Drobnik: Chorujemy na to, na co NFZ przeznacza najwięcej pieniędzy
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 06.06.2018
Źródło: Marta Koblańska/KL
| Tagi: | Jarosław Drobnik |
- Placówki dostosowują sprawozdawczość do systemu finansowania usług. Zjawisko to jest korzystne dla świadczeniodawcy, ale nie dla pacjenta, a ponadto zniekształca obraz realnych potrzeb zdrowotnych - mówi Jarosław Drobnik, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, i podaje przykład: - W pewnym roku nastąpił wzrost o 900 procent popytu na świadczenia ginekologiczne. Po analizie okazało się, że wycena tej procedury została podniesiona i dlatego podmioty próbowały sprawozdawać udzielane świadczenia właśnie przypisując je do tej procedury.
W Polsce dane epidemiologiczne zbierane są przez różne podmioty. Jakimi informacjami dysponujemy?
- Podstawowe dane gromadzi Główny Urząd Statystyczny, ale bazują one także na informacjach zbieranych przez urzędy wojewódzkie, którym podlegają centra zdrowia publicznego. Inne dane posiadają izby lekarskie, stacje sanitarno-epidemiologiczne oraz Narodowy Fundusz Zdrowia. Każda instytucja gromadzi dane niezależnie od siebie, a to prowadzi do rozbieżności. A z zasady dane epidemiologiczne powinny być raczej spójne. Dane centrów zdrowia publicznego opierają się na różnego rodzaju wypełnionych drukach dotyczących poszczególnych rodzajów udzielanych świadczeń na przykład w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, czy też w podstawowej opiece zdrowotnej. Narodowy Fundusz Zdrowia posiada dane dotyczące świadczeń, które zostają zakontraktowane. Izby lekarskie z kolei mają informacje dotyczące poszczególnych specjalizacji medycznych. Sanepid przejął analizę przyczyn zgonów.
Ta różnorodność gromadzonych informacji została zauważona przez pana w rozprawie habilitacyjnej. Do jakich wniosków można dojść po przyjrzeniu się tym faktom?
- Te dane, o których wspomniałem analizowałem na obszarze województwa dolnośląskiego, ale wydaje się, że wnioski można wysnuć szerzej. To, co się nasuwa jako pierwsze to to, że system ochrony zdrowia nie jest, mimo wszystko, oderwany od rzeczywistości, bo na podstawie tych zebranych informacji można stwierdzić, że dominujące w Polsce świadczenia mieszczą się w głównych nurtach epidemiologicznych, na przykład choroby układu krążenia. Jednak już przy analizie szczegółowej danych zebranych przez instytucje, które przecież w jakiś sensie kreują politykę ochrony zdrowia w naszym kraju, można pokusić się o zaryzykowanie twierdzenia o niekompletności tych danych oraz o braku ich wzajemnej spójności. Czasami są one nawet sprzeczne i nie tylko w kontekście ilościowym, ale również odnośnie kierunków oraz logiki zmian zachodzących w systemie. Tymczasem na podstawie tych danych podejmuje się ważne dla systemu decyzje. W mojej ocenie nie do końca jest to uprawnione.
Z jakiego powodu?
- Ponieważ dane, choć nie odbiegają od rzeczywistości, wskazują, że mamy do czynienia z epidemiologią produktową. To oznacza, że podmioty realizujące świadczenia zdrowotne dostosowują sprawozdawczość do systemu finansowania usług. To zjawisko to niewątpliwie zaleta z punktu widzenia świadczeniodawcy, ale niekoniecznie z punktu widzenia realnych potrzeb zdrowotnych.
Z mojej analizy jasno wynika, że kiedy jest możliwość wyboru między podobną kwalifikacją świadczenia, zarządzający placówkami wybierają tę, która jest lepiej wyceniana. Jeżeli świadczenie jest dla nich niekorzystne finansowo, natychmiast kierują pacjenta do szpitali. To wszystko oczywiście wskazuje, że organizm, czyli system opieki zdrowotnej jest żywy, ale w kontekście racjonalności nie wszystkie wydatki są uzasadnione. Wydaje się więc, że to NFZ ma największy wpływ na zachowanie podmiotów systemu ochrony zdrowia. To NFZ w dużej mierze przejął rolę kreatora zarówno regionalnej, jak i ogólnopolskiej polityki zdrowotnej. A tak nie powinno być.
Czyli chorujemy na to, na co NFZ przeznacza najwięcej pieniędzy.
- Zwykle tak jest. Oczywiście w swojej pracy pokazałem wybrane fragmenty sytuacji. Na przykład w pewnym roku wzrost o 900 procent popytu na świadczenia ginekologiczne. Po bliższej analizie okazało się, że wycena tej procedury została istotnie podniesiona. Dlatego wszystkie podmioty próbowały sprawozdawać udzielane świadczenia właśnie przypisując je do tej procedury.
