Czy to już koniec pandemii? ►

Choć pandemia znacznie spowolniła, a wirus SARS-CoV-2 złagodniał, nadal na kilku kontynentach tlą się ogniska epidemiczne. Podczas tegorocznej VI edycji kongresu Wizja Zdrowia eksperci dyskutowali o tym, czy obecna pandemia może nas jeszcze czymś zaskoczyć, oraz czy za kilka lat ten lub inny wirus nie spowoduje podobnego zamieszania i ponownie nie postawi całego świata na nogi.

Jak wskazali eksperci, najgorsze mamy już raczej za sobą i powinniśmy się spodziewać stopniowego wygaszenia pandemii. Wskazuje zresztą na to obecny obraz kliniczny COVID-19, który coraz bardziej przypomina chorobę przeziębieniową, z jaką mieliśmy do czynienia przez całe lata w przeszłości. Nie można jednak zapomnieć o tym, że wirus ciągle może być dla określonych grup ryzyka bardzo niebezpieczny.

Wirus nadal niebezpieczny
Mimo trwającej niemal trzy lata pandemii, wielu zgonom i dramatom, które były jej następstwem, coraz mniej osób decyduje się na szczepienie. Być może winny jest omikron, który jest łagodniejszy od poprzednich wariantów wirusa SARS-CoV-2. Jak wobec zobojętnienia i nieco lekceważącego stosunku do wirusa zachęcić społeczeństwo do szczepień?

Dr hab. Piotr Rzymski z Zakładu Medycyny Środowiskowej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu wymienił korzyści płynące z przyjmowania dawek przypominających.

– O ile szczepienia dają krótkotrwałą ochronę przed infekcją, a stężenie przeciwciał w surowicy z czasem zaczyna się zmniejszać, zwiększając ryzyko tzw. infekcji przełomowych, to jednak priorytetem szczepień jest ochrona przed ciężkim przebiegiem COVID-19. Tymczasem idziemy w Polsce w kierunku porównywalnego zainteresowania szczepieniami przeciw COVID-19 do szczepień przeciw grypie, który wynosi średnio 4-5 proc. Jak spojrzymy na dane amerykańskiego CDC (Centers for Disease Control and Prevention) widzimy, że osoby, które przyjęły drugą dawkę przypominającą i to jeszcze nie w tej zaktualizowanej formie, charakteryzują się 17 krotnie niższym ryzykiem zgonu z powodu COVID-19, niż osoby zupełnie niezaszczepione i niższym ryzykiem zgonu niż osoby zaszczepione tylko jedną dawką przypominającą. Z badań wiemy, że osoby zaszczepione, kiedy dochodzi u nich do infekcji są środowiskiem, które mniej sprzyja dalszemu mutowaniu wirusa. Nie możemy też powiedzieć ponad wszelką wątpliwość, że wirus będzie zawsze zmieniał się tylko w kierunku coraz większej transmisyjności, a nie większej klinicznej istotności. Można sobie wyobrazić taki scenariusz, w którym w wyniku losowych mutacji pojawia się nowy wariant, który powoduje większą wiremię w układzie oddechowym i w konsekwencji rozprzestrzenia się łatwiej. Dochodzi też do silniejszych reakcji układu odporności, co zwiększa ryzyko hospitalizacji i potencjalnie też zgonu. A więc i by uniknąć takiego scenariusza chcemy tłumić szczepieniami zmienność wirusa. Ponadto z badań wynika, że każda kolejna przyjęta dawka zwiększa o dodatkowe 12 proc. ochronę przed rozprzestrzenieniem wirusa na inne osoby w sytuacji, w której mimo szczepienia, zostaniemy zainfekowani. Inaczej mówiąc, możemy być przedstawicielem osób zdrowych, bez obciążeń zdrowotnych, nie będącymi w grupie ryzyka, ale wciąż widzieć sens szczepienia po to, aby chronić innych, bardziej podatnych na ciężki przebieg choroby. W mojej opinii zachętą do szczepień może być pewien straszak – long COVID. W zależności od analizy szczepienia zmniejszają jego ryzyko od 15-60 proc. w sytuacji przełomowej infekcji. Natomiast coraz więcej wskazuje, że long COVID, przynajmniej w niektórych przypadkach, jest rezultatem procesów autoimmunizacyjnych. U osób, które przebyły infekcję SARS-CoV-2 stwierdza się z różną częstością przeciwciała przeciw bardzo różnym elementom – przeciwko składowym układu odporności, receptorowi ACE2, który jest ważną składową układu sercowo-naczyniowego, czy hormonom tarczycy. Na szczęście mamy dostępne narzędzie profilaktyczne w postaci szczepień, mimo że nie tak doskonale chroniące przed infekcją, to jednak istotnie zmniejszające jej konsekwencje, w tym długoterminowe – mówił.

