Co zrobić z wnioskiem firmy ubezpieczeniowej o wydanie dokumentacji medycznej?
Autor: Krystian Lurka
Data: 04.07.2019
Źródło: Adam Klimowski
| Tagi: | Adam Klimowski |
Do zarządzającego placówką medyczną prędzej czy później przyjdzie przedstawiciel firmy ubezpieczeniowej z wnioskiem o wydanie dokumentacji medycznej. Co zrobić z dokumentem, kiedy można ubezpieczycielowi odmówić i czy RODO cokolwiek w tym zakresie zmieniło?
Tekst Adama Klimowskiego, prawnika z JAMANO Sp. z o.o.:
- Dokumentacja medyczna jest bardzo cennym z punktu widzenia ubezpieczyciela źródłem wiedzy. To między innymi na tej podstawie ustala się ryzyko ubezpieczeniowe lub ocenia, w jakiej wysokości należy wypłacić odszkodowanie. Nie oznacza to jednak, że towarzystwo ubezpieczeniowe może w dowolnym zakresie żądać dokumentacji od placówek medycznych, a te mają ją wydać bez zadawania trudnych pytań. Także i tę dziedzinę regulują przepisy prawa. Przedstawiamy kluczowe dla placówek medycznych informacje.
Wniosek ubezpieczyciela może dotyczyć następujących informacji:
- przyczyny hospitalizacji (ze wskazaniem kodu ICD-10), wykonywane w jej trakcie badania diagnostyczne i ich wyniki, inne udzielone świadczenia zdrowotne, wyniki leczenia, wyniki sekcji zwłok (jeśli została przeprowadzona),
- przyczyny leczenia ambulatoryjnego (ze wskazaniem kodu ICD-10), wykonywane w jego trakcie badania diagnostyczne i ich wyniki, inne udzielone świadczenia zdrowotne, wyniki leczenia,
- wyniki przeprowadzonych konsultacji,
- przyczyna śmierci osoby ubezpieczonej.
Dane nie mogą obejmować wyników badań genetycznych.
Kto konkretnie po stronie ubezpieczyciela może żądać danych? Wniosek musi złożyć lekarz upoważniony przez zakład ubezpieczeń.
Jakie warunki musi spełnić wniosek o dokumentację medyczną? Także i tutaj przepisy wprost wskazują, jak ma wyglądać taki wniosek i co musi on zawierać:
- oznaczenie zakładu ubezpieczeń (nazwa, adres siedziby, numer NIP),
- podstawę prawną dla żądania informacji (najczęściej jest to art. 38 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej),
- zakres żądanych informacji,
- imię i nazwisko lekarza upoważnionego przez zakład ubezpieczeń do wystąpienia o udzielenie informacji (w praktyce imię, nazwisko i numer prawa wykonywania zawodu znajduje się na pieczątce towarzyszącej podpisowi),
- informacje o osobie ubezpieczonej, której dotyczy wniosek (imię, nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania oraz, jeśli zakład ubezpieczeniowy posiadane te dane – PESEL oraz rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, najczęściej dowodu osobistego),
Załącznikiem do wniosku musi być kopia pisemnej zgody ubezpieczonego (lub osoby, na rachunek której ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia albo jej przedstawiciela ustawowego). Ubezpieczyciel nie może tu ograniczyć się do zadeklarowania, że zgoda została udzielona lub że taką zgodę posiada; konieczne jest przekazanie pisemnej kopii.
Zwracamy jednocześnie uwagę na problem, dotyczący zgody osoby ubezpieczonej. Wspominaliśmy na początku, że kwestię tę regulują przepisy prawa: ustawa i rozporządzenie. Ustawa została (po 4 maja 2019 r.) dostosowana do RODO, między innymi wskazano, że zgoda osoby ubezpieczeniowej nie musi być pisemna. Szkopuł w tym, że tej samej zmiany nie dokonano w rozporządzeniu. Z tego względu należy przyjąć, że w świetle aktualnych polskich przepisów prawa w dalszym ciągu firmy ubezpieczeniowe muszą przekazywać kopię pisemnej zgody ubezpieczonego.
Jak szybko należy zrealizować taki wniosek? W terminie maksymalnie do 14 dni - licząc od dnia otrzymania wniosku.
Czy za wydanie dokumentacji ubezpieczycielowi można żądać opłaty? Tak, placówka medyczna ma prawo żądać od firmy ubezpieczeniowej opłaty za przekazanie dokumentacji. Przepisy nie wskazują jednak jasno, jakie stawki są tutaj akceptowalne. Mamy jedynie ogólną informację, że należy tu uwzględnić koszty niezbędne dla wytworzenia, przetworzenia i udzielenia informacji.
W związku z tym proponujemy, aby przy kalkulowaniu opłat działać w ten sposób:
- po pierwsze, należy stosować maksymalne stawki opłat za wydanie jednej strony dokumentacji medycznej, liczone zgodnie z ustawą o prawach pacjenta. Obecnie (do 31 sierpnia 2019 r.) wynoszą one 0,34 zł (dla kserokopii) i 9,90 zł (wyciągu lub odpisu),
- po drugie, należy doliczyć koszty związane z wytworzeniem i udzieleniem informacji (np. koszt koperty, znaczka, przesyłki poleconej lub czas pracy osoby, która musiała przygotować dokumenty związane z wnioskiem),
- po trzecie, należy pamiętać o tym, że muszą to być koszty niezbędne. Zarówno z przepisów, jak i wyroków sądów jasno wynika, że placówka medyczna nie może uczynić sobie z realizacji wniosków na rzecz ubezpieczycieli źródła zarobku.
