Doustne antykoagulanty – jest przełom, ale nie każdego stać na leczenie

Dabigatran, riwaroksaban i ostatnio: apiksaban – to trzy zarejestrowane leki, które według nowych wytycznych są preferowane w leczeniu chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków. Niestety jest jeden problem – te antykoagulanty nie są refundowane. Jak więc przekonać do nich pacjenta? O to m.in. pytamy prof. Janinę Stępińską, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, wykładowcę Top Medical Trends.

- Podczas Top Medical Trends będzie Pani mówiła o doustnych antykoagulantach - czy w leczeniu przeciwzakrzepowym możemy mówić o jakimś przełomie?
- To istotnie jest ogromny przełom w farmakoterapii. Nowe doustne antykoagulanty pojawiły się już wcześniej w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących migotania przedsionków - jako leki, które mogą być alternatywną dla antagonistów witaminy K. W tej chwili, w najnowszych zaleceniach rola nowych doustnych antykoagulantów jest znacznie większa. Chorym, z niezastawkowym migotaniem przedsionków, którzy mają wskazania do stosowania leczenia przeciwzakrzepowego w profilaktyce udaru mózgu, zaleca się przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych. Według nowych zaleceń, preferowanymi lekami są nowe, doustne antykoagulanty. To jest niewątpliwe novum w porównaniu do poprzednich wytycznych. Trzeba jednak pamiętać, że wówczas żaden z tych leków nie był zarejestrowany. Obecnie mamy zarejestrowane już trzy nowe antykoagulanty: dabigatran, riwaroksaban i ostatnio: apiksaban. Zgodnie z wytycznymi, należy przeprowadzić rozmowę z pacjentem na temat leczenia przeciwzakrzepowego.

- No właśnie-wytyczne to jedno a drugie-to rozmowa z pacjentem. Jak powinna ona przebiegać?
- Lekarz powinien uświadomić pacjentowi, że z migotaniem przedsionków można żyć, jeśli jest ono odpowiednio leczone. Natomiast prawdziwym zagrożeniem w tym wypadku jest udar mózgu. Lekarz ma odpowiednie narzędzie do oceny zagrożenia udarem mózgu: skalę CHADSVasc. Zgodnie z tą skalą, wskazania do leczenia doustnymi antykoagulantami są zdecydowanie szersze niż wcześniej i mam nadzieję, że lekarze rodzinni będą korzystali z nowej skali zagrożenia udarem mózgu, ale również będą umieli ocenić ryzyko powikłań krwiotocznych, czyli stosować skalę HASBLED. Lekarze rodzinni w rozmowie z pacjentem powinni przedstawić mu różne możliwości leczenia przeciwzakrzepowego. Co prawda mamy 70-letnie doświadczenie w leczeniu doustnymi antagonistami witaminy K, ale trudność w ich stosowaniu powoduje, że bardzo niewielu chorych jest właściwie leczonych. Dodatkowo w badaniach klinicznych wykazano, że nowe leki są bezpieczniejsze w porównaniu do antagonistów witaminy K i dlatego są lekami preferowanymi. Wszystkie trzy zmniejszają ryzyko najpoważniejszych powikłań krwotocznych m.in. krwawienia śródczaszkowego. Rozmowa będzie trudna do momentu, kiedy te leki nie zaczną być refundowane. Obecnie dla pacjenta to duży wydatek. Mam nadzieję, że niedługo się to zmieni. My jednak jesteśmy zobowiązani do tego, żeby pokazać różne opcje terapeutyczne. Lekarze proponujący pacjentowi leczenie nowymi antykoagulantami powinni też wiedzieć, że przed rozpoczęciem terapii i w trakcie leczenia muszą oceniać funkcję nerek. Pacjenci z klirensem kreatyniny <30 ml/min nie mogą być leczeni nowymi doustnymi antykoagulantami.

-Jakie są najnowsze wytyczne Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, na które szczególną uwagę powinni zwrócić lekarze rodzinni?
- Na wszystkie wytyczne, które są przejęte od Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego lekarze rodzinni powinni zwrócić uwagę. Poza pełną, szczegółową wersją wytycznych, przygotowujemy także ich skróconą wersję, przeznaczoną między innymi dla lekarzy pierwszego kontaktu. Nie podajemy w niej szczegółów dotyczących bardzo specjalistycznego postępowania. Niemniej jednak uważam, że lekarz rodzinny jest lekarzem najlepiej wykształconym, powinien interesować się wszystkimi wytycznymi. W 2012 roku ukazały się szczególnie ważne zalecenia, dotyczące niewydolności serca, migotania przedsionków, wad nabytych serca, a także ostrych zespołów wieńcowych z uniesieniem ST oraz prewencji.