Podobnie prof. dr hab. Robert Flisiak, prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych wskazał, że „jedynym skutecznym bodźcem do szczepień jest strach”. – W tej chwili przez to, że omikron go nie powoduje, motywacja do szczepień zmalała. Zarówno w krajach bogatych, jak i w biednych, gdzie dodatkowo dochodzi niski poziom edukacji i uświadomienia. Musimy też pamiętać, że nasza odporność będzie z czasem spadała, ponieważ odporność uzyskana po szczepieniu jest krótkotrwała, tak samo jak ta uzyskana po infekcji koronawirusem. A jeśli nie będziemy się szczepić i nie będzie ekspozycji na tego wirusa, wówczas po paru latach stracimy pamięć immunologiczną i otworzą się możliwości ekspansji nowych wariantów – skomentował ekspert.

Na wieloczynnikowe przyczyny słabego zainteresowania szczepieniami przyznał z kolei prof. Marcin Czech, prezes Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego. – Po pierwsze już przyzwyczailiśmy się do pandemii. Myślimy – wirus spokorniał i nic nam złego nie zrobi. Nawet w mediach są tematy ważniejsze. Trochę też jesteśmy tą sytuacją zmęczeni. W porównaniu z dość dużą dyscypliną szczepień, która była przy pierwszej i drugiej dawce, kiedy mieliśmy ponad 60 proc. społeczeństwa wyszczepionego, statystyki pokazują obecnie coraz mniejsze liczby. Nie monitorujemy też epidemiologicznie tej pandemii w Polsce, tak jak robiliśmy to dawniej. Testowanie jest w zasadzie indywidualną sprawą każdego człowieka. Nie ma też dużego wysiłku edukacyjnego. Tymczasem nadal możemy zapobiegać groźnym powikłaniom tego schorzenia. Dlatego warto się szczepić, szczególnie jak się jest osobą w podeszłym wieku, w grupie ryzyka, czy taką, która odporności nie wytwarza tak łatwo – stwierdził prof. Czech.

Czy lek doustny rozwiąże problem?
Niewątpliwie argumentem podnoszonym przez osoby nie zamierzające się szczepić jest obecność leków przeciwwirusowych. Problem w tym, że trzeba wiedzieć, kiedy je podać, nie są one powszechnie dostępne i prawdopodobnie jeszcze długo nie będą. Co ważne, nie rozwiążą one problemu, jakim jest osiągnięcie zbiorowej odporności i zatrzymanie transmisji wirusa. Do tego bowiem niezbędne są szczepienia.

– Celem leków przeciwwirusowych jest zmniejszenie replikacji wirusa w ciągu 5 dni, w związku z czym są one narzędziem dodatkowym, które możemy użyć tylko wtedy, kiedy mamy sprecyzowany moment zakażenia. Te leki są skierowane do grupy osób, która źle sobie radzi z zakażeniem. Należą do niej osoby w wieku senioralnym, które nie wytwarzają przeciwciał z racji wieku albo wytwarzają je w niedostatecznym stopniu z racji wieku. Prócz tego do pacjentów, którzy mają zmniejszoną produkcję przeciwciał z powodu prowadzonego leczenia hematologicznego, onkologicznego czy choroby z autoagresji. W grupie tej znajdują się także osoby z wielochorobowością – cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, otyłością, chorobami kardiologicznymi, POCHP, osoby po transplantacji, dla których nawet łagodniejsza forma wirusa może powodować powikłania – tłumaczył prof. dr hab. med. Joanna Zajkowska, zastępca kierownika Kliniki Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.