Przeczytaj także: "Jaki jest dyrektor polskiego szpitala?", "Czy darmowa telewizja w szpitalu to konieczność?" i "Punktologia stosowana".
Zachęcamy do polubienia profilu "Menedżera Zdrowia" na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania kont na Twitterze i LinkedInie: www.twitter.com/MenedzerZdrowia i www.linkedin.com/MenedzerZdrowia.
- Dokumentacja medyczna jest bardzo cennym z punktu widzenia ubezpieczyciela źródłem wiedzy. To między innymi na tej podstawie ustala się ryzyko ubezpieczeniowe lub ocenia, w jakiej wysokości należy wypłacić odszkodowanie. Nie oznacza to jednak, że towarzystwo ubezpieczeniowe może w dowolnym zakresie żądać dokumentacji od placówek medycznych, a te mają ją wydać bez zadawania trudnych pytań. Także i tę dziedzinę regulują przepisy prawa. Przedstawiamy kluczowe dla placówek medycznych informacje.
Wniosek ubezpieczyciela może dotyczyć następujących informacji:
- przyczyny hospitalizacji (ze wskazaniem kodu ICD-10), wykonywane w jej trakcie badania diagnostyczne i ich wyniki, inne udzielone świadczenia zdrowotne, wyniki leczenia, wyniki sekcji zwłok (jeśli została przeprowadzona),
- przyczyny leczenia ambulatoryjnego (ze wskazaniem kodu ICD-10), wykonywane w jego trakcie badania diagnostyczne i ich wyniki, inne udzielone świadczenia zdrowotne, wyniki leczenia,
- wyniki przeprowadzonych konsultacji,
- przyczyna śmierci osoby ubezpieczonej.
Dane nie mogą obejmować wyników badań genetycznych.
Kto konkretnie po stronie ubezpieczyciela może żądać danych? Wniosek musi złożyć lekarz upoważniony przez zakład ubezpieczeń.
Jakie warunki musi spełnić wniosek o dokumentację medyczną? Także i tutaj przepisy wprost wskazują, jak ma wyglądać taki wniosek i co musi on zawierać:
- oznaczenie zakładu ubezpieczeń (nazwa, adres siedziby, numer NIP),
- podstawę prawną dla żądania informacji (najczęściej jest to art. 38 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej),
- zakres żądanych informacji,
- imię i nazwisko lekarza upoważnionego przez zakład ubezpieczeń do wystąpienia o udzielenie informacji (w praktyce imię, nazwisko i numer prawa wykonywania zawodu znajduje się na pieczątce towarzyszącej podpisowi),
- informacje o osobie ubezpieczonej, której dotyczy wniosek (imię, nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania oraz, jeśli zakład ubezpieczeniowy posiadane te dane – PESEL oraz rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, najczęściej dowodu osobistego),
Załącznikiem do wniosku musi być kopia pisemnej zgody ubezpieczonego (lub osoby, na rachunek której ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia albo jej przedstawiciela ustawowego). Ubezpieczyciel nie może tu ograniczyć się do zadeklarowania, że zgoda została udzielona lub że taką zgodę posiada; konieczne jest przekazanie pisemnej kopii.
Zwracamy jednocześnie uwagę na problem, dotyczący zgody osoby ubezpieczonej. Wspominaliśmy na początku, że kwestię tę regulują przepisy prawa: ustawa i rozporządzenie. Ustawa została (po 4 maja 2019 r.) dostosowana do RODO, między innymi wskazano, że zgoda osoby ubezpieczeniowej nie musi być pisemna. Szkopuł w tym, że tej samej zmiany nie dokonano w rozporządzeniu. Z tego względu należy przyjąć, że w świetle aktualnych polskich przepisów prawa w dalszym ciągu firmy ubezpieczeniowe muszą przekazywać kopię pisemnej zgody ubezpieczonego.
Jak szybko należy zrealizować taki wniosek? W terminie maksymalnie do 14 dni - licząc od dnia otrzymania wniosku.
Czy za wydanie dokumentacji ubezpieczycielowi można żądać opłaty? Tak, placówka medyczna ma prawo żądać od firmy ubezpieczeniowej opłaty za przekazanie dokumentacji. Przepisy nie wskazują jednak jasno, jakie stawki są tutaj akceptowalne. Mamy jedynie ogólną informację, że należy tu uwzględnić koszty niezbędne dla wytworzenia, przetworzenia i udzielenia informacji.
W związku z tym proponujemy, aby przy kalkulowaniu opłat działać w ten sposób:
- po pierwsze, należy stosować maksymalne stawki opłat za wydanie jednej strony dokumentacji medycznej, liczone zgodnie z ustawą o prawach pacjenta. Obecnie (do 31 sierpnia 2019 r.) wynoszą one 0,34 zł (dla kserokopii) i 9,90 zł (wyciągu lub odpisu),
- po drugie, należy doliczyć koszty związane z wytworzeniem i udzieleniem informacji (np. koszt koperty, znaczka, przesyłki poleconej lub czas pracy osoby, która musiała przygotować dokumenty związane z wnioskiem),
- po trzecie, należy pamiętać o tym, że muszą to być koszty niezbędne. Zarówno z przepisów, jak i wyroków sądów jasno wynika, że placówka medyczna nie może uczynić sobie z realizacji wniosków na rzecz ubezpieczycieli źródła zarobku.
Przeczytaj także: "Jaki jest dyrektor polskiego szpitala?", "Czy darmowa telewizja w szpitalu to konieczność?" i "Punktologia stosowana".
Zachęcamy do polubienia profilu "Menedżera Zdrowia" na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania kont na Twitterze i LinkedInie: www.twitter.com/MenedzerZdrowia i www.linkedin.com/MenedzerZdrowia.
