków należą Beta-2 mimetyki długodziałające oraz długodziałające leki antycholinergiczne. Od kilku lat pojawiła się również możliwość połączenia tych leków w jednym inhalatorze, co jest bardzo wygodne dla chorych oraz bardzo skuteczne, ponieważ przyczynia się do poprawy ich samopoczucia, zmniejszenia dolegliwości, a poprzez wydatne zwiększenie funkcji płuc wpływa na zmniejszenie duszności oraz poprawia zdolność wysiłkową. Powiedziałbym więc, że ten trend w leczeniu dla większości chorych na POCHP stanowi opcję główną i w większości sytuacji wystarczającą.

Jednak nie dla wszystkich chorych to leczenie jest optymalne.
Oczywiście jest grupa chorych, którzy wymagają pewnego rodzaju wartości dodanej odnośnie terapii. Są to chorzy, którzy mają częste umiarkowane lub ciężkie zaostrzenia, tak więc terapia powinna to uwzględniać i powinna być leczeniem redukującym to ryzyko. W tej grupie chorych również sprawdzają się wspomniane wcześniej połączenia leków Beta-2 mimetycznych z antycholinergicznymi stosowane w jednym inhalatorze lub w dwóch, ale razem. Nadal, choć dużą mniejszą, to jednak odgrywają rolę także połączenia Beta-2 mimetyków oraz sterydów. Coraz częściej pod uwagę brana jest terapia potrójnie skojarzona: steryd, Beta-2 mimetyki oraz lek antycholinergiczny. Stosowne preparaty zostały już zarejestrowane, ale nie są refundowane, co znacząco ogranicza dostęp do nich. Oczywiście są inne leki jak inhibitory fosfodiesterazy IV, leki mukolityczne, które dodane do terapii wziewnej także zmniejszają ryzyko zaostrzeń, ale trzon leczenia stanowią wziewne leki rozkurczające oskrzela czasami uzupełnione o leczenie przeciwzapalne kortykosteroidem wziewnym.

Czyli paleta leków jest spora. Czy jednak są one bezpieczne w odniesieniu do ryzyka sercowo-naczyniowego przy ich stosowaniu?
To prawda, leki te nie pozostają obojętne, ale dotyczy to wszystkich leków. Jeżeli lek nie niesienie za sobą działań niepożądanych do zazwyczaj nie działa. Leki bronchodylatacyjne stosowane w POCHP oddziałują na receptory muskarynowe, czy też beta, które są obecne w płucach i tam preparaty te powinny działać. Jednak receptory te są również obecne w układzie sercowo-naczyniowym. I niestety wszystkie leki obecne w układzie oddechowym maja szansę wchłonąć się do krwioobiegu i tym samym dotrzeć do układu sercowo-naczyniowego. W tym mechanizmie mają szanse oddziaływać na układ krążenia, dlatego powodują one określone konsekwencje: np. przyśpieszoną czynność serca, co przekłada się na zwiększone zużycie tlenu. Chorzy mogą odczuwać te dolegliwości. Leki te więc rzeczywiście mają efekt proarytmiczny, co siłą rzeczy wiąże się ze zwiększeniem ryzyka sercowo-naczyniowego na przykład u chorych, którzy już chorują na choroby układu sercowo-naczyniowego. Badania kliniczne pokazały, że ryzyko występowania zdarzeń niepożądanych owszem – zwiększa się w przypadku stosowania leków wziewnych rozszerzających oskrzela i to każdej z grup, jednak jesteśmy skazani na te leki, ponieważ nie ma innych. Stoimy więc przed wyborem: albo pacjent się udusi i nie będzie miał zaburzeń rytmu z powodu leków, choć może je mieć z np. z powodu niedotlenienia, albo może mieć ryzyko wystąpienia zaburzenia rytmu, które wcale nie muszą wystąpić, ale za to, będzie żył w lepszym komforcie życia, bo z mniejszą dusznością. Tym samym musimy stosować te leki, choć trzeba jasno powiedzieć, że ryzyko sercowo-naczyniowe nie jest duże. To nie jest taki poziom zwiększania ryzyka, który uprawniałby do tego, aby stwierdzić, że leki te należy wycofać z tego powodu z użycia. Jest wręcz przeciwnie. Co ciekawe i ważne, podwójne leki bronchodilatacyjne, które weszły do użytku w ostatnich latach, wcale nie zwiększają ryzyka w stosunku do terapii ich monokomponentami.

Jaka jest waga leczenia nawet łagodnych zaostrzeń w POCHP?
Największy problem stanowi odpowiedź na pytanie, czym właściwie jest łagodne zaostrzenie POChP. Dotychczas uważano, że co najmniej umiarkowane lub ciężkie zaostrzenia w istotny sposób zmieniają rokowanie chorego. Łagodne zaostrzenia tak naprawdę polegają na tym, że chory wymaga okresowo zwiększenia leczenia bronchodylatacyjnego. Najczęściej na tym interwencja się kończy. Łagodne zaostrzenie stanowi tym samym świadectwo tego, że dotychczasowe leczenie bronchodylatacyjne nie jest zbyt efektywne. W tym zakresie także dobrze sprawdziły się terapie podwójne, które w największym stopniu redukowały właśnie te łagodne zaostrzenia. Odnośnie rokowania, to łagodne zaostrzenia traktowane jako nasilenie objawów są czynnikiem ryzyka, ponieważ chorzy objawowi rokują gorzej nawet niż chorzy z zaostrzeniami umiarkowanymi i ciężkimi, ale skąpoobjawowi. Zawsze są także wątpliwości, czy nasilone objawy nie są pochodną nasilenia jakiejś współchorobowości sercowo-naczyniowej, tak częstej u chorych na POChP. Na pewno jednak łagodne zaostrzenia oznacza, że jeżeli chory go doznał nie wymagając antybiotykoterapii, czy sterydoterapii, a wyłącznie większej dawki leku rozszerzającego oskrzela, to trzeba się zastanowić, czy to leczenie było rzeczywiście optymalne.