"Pakiet zawałowy", czyli resort pomaga chorym na serce

Od stycznia 2017 roku sytuacja pacjentów chorych na serce ma ulec diametralnej poprawie. Wszystko za sprawą tak zwanego "pakietu zawałowego". Program zakłada, że pierwsza wizyta chorego ma odbyć się po dwóch tygodniach od wypisu ze szpitala. O szczegóły "pakietu" zapytaliśmy przedstawicielkę resortu. Poprosiliśmy też o ocenę programu ekspertów. Mamy opinie Jerzego Gryglewicza i Krzysztofa Chlebusa.

"Pakiet zawałowy" ma składać się będzie z czterech modułów. To jest zabiegów kardiologii interwencyjnej, kompleksowej rehabilitacji i edukacji, elektroterapii oraz specjalistycznej opieki kardiologicznej. Program uwzględnia również dwudniowe leczenie na oddziale intensywnej opieki kardiologicznej, dokończenie planowego leczenia na przykład w postaci udrożnienia naczyń krwionośnych czy wszczepienia stymulatora, a także stałą kontrolę stanu pacjenta. "Pakiet" ma obejmować każdego zawałowca przez rok od wypisu ze szpitala.

Co o "pakiecie zawałowym" mówi przedstawicielka resortu i jak oceniają go eksperci?

Milena Kruszewska, rzecznik Ministerstwa Zdrowia:
- Kompleksowa opieka nad pacjentem jest obecnie jednym z trendów nowoczesnej opieki medycznej. Wdrożenie opieki kompleksowej jest zasadne zarówno z klinicznego, jak i ekonomicznego punktu widzenia. Jeżeli po wykonaniu kosztownych zabiegów kardiologii interwencyjnej pacjent nie ma zapewnionych już mniej kosztochłonnych świadczeń rehabilitacji kardiologicznej oraz konsultacji kardiologicznych jako kontynuacji leczenia, to wyniki zdrowotne w obserwacji długoterminowej (co najmniej jednego roku) nie są optymalne. Bardzo dobry wynik zdrowotny uzyskany po przeprowadzeniu zabiegu w perspektywie roku zostaje zaprzepaszczony bez szybkiego kompleksowego leczenia. Szacuje się, że wskaźnik śmiertelności 1-rocznej w tej grupie pacjentów w Polsce wynosi około 10 procent. Zatem wprowadzenie opieki kompleksowej może przyczynić się do poprawy efektywności leczenia oraz potencjalnie zmniejszyć koszty odległe wynikające, np. z uniknięcia ponownych hospitalizacji. Takie rozwiązania pozwolą na lepsze prowadzenie pacjenta w systemie. Dzięki kompleksowej i skoordynowanej opiece pacjent będzie miał zapewniony zabieg, rehabilitację, a w razie potrzeby kolejną wizytę kontrolną. Takie nowoczesne podejście do pacjenta jest nie tylko wygodniejsze dla niego samego, ale przyniesie o wiele lepsze efekty zdrowotne.

Opieka kompleksowa nad pacjentami po zawale serca oraz po endoprotezoplastyce stawu biodrowego są pierwszymi realizowanymi tematami. Jeżeli projekty się sprawdzą, to prawdopodobnie będą opracowywane kolejne pakiety kompleksowe. Istotnymi kryteriami doboru tematów są przede wszystkim wskaźniki epidemiologiczne (w przypadku pacjentów po zawale wyższa niż w UE śmiertelność 1-roczna), dostępność do świadczeń, wielkość populacji docelowej oraz możliwość ograniczenia kosztów bezpośrednich i pośrednich.

Założeniem pakietu kompleksowego jest zapewnienie pacjentom dostępu do świadczeń, które są niezbędne z punktu widzenia potrzeb klinicznych, a do których obecnie dostęp nie jest zapewniony na właściwym poziomie, tj. czas oczekiwania na realizację świadczeń jest zbyt długi lub niewielki odsetek pacjentów ma udzielane świadczenia. Pozostałe świadczenia, w przypadku których nie stwierdzono problemów z dostępnością, będą finansowane na dotychczasowych zasadach. Opieka kompleksowa nad pacjentem po zawale serca składa się z czterech modułów, to jest zabiegów kardiologii interwencyjnej, kompleksowej rehabilitacji i edukacji, elektroterapii oraz specjalistycznej opieki kardiologicznej (obejmującej konsultacje z lekarzem kardiologiem).

