Czy można w stomatologii strzelać wyłącznie z armat: obawy, że więksi przejmą mniejszych. Czy uzasadnione?
Redaktor: Bartłomiej Leśniewski
Data: 13.02.2017
Właśnie, czy więksi przejmą mniejszych? Możliwe. Bo skoro opieka stomatologiczna ma być pełna, a nie „od plomby do plomby nasz dzionek roboczy” – to jak to urządzić? Prezentujemy analizę ekspercką.
Poniżej tekst Konrada Wernera:
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 5 sierpnia, 2016 r. sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej jest aktualnym aktem prawnym w sprawie oceny oferty podmiotów ubiegających się o kontrakty w ramach umów z NFZ. Indywidualne praktyki stomatologiczne już od pewnego czasu podnoszą kwestię tego, że obecny akt prawny stawia na preferencyjnych warunkach duże podmioty lecznicze, a tym samym pozbawia równych szans w konkursie mniejsze placówki. Nie jest to do końca zgodne z art. 134 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w którym Narodowy Fundusz Zdrowia jest obowiązany zapewnić równe traktowanie wszystkich świadczeniodawców ubiegających się o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej i prowadzić postępowanie w sposób gwarantujący zachowanie uczciwej konkurencji.
Analizując załącznik 7 – precyzujący ocenę ofert podmiotów ubiegających się o kontrakt - należy zwrócić uwagę na punkt 3.1, gdzie w kryterium dla leczenia stomatologicznego wskazano szczegółowo: „Wykonanie w ciągu ostatnich 12 miesięcy poprzedzających o 2 miesiące miesiąc, w którym ogłoszono postępowanie – co najmniej 100 procedur z zakresu 23.0301 Rentgenodiagnostyki do 2 zdjęć zewnątrzustnych”. Zaś w punkcie „3.2: Wykonanie w ciągu ostatnich 24 miesięcy poprzedzających o 2 miesiące miesiąc, w którym ogłoszono postępowanie – co najmniej 200 procedur z zakresu 23.0301 Rentgenodiagnostyki do 2 zdjęć wewnątrzustnych”. Za spełnienie pierwszego wymogu oferent zyskuje dodatkowe 3 pkt., drugiego zaś - dodatkowe 6 pkt.
Po analizie dostępnych na stronie internetowej NFZ informacji nt. wielkości obecnych kontraktów stomatologicznych dla województwa dolnośląskiego, łatwo dokonać oceny ich wartości. Najmniejszy kontrakt stomatologiczny w tym województwie wynosi 43 366, 50 zł, a największy to 1 542 950, 02 zł. Nie trudno zauważyć, gdzie łatwiej jest wykonać wskazaną przez Płatnika publicznego ilość zdjęć stomatologicznych: 100 czy 200 i tym samym spełnić lepiej oceniane wymogi. Dodatkowo wskazać należy trudność, jaką mają podmioty lecznicze startujące w konkursie po raz pierwszy. Ustawodawca nie przewidział, bowiem możliwości pozyskania alternatywnych punktów.
Kolejnym ciekawym zapisem jest punkt: „Leczenie w ciągu ostatnich 12 miesięcy poprzedzających o 2 miesiące miesiąc, w którym ogłoszono postępowanie, świadczeniobiorców z rozpoznaniami (ICD-9) (ustawodawcy raczej chodziło o ICD -10 pewnie, taki chochlik pisarski) (dodatkowo 2, 5 pkt.):
1) K00.4 Zaburzenia rozwoju zęba;
2) K00.6 Zaburzenia w wyrzynaniu się zębów;
3) K03.8 Inne określone choroby tkanek twardych zębów;
4) K04 Choroby miazgi i tkanek około wierzchołkowych;
5) S00.5 Powierzchowny uraz wargi i jamy ustnej;
6) S02.8 Złamanie innych kości czaszki i twarzoczaszki;
7) S03.2 Zwichnięcie zęba.”
Zatem komisja konkursowa NFZ będzie oceniać pacjentów, nie lekarzy. Wszak nie od lekarza zależy, jaki pacjent zostanie przyjęty... Taki zapis może powodować wzrost określonej sprawozdawczości systemowej.