Jakie implikacje dla pacjentów ma to, że to NFZ stał się kreatorem polityki zdrowotnej?
- Moja analiza kilku lat pokazała wyraźnie, że odchodzimy od kompleksowego świadczenia na rzecz usługi wysokospecjalistycznej i produktowej. Przestajemy doceniać podstawową opiekę zdrowotną, a podejście holistyczne do chorego traci na znaczeniu. Problemy pacjenta traktowane są jako wybrany problem, procedura, którą potem można rozliczyć, co sprawia, że chory staje się wielokrotnym klientem systemu opieki zdrowotnej. Często wraca tyle, że do innego specjalisty. Dzieje się tak, bo nie opłaca się rozwiązać jego problemów kompleksowo. Z drugiej strony kreując epidemiologię produktową powodujemy to, że pacjent chce z niej korzystać bez względu, czy istnieje potrzeba zdrowotna, czy nie. W związku z tym, co widać na przykładzie POZ odsyła się chorych do opieki specjalistycznej. Pacjentowi nie mówi się „nie”, bo im bardziej kosztochłonne świadczenie, tym bardziej opłaca się je zrealizować poza POZ lub istnieje brak motywacji do kompleksowego leczenia chorego. To kreuje zbyt duży popyt na świadczenia w kontekście rzeczywistych potrzeb zdrowotnych. Oczywiście system „wyrzuca” te najbardziej kosztochłonne świadczenia, bo ich wycena jest podobna do tych mniej kosztochłonnych. Tym samym, jeżeli chory generuje zbyt wiele kosztów, system niechętnie się nim zajmuje.
Czyli interes pacjenta przy obecnych założeniach sprawozdawczości schodzi na dalszy plan a system rządzi się swoimi prawami.
- System "widzi" pacjenta, bo bez niego nie może istnieć, ale patrzy na niego przez pryzmat opłacalności, a nie rzeczywistego problemu zdrowotnego. To jest błędne koło. Co więcej, nie ma dobrych badań populacyjnych określających prawidłowo zapotrzebowanie na usługi zdrowotne. Przy obecnej sprawozdawczości zaś, która niejako stała się wyznacznikiem definiowania tych potrzeb kreduje się trendy, które nie do końca odpowiadają rzeczywistości. To zaś wiąże się z występującymi kryzysami w opiece zdrowotnej w odniesieniu do liczby potrzebnych specjalistów w danej dziedzinie. Na Dolnym Śląsku już w 2011 roku, kiedy publikowałem swoją pracę, widoczne było załamanie w POZ, chorobach wewnętrznych, pediatrii nie wspominając o opiece długoterminowej. Minęło 7 lat, urząd sprawowało kilku ministrów, a problem pozostał aktualny. Tymczasem system wymusza generowanie świadczeń, ponieważ na przykład lekarz POZ nie może leczyć cukrzycy bez zasięgnięcia opinii specjalisty. W przeciwnym razie przepisywane leki nie są refundowane. Ale kto docenia POZ? Specjalistyka oczywiście na tym korzysta. Pacjent przychodzi jedynie po papier, a za wizytę NFZ płaci normalnie, a kolejki rosną
Czy uważa pan, że ten trend patrzenia na pacjenta przez pryzmat opłacalności jego leczenia się umacnia, czy osłabia?
- Myślę niestety, że trend związany z produktowym podejście do chorego się umacnia. Oczywiście politycy dużo mówią o rozładowywaniu kolejek, o kompleksowości świadczeń, ale z pracy mojego doktoranta w kontekście starzejącego się społeczeństwa świeżo opublikowanej wynika zupełnie coś przeciwnego. Próbuje się coś zmienić, ale bez wprowadzenia motywacji dla lekarzy to się nie uda, co widać na przykładzie ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej. Brakuje analizy nie tylko zasadności udzielanych świadczeń, ale również ich efektywności. Kuleje epidemiologia opisowa i analityczna. Nie mówi się o zdrowiu publicznym. NFZ nie ma narzędzi merytorycznej kontroli udzielanych świadczeń, patrzy się jedynie, czy opisy się zgadzają oraz rachunki.
Jakie zagrożenia niesie za sobą starzejące się społeczeństwo w kontekście polityki produktowej?