Zagadnienia koordynacji opieki, co jest związane m.in. z finansowaniem tego świadczenia, są obecnie przedmiotem intensywnych prac. W ramach programu stworzone zostaną zachęty finansowe do zapewnienia rehabilitacji kardiologicznej w jak najszybszym czasie (tj. do 14 dni od wypisu ze szpitala), które zgodnie z dowodami naukowymi wpływa skuteczność tej interwencji. Kompletna rewaskularyzacja powinna być wykonana w zależności od wskazań klinicznych w najbliższym możliwym czasie, natomiast po około 6-9 tygodniach powinna zostać podjęta decyzja o wszczepieniu kardiowertera defibrylatora, u pacjentów z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory. Dodatkowo świadczeniodawcy powinni zapewnić pierwszą wizytę u kardiologa w ciągu 6 tygodni od wypisu ze szpitala. Dzisiaj trwa to do pięciu miesięcy.

Obecnie trwają prace na wyceną świadczenia opieki kompleksowej. Przewidywana jest płatność ryczałtem za rok opieki nad pacjentem oraz dodatkowe świadczenia do sumowania. Opieka kompleksowa uzyskała pozytywną rekomendację Prezesa AOTMiT w zakresie kwalifikacji do koszyka świadczeń gwarantowanych.

Jerzy Gryglewicz, ekspert w zakresie ochrony zdrowia z Uczelni Łazarskiego:
- Kompleksowa opieka nad pacjentem po zawale serca jest rozwiązaniem, o które środowisko kardiologów - wiedząc konieczność wzmocnienia sukcesu w leczeniu zawalu serca jaki Polska odnotowała w ostatnich latach dzięki zwiększeniu dostępności do zabiegów kardiologii inwazyjnej - zabiegało od wielu lat. Największym problemem przy wprowadzaniu tego programu może być jego wycena oraz wprowadzenie zapisów zgodnie z obecną filozofią ministerstwa zdrowia, która preferuje podmioty publiczne.

Krzysztof Chlebus z Katedry i Kliniki Kardiologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, były wiceminister zdrowia:
- Idea kompleksowej opieki nad pacjentem po zawale z całą pewnością jest słuszna. W raporcie „Występowanie, leczenie i prewencja wtórna zawałów serca w Polsce w latach 2009- 2013” pokazaliśmy, że zaledwie co piąty chory po zawale serca w Polsce dostaje tak niezbędną usługę rehabilitacyjną. Środowisko kardiologiczne od dawna zabiegało o możliwości łączenia leczenia interwencyjnego z elektroterapia oraz opieka ambulatoryjna i rehabilitacją. Do tej pory płatnik wręcz utrudniał przepisami takie łączenie (np. wykonanie drugiego etapu leczenia inwazyjnego musiało być rozdzielone w czasie). Toteż samo powstanie modelu opieki kompleksowej należy ocenić z dużym uznaniem. Jednak jak zawsze diabeł tkwi w szczegółach. Z proponowanej struktury taryf wynika, ze premiowane będą podmioty, które zagwarantują swoim pacjentom, nie tylko pierwszy etap leczenia inwazyjnego, ale także pozostałe etapy w postaci opieki specjalistycznej, ambulatoryjnej i rehabilitacji kardiologicznej. Zachęcanie szpitali, czy też innych podmiotów do „pakietowania” wspomnianej rehabilitacji, to dobry kierunek. Kluczowe pytanie pozostaje aktualne: czy w systemie będzie wystarczająco dużo pieniędzy, by wykonać procedury niezbędne dla poprawy opieki kardiologicznej. Do tej pory brak środków na leczenie rehabilitacyjne był poważnym ograniczeniem uniemożliwiającym wielu pacjentom rozpoczęcie tego etapu leczenia w już funkcjonujących ośrodkach rehabilitacyjnych. Powtórzę wiec, ze bez zwiększenia nakładów na ochronę zdrowia (w tym kardiologię) pacjent nie odczuje nawet najlepszych propozycji zmian, bo po prostu system ustawi go w kolejce oczekujących.