- Mówiąc o chorobach układu krążenia – które schorzenie kardiologiczne wskazałaby Pani jako problem cywilizacyjny?
- Rośnie stale liczba osób z migotaniem przedsionków – w tym wypadku mówimy o kilkuset tysiącach chorych w Polsce. Kolejną, jest epidemia nadciśnienia tętniczego- to już około 10 milionów osób.
Problemem, którym powinniśmy jednak zająć się niezwłocznie jest epidemia niewydolności serca. Powodów tego stanu rzeczy jest wiele, m.in. jest to efekt naszych kardiologicznych sukcesów. Pamiętajmy, że do niewydolności serca może prowadzić każda choroba układu sercowo-naczyniowego. Mogą to być chorzy po ostrych zespołach wieńcowych, z wieloletnim nadciśnieniem tętniczym, z chorobami mięśnia sercowego, z różnymi wadami serca. Długość życia się wydłuża, mamy do czynienia z populacją ludzi coraz starszych oraz z pacjentami, którzy dzięki rozwojowi kardiologii została uratowana z różnych trudnych sytuacji. Powinniśmy tak usprawnić system, żeby hospitalizacje osób z niewydolnością serca były zdecydowanie rzadsze. Mam nadzieję, że zmieni to wprowadzony optymalny program prewencji, nad którym Polskie Towarzystwo Kardiologiczne pracuje wspólnie z zespołem Konsultanta Krajowego. Profilaktyka pierwotna, oparta na edukacji, promocji aktywności fizycznej, zachęcaniu do odpowiedniej diety na pewno przynosi sukcesy. Odpowiedni program prewencji wtórnej, czyli postępowanie z chorymi po ostrych zespołach wieńcowych, po operacjach kardiochirurgicznych, dałby spore oszczędności, choćby z powodu zmniejszenia liczby hospitalizacji z powodu niewydolności serca.

-Na kardiologię-lekarze innych specjalności patrzą z zazdrością, mówią, że te świadczenia są bardzo dobrze wycenione. Czy faktycznie kardiolodzy nie mają żadnych powodów do narzekań?
- Trudno jest generalizować. Narzekać można zawsze. My staramy się być konstruktywni. My wiemy gdzie nam pieniędzy brakuje. Bardzo nam zależy na wprowadzaniu innowacji. Rozumiemy jednocześnie sytuację, w jakiej wszyscy jesteśmy. Trudno bowiem dyskutować o finansowaniu w oderwaniu od sytuacji ekonomicznej kraju. Jesteśmy otwarci na rozmowy, uważamy, że pewne działania medyczne powinny być lepiej opłacane. Dotyczy to choćby intensywnej terapii kardiologicznej, która w ogóle nie została uwzględniona w systemie. W tym wypadku system nie dogonił zmian, które się dokonały.
Pieniędzy w kardiologii jest za mało. Staramy się współpracować z decydentami, żeby pewną pulę pieniędzy „wykroić” na innowacje. Pamiętajmy, że ciągle pierwszą przyczyną śmiertelności w Polsce są choroby układu sercowo-naczyniowego. Rozumiem oczywiście inne specjalności, które starają się o zwiększenie budżetu, ale też apeluję: bądźmy obiektywni! Kardiologia nie jest faworyzowana dlatego, że nasze środowisko jest wyjątkowo aktywne, ale przede wszystkim dlatego, że te schorzenia są najczęstszą przyczyną zgonów w Polsce. My wiemy, że możemy to życie wydłużyć i poprawić jakość leczenia. Staramy się gospodarować tym co mamy, ale nie ukrywam, że będziemy starali się o więcej. Uważam, że jesteśmy usprawiedliwieni. Jesteśmy w stanie udowodnić jak działania naszego środowiska przekładają się na wydłużenie życia. Wskażę tu choćby znaczne zmniejszenie śmiertelności u osób z ostrym zespołami wieńcowymi- w tym wypadku śmiało możemy się porównywać z krajami najlepiej rozwiniętymi.

-Jako prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego jakie cele uważa Pani za najpilniejsze?
- Bardzo liczę na to, że do końca kadencji uda mi się zmienić sposób finansowania intensywnej terapii kardiologicznej w Polsce. To jest cel, który wytyczyłam sobie na początku mojej kadencji i staram się go realizować. Udało się usprawnić sposób wprowadzania innowacji w Polsce; to zasługa Agencji Oceny Technologii Medycznych, Ministerstwa Zdrowia i świetnej współpracy z Konsultantem Krajowym Krajowym - profesorem Grzegorzem Opolskim.
Poza tym ogromnie mi zależy na rozwoju platformy edukacyjnej nie tylko dla kardiologów, ale także dla lekarzy rodzinnych.

Rozmawiała Ewa Gosiewska