Prof. Robert Flisiak przytaczał wyniki opublikowanego niedawno badania dotyczące jednego z leków przeciwwirusowych. – Zidentyfikowaliśmy grupę chorych, która odnosi największą korzyść w zapobieganiu zgonom. Jednoznacznie pokazaliśmy, że zastosowanie leków przeciwwirusowych w odpowiednim, krótkim czasie, w grupie osób powyżej 60 lat, a już szczególnie powyżej 80 lat, daje istotną różnicę statystycznie w zapobieganiu śmierci w porównaniu z grupą osób, która ich nie przyjmowała. W Polsce Ministerstwo Zdrowia podjęło decyzję, że pewna grupa pacjentów ma priorytet w dostępie do leków przeciwwirusowych. W efekcie trafiły one do szpitali, na oddziały hematologii, hematoonkologiczne, gdzie tak naprawdę tylko niewielu chorych je potrzebowało. Dlatego jestem za tym, żeby ich dystrybuowanie dokonywane było na podstawie jak najprostszych kryteriów, takich jak PESEL pacjenta – mówił prof. Flisiak.

– Te leki, jeżeli mają odnieść skutek, powinny być dostępne jak najszybciej, a ścieżka pacjenta musi być jak najsprawniej zorganizowana. Także pod względem farmakoekonomicznym najbardziej efektywna będzie wczesna interwencja. Dlatego w sytuacji, kiedy infekcja wygląda nam na COVID-19, warto zrobić test, aby w przypadku osoby z jasno określonej grupy ryzyka sprawnie podać leki. Należy również pamiętać o kosztach pośrednich. Leczony pacjent, przy skuteczności leków przeciwwirusowych, jest w stanie wcześniej wrócić na tory produktywności i do pełnej sprawności. W tej chwili nie ma potrzeby, abyśmy mieli do tych leków masowy dostęp. Powinniśmy je jednak mieć w podorędziu, ponieważ groźne warianty, które pojawiły się w przeszłości potrzebowały zaledwie 2-3 tygodni, aby się rozprzestrzenić – skomentował prof. Marcin Czech.

Rola lekarzy POZ
Ze względu na łagodniejszy obecnie przebieg COVID-19 coraz mniej pacjentów trafia do szpitali specjalistycznych. Wobec tego nieodzowna okazuje się rola lekarzy pierwszego kontaktu. W jaki sposób zmieniła się ona od początku pandemii i jakie lekarze POZ powinni mieć do dyspozycji skuteczne narzędzia do walki z wirusem?

– W mojej opinii diagnostyka na poziomie POZ powinna być szersza, żeby lek przeciwwirusowy mógł być podany jak najszybciej. Dlatego to lekarze rodzinni powinni mieć możliwość jego przypisania pacjentom, dla których byłby on w aptece dostępny od ręki. Pole do nadużyć nie jest tutaj szczególnie duże i nie obawiałbym się go w zestawieniu z potencjalnymi korzyściami – mówił prof. Marcin Czech.