W punkcie II, Jakość - pozostałe warunki, znajdujemy zapis:„W miejscu udzielania świadczeń jest prowadzone szkolenie specjalizacyjne lekarzy dentystów przez podmiot wpisany na listę jednostek akredytowanych do prowadzenia szkolenia specjalizacyjnego
w dziedzinie odpowiadającej zakresowi świadczeń objętych przedmiotem postępowania (dodatkowo 3 pkt):
1) świadczenia ogólnostomatologiczne, dla którego w rozumieniu rozporządzenia dziedzinę odpowiadającą stanowi stomatologia zachowawcza z endodoncją;
2) świadczenia ogólnostomatologiczne udzielane w znieczuleniu ogólnym;
3) świadczenia stomatologicznej pomocy doraźnej;
4) świadczenia protetyki stomatologicznej dla świadczeniobiorców po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki.”
Jest to dodatkowe rankingowanie podmiotów, które już raz uzyskały przewagę
w postępowaniu. Szkolenia specjalizacyjne, bowiem mogą przeprowadzać podmioty, które zatrudniają lekarza specjalistę, a za to już jest dodatkowa punktacja w pytaniu rankingowym: 1.1 „Lekarz dentysta, który posiada specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w określonej dziedzinie medycyny, zwany dalej „lekarzem dentystą specjalistą”, w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją – 100% czasu pracy poradni” oferent otrzymuje dodatkowo 15 pkt. w ocenie oferty.
Kolejnym zapisem budzącym wątpliwości jest „Prowadzenie indywidualnej dokumentacji medycznej w rozumieniu przepisów ustawy o prawach pacjenta w postaci elektronicznej, przy czym w przypadku wystawiania recept i skierowań, co najmniej poprzez nanoszenie danych za pomocą wydruku” (dodatkowo 3 pkt).
Brak tu precyzyjnego określenia czy wskaźnik prowadzenia dokumentacji dotyczy wszystkich lekarzy, czy też wystarczające jest, jeśli to jeden lekarz – z zatrudnionych chociażby siedmiu - będzie prowadził dokumentację w opisany sposób. W przypadku, indywidualnej praktykyki lekarskiej mamy jednego lekarza, który spełnia wymóg lub nie, interpretacja jest prosta. Przy zatrudnieniu kilku lekarzy interpretacja może decydować o dodatkowych punktach rankingowych. Jeżeli ustawodawca nie precyzuje zapisu, to w warunkach konkursowych interpretacja zależy tylko od komisji konkursowej lub po rozstrzygnięciu postępowania od decyzji sądu uzyskanej w procedurze odwoławczej a to może trwać nawtekilka lata postępowania odwoławczego.
Zagłębiając się dalej docieramy do zapisu „Odrębna aplikacja służąca wykonaniu obowiązku zapewnienia bieżącej rejestracji świadczeniobiorców drogą elektroniczną, ze zwrotnym wskazaniem terminu.” (dodatkowo 2 pkt.). Po raz kolejny stosuje sie ogólny zapis. Czy klienta poczty mejlowej można również uznać za odrębną aplikację służącą do rejestracji pacjentów, jeżeli zwrotnie będzie wysyłany termin wizyty? Może okazać się, że nie - jeśli tak uzna komisja - ale wtedy w skrajnym przypadku oferta zostanie odrzucona, gdyż oferent podał nieprawdę.
Docieramy do punktu „IV - Ciągłość”, w którym znajdujemy zapis „W dniu złożenia oferty oferent realizuje na podstawie umowy proces leczenia świadczeniobiorców w ramach danego zakresu świadczeń i w ramach obszaru, którego dotyczy postępowanie” (dodatkowo 8 pkt).
W myśl tego zapisu nowe gabinety, które będą chciały podpisać kontrakt z NFZ mają tylko teoretyczną szansę na kontrakt, przy tak dużej punktacji zwyżkującej ranking.
Powiększającymi dysproporcje są jeszcze kolejne punkty dla podmiotów, które mają aktualnie zawarte umowy:
„1. W dniu złożenia oferty oferent realizuje na podstawie umowy proces leczenia świadczeniobiorców w ramach danego zakresu świadczeń i w ramach obszaru, którego dotyczy postępowanie nieprzerwanie od 5 lat” (dodatkowo 1 pkt).
„2. W dniu złożenia oferty oferent realizuje na podstawie umowy proces leczenia świadczeniobiorców w ramach danego zakresu świadczeń i w ramach obszaru, którego dotyczy postępowanie nieprzerwanie od 10 lat” (dodatkowo 2 pkt).
Delikatne skierowanie koła młyna w stronę „silniejszego”, zmniejszenie punktacji za gabinety stomatologiczne w szkole, powoduje, że tradycyjne hasło: ”duży może więcej nadal nie traci na znaczeniu”.
Oczywiście pozostaje nadzieja, że przed ogłoszeniem postępowań konkursowych uwagi, zastrzeżenia i propozycje zmian zgłaszane, do NFZ-tu jak również do Ministerstwa Zdrowia przez przyszłych oferentów zostaną uwzględnione i „maszyna losująca” będzie traktować losy wszystkich oferentów jednakowo.