Następnym problemem jest istnienie niezbędnej ilości ośrodków rehabilitacyjnych, z uwzględnieniem czynnika geograficznego. Oczywiście można mieć nadzieję, że dobra wycena procedur będzie rodzajem zachęty finansowej skłaniającej do tworzenia nowych ośrodków rehabilitacyjnych, co samo w sobie byłoby pozytywne. Pytanie tylko, czy proponowany bodziec finansowy będzie wystarczająco atrakcyjny do inwestowania oraz - co nawet ważniejsze - kto miałby podjąć taki wysiłek inwestycyjny i zawiązane z nim ryzyko. Wobec wyraźnego sygnału ze strony władz, ze nie chcą zachęcać podmiotów prywatnych do inwestowania w kardiologię, nie widzę alternatywy, bo ośrodki publiczne ze względu na trudną sytuacje finansowa nie są w stanie myśleć kategoriami inwestowania w rozwój. Skłonienie inwestorów prywatnych poprzez dobre wyceny procedur do inwestowania w sektor ochrony zdrowia, odciążyło wyraźnie państwo w tym zakresie. Przytaczany wielokrotnie przykład szybkiego i skutecznego rozwoju sieci ośrodków kardiologii inwazyjnej jest tego najlepszym dowodem. Trzeba to powiedzieć bardzo wyraźnie – nasze państwo nie było i nadal nie jest w stanie zainwestować dużych środków w rozbudowę infrastruktury w ochronie zdrowia. Zaś nasze codzienne doświadczenie z praktyki klinicznej, potwierdzone obrazem z map potrzeb zdrowotnych podpowiada, ze rozwój nowych ośrodków rehabilitacyjnych jest niezbędny.

Nie znam wyliczeń, które posłużyły do skonstruowania proporcji określającej podział środków na część szpitalna i rehabilitacyjną oraz ambulatoryjną, jednak na pierwszy rzut oka widać, ze są one motywujące to poszerzenia leczenia poza standardowa procedurę inwazyjną (np. 82 procent z 1045 punktów to daleko lepsze finansowanie procedury niż dotychczasowe JGP, nie mówiąc już o najnowszej korekcie wyceny interwencji kardiologicznej). Czy będą motywujące również dla ośrodków rehabilitacyjnych pozostaje otwartą kwestią?

Procedury kardiologiczne, które są najbardziej niedofinansowane to hipercholesterolemia rodzinna, procedury związane z niewydolnością serca, w tym prowadzenie pacjentów przed i po przeszczepie serca, nawracająca dekompensacja niewydolności serca. Problematyczne jest także usuwanie elektrod pacjentom, co nie jest finansowane przez NFZ. A jest to procedura obarczona dużym ryzykiem powikłań i wykonują ją nieliczne ośrodki w kraju. Ostatnie korekty AOTMiT w tym zakresie wycen procedur dla kardiologii zachowawczej to krok w dobra stronę, niestety część z nich ma charakter kosmetyczny, więc nie zrekompensuje strat wynikających z drastycznego ograniczenia wycen procedur inwazyjnych. A to może być ogromnym problemem dla większości podmiotów kardiologicznych, również tych publicznych Nawet ośrodki monoprofilowe oraz duże szpitale kliniczne mogą mieć za chwilę duży kłopot ze zbilansowaniem działalności. "Szacuję, że w naszym ośrodku, przy powtórzeniu wykonań procedur, które mieliśmy np. w zeszłym roku, przychody mogą spaść nawet o ponad 6,5 mln zł w skali roku, tylko w segmencie kardiologii."

Trudno mówić o poprawie działania systemu bez niezbędnego finansowania. A przekładanie pieniędzy z jednej przegródki do drugiej, nie sprawi, że pieniędzy w systemie będzie więcej. Gdy więc z jakiejkolwiek strony sceny politycznej pada deklaracja – „jesteśmy w stanie poprawić system bez nakładów finansowych, to jestem wysoce sceptyczny. Realny wzrost nakładów na ochronę zdrowia jest warunkiem sine qua non poprawy istniejącej sytuacji i to nie tylko w kardiologii, ale w całym sektorze ochrony zdrowia.

Zachęcamy do polubienia profilu "Menedżera Zdrowia" na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia/ i obserwowania konta na Twitterze: www.twitter.com/MenedzerZdrowia.