Prof. Robert Flisiak, podkreślił, że „lekarze POZ mają obecnie znacznie więcej pracy z pacjentami chorymi na COVID-19, niż na początku pandemii”. To dlatego, że ich stan nie jest na tyle ciężki, żeby byli kierowani do specjalistycznych szpitali, choć niestety bywa też inaczej. – Tym, co odróżnia infekcje SARS-CoV-2 od innych wirusowych, z którymi lekarze rodzinni mieli do czynienia o tej porze roku, jest proste, skuteczne narzędzie diagnostyczne w postaci testów antygenowych. W związku z tym jestem za tym, żeby je propagować do użytkowania domowego. Idealnym rozwiązaniem byłoby, gdyby pacjent, który rano nie czuje się najlepiej, wykonał sobie test, a w przypadku wyniku dodatniego, zadzwonił do lekarza POZ, który miałby możliwość zdalnego wystawienia zwolnienia oraz recepty na lek przeciwwirusowy – wyjaśnił.

Możliwość zakupu leków przeciwwirusowych to jedno, drugie to nierówny dostęp do placówek POZ na terenie naszego kraju, na co wskazała prof. Joanna Zajkowska. – Oczywiście są doskonałe praktyki rodzinne, które działają w dużych miastach, gdzie aktywnie dzwoni się do pacjenta i nadzór nad nim jest czuły. Natomiast dalej od dużych miast lekarze już ledwo sobie radzą z samą podstawową opieką medyczną. Z doświadczenia, które mamy z pandemii wiemy, że niestety często pomoc nie docierała do pacjentów na czas. Dlatego zwłaszcza w sytuacji, kiedy zbadanie chorego wymaga pokonania dużej odległości, alternatywą byłoby być może kierowanie go do izb przyjęć w najbliższych szpitalach, SOR-ów czy też izby przyjęć oddziałów chorób zakaźnych – mówiła ekspertka.

Koronawirusy pod lupą
Począwszy od 2000 r., w odstępach mniej więcej 10 letnich, koronawirusy straszyły nas 3 krotnie. Pojawia się więc pytanie – co przyniesie przyszłość i czy w 2030 r. pojawi się nowy koronawirus?

Prof. Joanna Zajkowska wspomniała o tym, że „koronawirusy nie są niczym nowym i ślady ich dawnych epidemii zostały znalezione w genomie populacji azjatyckiej”. – Odpowiedzialna jest za to bogata w różnorodne białka zwierzęce dieta tamtejszych narodów. Jednak w związku z tym, że niegdyś takich jak obecnie migracji ludności nie było, zasięg występowania koronawirusów był ograniczony do terenów Azji. W ostatnich latach wirus SARS zaskoczył nas, kiedy pojawił się na rynku Guangdong w 2002 r. i wywołał epidemię. Wydawało się, że wszystko o nim wiemy, że nastąpiła współpraca między laboratoriami, że już koniec problemów. Tymczasem kilkanaście lat później powtarza się dokładnie ten sam scenariusz – znowu mamy rynek azjatycki i zachorowania. Z tą różnicą, że wirus SARS-CoV-2 wykazał się dużo większą siłą i w ciągu trzech miesięcy ogarnął wszystkie kontynenty – mówiła.

– Około 75 proc. nowych wirusów z ostatnich 2-3 dekad, które stały się patogenami człowieka, mają pochodzenie odzwierzęce, ale tylko jeden – SARS-CoV-2 - znalazł sobie nowych gospodarzy wśród dzikich zwierząt np. wśród jeleni, które występują w Ameryce Północnej. W związku z tym pojawia się pytanie – jaki to może mieć wpływ na przyszłość, ponieważ wirus dostosowując się do nowego gospodarza może zmieniać się tak, że po pewnym czasie, gdy wróci do organizmu człowieka, będzie kompletnie do niego nieprzystosowany i będzie to dla niego gospodarz poronny. Wtedy skończy się jego kariera. Nie możemy jednak wykluczyć sytuacji, w której po kilku latach wirus powróci i okaże się być tak zmieniony, że poradzi sobie w naszym organizmie, a my nie będziemy już w żaden sposób chronieni przez swoistą odpowiedź immunologiczną. Dlatego też istotne jest, aby poza monitorowaniem zmienności wirusa SARS-CoV-2, który zakaża ludzi, poszukiwać ognisk jego występowania wśród zwierząt, zwłaszcza w krajach rozwijających się, z uwagi na bliski kontakt ludzi z dzikimi zwierzętami. Uważam, że musimy w skali globalnej wyciągnąć lekcję z tej pandemii. Jeżeli widzimy, że tym co stwarza ryzyko jest rezerwuar zwierzęcy, głównie dzikie zwierzęta, to należy przynajmniej ograniczać nimi handel – zauważył dr hab. Piotr Rzymski