Konrad Werner
Autor jest ekspertem Kancelarii Doradczej Janiszewski
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 5 sierpnia, 2016 r. sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej jest aktualnym aktem prawnym w sprawie oceny oferty podmiotów ubiegających się o kontrakty w ramach umów z NFZ. Indywidualne praktyki stomatologiczne już od pewnego czasu podnoszą kwestię tego, że obecny akt prawny stawia na preferencyjnych warunkach duże podmioty lecznicze, a tym samym pozbawia równych szans w konkursie mniejsze placówki. Nie jest to do końca zgodne z art. 134 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w którym Narodowy Fundusz Zdrowia jest obowiązany zapewnić równe traktowanie wszystkich świadczeniodawców ubiegających się o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej i prowadzić postępowanie w sposób gwarantujący zachowanie uczciwej konkurencji.
Analizując załącznik 7 – precyzujący ocenę ofert podmiotów ubiegających się o kontrakt - należy zwrócić uwagę na punkt 3.1, gdzie w kryterium dla leczenia stomatologicznego wskazano szczegółowo: „Wykonanie w ciągu ostatnich 12 miesięcy poprzedzających o 2 miesiące miesiąc, w którym ogłoszono postępowanie – co najmniej 100 procedur z zakresu 23.0301 Rentgenodiagnostyki do 2 zdjęć zewnątrzustnych”. Zaś w punkcie „3.2: Wykonanie w ciągu ostatnich 24 miesięcy poprzedzających o 2 miesiące miesiąc, w którym ogłoszono postępowanie – co najmniej 200 procedur z zakresu 23.0301 Rentgenodiagnostyki do 2 zdjęć wewnątrzustnych”. Za spełnienie pierwszego wymogu oferent zyskuje dodatkowe 3 pkt., drugiego zaś - dodatkowe 6 pkt.
Po analizie dostępnych na stronie internetowej NFZ informacji nt. wielkości obecnych kontraktów stomatologicznych dla województwa dolnośląskiego, łatwo dokonać oceny ich wartości. Najmniejszy kontrakt stomatologiczny w tym województwie wynosi 43 366, 50 zł, a największy to 1 542 950, 02 zł. Nie trudno zauważyć, gdzie łatwiej jest wykonać wskazaną przez Płatnika publicznego ilość zdjęć stomatologicznych: 100 czy 200 i tym samym spełnić lepiej oceniane wymogi. Dodatkowo wskazać należy trudność, jaką mają podmioty lecznicze startujące w konkursie po raz pierwszy. Ustawodawca nie przewidział, bowiem możliwości pozyskania alternatywnych punktów.
Kolejnym ciekawym zapisem jest punkt: „Leczenie w ciągu ostatnich 12 miesięcy poprzedzających o 2 miesiące miesiąc, w którym ogłoszono postępowanie, świadczeniobiorców z rozpoznaniami (ICD-9) (ustawodawcy raczej chodziło o ICD -10 pewnie, taki chochlik pisarski) (dodatkowo 2, 5 pkt.):
1) K00.4 Zaburzenia rozwoju zęba;
2) K00.6 Zaburzenia w wyrzynaniu się zębów;
3) K03.8 Inne określone choroby tkanek twardych zębów;
4) K04 Choroby miazgi i tkanek około wierzchołkowych;
5) S00.5 Powierzchowny uraz wargi i jamy ustnej;
6) S02.8 Złamanie innych kości czaszki i twarzoczaszki;
7) S03.2 Zwichnięcie zęba.”
Zatem komisja konkursowa NFZ będzie oceniać pacjentów, nie lekarzy. Wszak nie od lekarza zależy, jaki pacjent zostanie przyjęty... Taki zapis może powodować wzrost określonej sprawozdawczości systemowej.
W punkcie II, Jakość - pozostałe warunki, znajdujemy zapis:„W miejscu udzielania świadczeń jest prowadzone szkolenie specjalizacyjne lekarzy dentystów przez podmiot wpisany na listę jednostek akredytowanych do prowadzenia szkolenia specjalizacyjnego
w dziedzinie odpowiadającej zakresowi świadczeń objętych przedmiotem postępowania (dodatkowo 3 pkt):
1) świadczenia ogólnostomatologiczne, dla którego w rozumieniu rozporządzenia dziedzinę odpowiadającą stanowi stomatologia zachowawcza z endodoncją;
2) świadczenia ogólnostomatologiczne udzielane w znieczuleniu ogólnym;
3) świadczenia stomatologicznej pomocy doraźnej;
4) świadczenia protetyki stomatologicznej dla świadczeniobiorców po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki.”