Wirus nieraz nas zaskoczy
Nie można wykluczyć, że za jakiś czas pojawią się inne wirusy, które wywołają epidemię. Czy da się wobec tego przewidzieć, który z możliwych scenariuszy, zrealizuje się w najbliższej przyszłości?

Dr hab. Piotr Rzymski podkreślił, że „cała zmienność wirusa dzieje się obecnie w obrębie linii rozwojowej omikrona, która ze wszystkimi swoimi gałązkami czyli podwariantami jest linią łagodniejszą klinicznie”. – Z jednej strony wynika to z biologii wirusa, z drugiej z poziomów immunizacji społeczeństwa. Jeżeli wirus dalej będzie się zmieniać w obrębie tej linii rozwojowej to prawdopodobnie będziemy obserwować wyścig z wirusem, w którym będzie on zwiększać swoją transmisyjność poprzez uciekanie spod działania przeciwciał czy to poinfekcyjnych nabytych na drodze zakażenia innymi wariantami albo podwariantami, czy też na drodze szczepienia. To wcale nie będzie takie złe, dlatego że poza odpowiedzią humoralną istnieje odpowiedź komórkowa, która w momencie przełomowym infekcji powinna wirusa szybko eliminować. Widzimy też, że osoby zaszczepione, a zainfekowane, szybciej eliminują wirusa ze swego organizmu. Przekłada się to na ograniczone możliwości jego dalszej transmisji. Wirus będzie dalej się zmieniał i musimy to stale monitorować. Po to, by nie przegapić momentu, gdyby pojawiła się bardziej niebezpieczna wersja SARS-CoV-2. Musimy wychwycić taki wariant, jeżeli zacząłby dochodzić do dominacji, by temu przeciwdziałać – wyjaśnił ekspert.

Jak nadążyć za wirusem?
Choć, jak wskazują specjaliści, kolejne epidemie czy pandemie są nieuniknione, doświadczenia zdobyte w ciągu ostatnich lat mogą nam pomóc szybciej uporać się z nowym, niebezpiecznym patogenem, kiedy w przyszłości się pojawi. Jest duże prawdopodobieństwo, że tym razem, mając dopracowaną technologię produkcji szczepionek i nowe skuteczne leki, szybciej prześcigniemy wirusa.

– Obecnie mamy dawki przypominające zaktualizowane. To są szczepionki biwalentne, które mają pierwotny komponent oraz optymalizowany podwariant BA1, a w drugiej wersji – podwariant BA4/BA5. Być może w przyszłości będziemy musieli iść w kierunku multiwalentnych szczepionek. Pojawia się w związku z tym pytanie – czy takie multiwalentne szczepionki mRNA będą spełniały w swoje założenia? Bo ile molekuł mRNA można wcisnąć do jednej dawki nie tracąc istotnie na ich translacji w komórkach? Pewnie przekonamy się o tym na przykładzie badań klinicznych szczepionek mRNA przeciw grypie, w których pojawiają się coraz częściej propozycje multiwalentnego mRNA. Ciężko natomiast powiedzieć, jak często będzie potrzeba aktualizowania preparatów przeciw COVID-19. Dlatego, że jeżeli SARS-CoV-2 pozostanie w tej rzeczywistości omikronowej, to być może wcale jej nie będzie. Będzie trzeba jedynie podawać kolejną dawkę przypominającą, bo odpowiedź humoralna niestety nie jest po szczepieniach bardzo trwała. Bardzo ważne jest też prowadzenie prac nad szczepionkami, które będą miały tak zoptymalizowany antygen, że po pierwsze odpowiedź odpornościowa będzie trwalsza, a po drugie bardziej uniwersalna. Po to, żeby nie ścigać się ciągle z wariantami SARS-CoV-2 tylko iść w kierunku pan-koronawirusowej bądź choćby pan-betakoronawirusem szczepionki, która nie tylko będzie broniła przed SARS-CoV-2, ale być może przed takim betakoronawirusem, o którym usłyszymy za 10 lat, gdyż średnio co 10 lat jakiś koronawirus zaskakuje nas w groźny sposób – tłumaczył dr hab. Piotr Rzymski.