Jest to dodatkowe rankingowanie podmiotów, które już raz uzyskały przewagę
w postępowaniu. Szkolenia specjalizacyjne, bowiem mogą przeprowadzać podmioty, które zatrudniają lekarza specjalistę, a za to już jest dodatkowa punktacja w pytaniu rankingowym: 1.1 „Lekarz dentysta, który posiada specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w określonej dziedzinie medycyny, zwany dalej „lekarzem dentystą specjalistą”, w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją – 100% czasu pracy poradni” oferent otrzymuje dodatkowo 15 pkt. w ocenie oferty.
Kolejnym zapisem budzącym wątpliwości jest „Prowadzenie indywidualnej dokumentacji medycznej w rozumieniu przepisów ustawy o prawach pacjenta w postaci elektronicznej, przy czym w przypadku wystawiania recept i skierowań, co najmniej poprzez nanoszenie danych za pomocą wydruku” (dodatkowo 3 pkt).
Brak tu precyzyjnego określenia czy wskaźnik prowadzenia dokumentacji dotyczy wszystkich lekarzy, czy też wystarczające jest, jeśli to jeden lekarz – z zatrudnionych chociażby siedmiu - będzie prowadził dokumentację w opisany sposób. W przypadku, indywidualnej praktykyki lekarskiej mamy jednego lekarza, który spełnia wymóg lub nie, interpretacja jest prosta. Przy zatrudnieniu kilku lekarzy interpretacja może decydować o dodatkowych punktach rankingowych. Jeżeli ustawodawca nie precyzuje zapisu, to w warunkach konkursowych interpretacja zależy tylko od komisji konkursowej lub po rozstrzygnięciu postępowania od decyzji sądu uzyskanej w procedurze odwoławczej a to może trwać nawtekilka lata postępowania odwoławczego.
Zagłębiając się dalej docieramy do zapisu „Odrębna aplikacja służąca wykonaniu obowiązku zapewnienia bieżącej rejestracji świadczeniobiorców drogą elektroniczną, ze zwrotnym wskazaniem terminu.” (dodatkowo 2 pkt.). Po raz kolejny stosuje sie ogólny zapis. Czy klienta poczty mejlowej można również uznać za odrębną aplikację służącą do rejestracji pacjentów, jeżeli zwrotnie będzie wysyłany termin wizyty? Może okazać się, że nie - jeśli tak uzna komisja - ale wtedy w skrajnym przypadku oferta zostanie odrzucona, gdyż oferent podał nieprawdę.
Docieramy do punktu „IV - Ciągłość”, w którym znajdujemy zapis „W dniu złożenia oferty oferent realizuje na podstawie umowy proces leczenia świadczeniobiorców w ramach danego zakresu świadczeń i w ramach obszaru, którego dotyczy postępowanie” (dodatkowo 8 pkt).
W myśl tego zapisu nowe gabinety, które będą chciały podpisać kontrakt z NFZ mają tylko teoretyczną szansę na kontrakt, przy tak dużej punktacji zwyżkującej ranking.
Powiększającymi dysproporcje są jeszcze kolejne punkty dla podmiotów, które mają aktualnie zawarte umowy:
„1. W dniu złożenia oferty oferent realizuje na podstawie umowy proces leczenia świadczeniobiorców w ramach danego zakresu świadczeń i w ramach obszaru, którego dotyczy postępowanie nieprzerwanie od 5 lat” (dodatkowo 1 pkt).
„2. W dniu złożenia oferty oferent realizuje na podstawie umowy proces leczenia świadczeniobiorców w ramach danego zakresu świadczeń i w ramach obszaru, którego dotyczy postępowanie nieprzerwanie od 10 lat” (dodatkowo 2 pkt).
Delikatne skierowanie koła młyna w stronę „silniejszego”, zmniejszenie punktacji za gabinety stomatologiczne w szkole, powoduje, że tradycyjne hasło: ”duży może więcej nadal nie traci na znaczeniu”.
Oczywiście pozostaje nadzieja, że przed ogłoszeniem postępowań konkursowych uwagi, zastrzeżenia i propozycje zmian zgłaszane, do NFZ-tu jak również do Ministerstwa Zdrowia przez przyszłych oferentów zostaną uwzględnione i „maszyna losująca” będzie traktować losy wszystkich oferentów jednakowo.
Konrad Werner
Autor jest ekspertem Kancelarii Doradczej Janiszewski