– Wierzę w naukę, w nowe szczepionki. Ideałem byłaby szczepionka pandemiczna, wielowariantowa, która generowałaby wielowariantową odporność. A może też szczepionka donosowa, która przełamie niechęć do szczepień? Taką szczepionkę już mamy przeciwko grypie i jest ona bardzo przyjazna. Głęboko wierzę, że szczepionki są naszą przyszłością. Zwłaszcza przy naszym obecnym stylu życia, zagęszczeniu w miastach, w środkach transportu, w których zmuszeni jesteśmy oddychać tym samym powietrzem, ryzyko zakażeń dróg oddechowych cały czas istnieje. Ważne jest też, abyśmy odrobili straty, które przyniosły w trakcie pandemii ruchy antyszczepionkowe. Czyli od początku powinniśmy edukować społeczeństwo, że szczepienia nie osłabiają odporności w stosunku do innych patogenów, są skuteczne i konieczne – przekonywała prof. Joanna Zajkowska.

Prof. Robert Flisiak stwierdził, że „w przyszłości z pewnością pojawi się niejeden groźny dla nas patogen, ale nasza przyszłość wcale nie wygląda bardzo pesymistycznie”. – Po pierwsze obecna pandemia może przybrać charakter permanentny, jak to obserwujemy choćby w przypadku grypy, co zagwarantuje utrzymanie odporności. Po drugie – mamy technologię szczepionek, która została dopracowana i zbadana w praktyce. W tej chwili wystarczy, tak jak w klockach LEGO, wymienić tylko jeden z nich, ten specyficzny dla wirusa. Jak szybko można dopasować szczepionkę w technologii mRNA do nowego wariantu pokazały tegoroczne doświadczenia. Na szczepionkę swoistą dla wariantu omikron BA1 trzeba było czekać zaledwie pół roku, a szczepionka chroniąca przed BA4/BA5 pojawiła się już w dwa miesiące po pojawieniu się wirusa. Teraz wiemy, że technologia mRNA umożliwia dostosowanie szczepionki bez konieczności długotrwałych badań. Widzimy też, że zostały dopracowane mechanizmy formalnej rejestracji preparatu przez EMA i FDA. Zwiększamy też pulę leków przeciwwirusowych o dużej aktywności. Przypomnijmy, że pierwsze leki były pierwotnie dedykowane innym chorobom, a my sprawdzaliśmy ich skuteczność w leczeniu COVID-19 . W tej chwili mamy trzy leki przeciwwirusowe o skuteczności potwierdzonej w zakażeniu SARS-CoV-2. Jest prawdopodobne, że będą one także aktywne, wobec nowego koronawirusa, jeśli się pojawi. Tak więc w sytuacji zagrożenia nowym koronawirusem będziemy dysponowali lekami o sprawdzonej skuteczność, a do tego stosunkowo szybko zostanie przygotowana szczepionka w technologii mRNA – mówił ekspert.

W panelu uczestniczyli:
Marcin Czech – kierownik Zakładu Farmakoekonomiki Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego
Robert Flisiak – kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych
Piotr Rzymski – adiunkt w Zakładzie Medycyny Środowiskowej na Wydziale Medycznym Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
Joanna Zajkowska – zastępca Kierownika Kliniki Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Panel w całości do obejrzenia poniżej.