- System po prostu stanie się dysfunkcyjny. Co prawda POZ ma trochę lepszy przelicznik w kontekście pacjenta „małego lub starszego”, ale to jest i tak za mało, żeby ocenić kompleksową potrzebę zdrowotną tego pacjenta. Zresztą nawet taka ocena nie rozwiąże problemu. Często bowiem zdarza się tak, że problem dotyczy zarówno medycyny jak i uwarunkowań psychospołecznych. A system wsparcie nie istnieje. Tymczasem pacjent ma coraz więcej uświadomionych mu przez lekarza i nie tylko potrzeb zdrowotnych, bo ma i nadciśnienie, i cukrzycę i bóle stawów. W POZ lekarz wie, że coś z tymi problemami trzeba zrobić, więc odsyła chorego na kolejne szczeble systemu. A tam pacjent zostaje potraktowany podobnie. Bo tak jak mówiłem wcześniej, nikomu nie opłaca się leczyć go kompleksowo. W końcu chory trafia do szpitala. Pacjent w podeszłym wieku leży dłużej w szpitalu i jego leczenie kosztuje więcej. Ze szpitala nie ma już go gdzie odesłać, a on wymaga opieki długoterminowej. Tymczasem takie sytuacje nie zostały przez system w ogóle przewidziane. Nie jest on również na nie przygotowany, bo tu trzeba zmienić filozofię myślenia. Nasze podejście do pacjenta to XIX wiek. Prościej jest pozbyć się człowieka z systemu niż go leczyć właściwie.
Jak widziałby pan rozwiązanie tych problemów?
- Rewolucje nie są dobre. Właściwym kierunkiem byłoby zwiększenie finansowania. Siła nabywcza polskiej składki zdrowotnej według OECD należy do jednej z najniższych w Europie, a wymagania odnośnie naszej medycyny sięgają najwyższych standardów światowych. Równolegle do zwiększenia finansowania należałoby stworzyć cały system epidemiologii, który w sposób metodologiczny podejdzie do zagadnienia potrzeb zdrowotnych. Konieczna są badania populacyjne, określenie najważniejszych trendów i potrzeb a następnie egzekucja tych elementów w systemie ochrony zdrowia. W związku z tym część strumienia pieniądza powinna zostać przesunięta na opiekę długoterminową. Ochronie zdrowia potrzebne jest kompleksowe podejście i współdziałanie kilku ministrów łącznie z ministrem pracy i polityki społecznej. Jeżeli będziemy kontynuować politykę produktową, problemy się nawarstwią, bo ludzie żyją coraz dłużej. Fundamentem jest POZ, ale tym lekarzom trzeba zapłacić, aby zatrzymać przepływ pacjentów do opieki specjalistycznej. Konieczny jest dobry system kontroli, który wymusi kompleksowe podejście do pacjenta. Do tego potrzebne są nowe narzędzia monitoringu chorych oraz na przykład hospitalizacje domowe. Oczywiście to wszystko na początku kosztuje. Ale Polska obecnie utrzymuje najdroższy system, czyli medycynę naprawczą, medycynę rozwiązywania tzw. ostrych problemów zdrowotnych. Tymczasem warto byłoby skoordynować opiekę szpitalną z opieką specjalistyczną. Ale do tego potrzebny jest system dodatkowych ubezpieczeń, które obejmą na przykład rehabilitację. Zmiany są konieczne także w kontekście wzrostu gospodarczego. Obecnie prościej jest zatrudnić nowego pracownika niż leczyć już zatrudnionego, ale to się wkrótce skończy, bo brakuje rąk do pracy. Tymczasem u nas nikt nie patrzy na człowieka, ale na wynik.
Zachęcamy do polubienia profilu "Menedżera Zdrowia" na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania konta na Twitterze: www.twaitter.com/MenedzerZdrowia.
- Podstawowe dane gromadzi Główny Urząd Statystyczny, ale bazują one także na informacjach zbieranych przez urzędy wojewódzkie, którym podlegają centra zdrowia publicznego. Inne dane posiadają izby lekarskie, stacje sanitarno-epidemiologiczne oraz Narodowy Fundusz Zdrowia. Każda instytucja gromadzi dane niezależnie od siebie, a to prowadzi do rozbieżności. A z zasady dane epidemiologiczne powinny być raczej spójne. Dane centrów zdrowia publicznego opierają się na różnego rodzaju wypełnionych drukach dotyczących poszczególnych rodzajów udzielanych świadczeń na przykład w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, czy też w podstawowej opiece zdrowotnej. Narodowy Fundusz Zdrowia posiada dane dotyczące świadczeń, które zostają zakontraktowane. Izby lekarskie z kolei mają informacje dotyczące poszczególnych specjalizacji medycznych. Sanepid przejął analizę przyczyn zgonów.
Ta różnorodność gromadzonych informacji została zauważona przez pana w rozprawie habilitacyjnej. Do jakich wniosków można dojść po przyjrzeniu się tym faktom?
- Te dane, o których wspomniałem analizowałem na obszarze województwa dolnośląskiego, ale wydaje się, że wnioski można wysnuć szerzej. To, co się nasuwa jako pierwsze to to, że system ochrony zdrowia nie jest, mimo wszystko, oderwany od rzeczywistości, bo na podstawie tych zebranych informacji można stwierdzić, że dominujące w Polsce świadczenia mieszczą się w głównych nurtach epidemiologicznych, na przykład choroby układu krążenia. Jednak już przy analizie szczegółowej danych zebranych przez instytucje, które przecież w jakiś sensie kreują politykę ochrony zdrowia w naszym kraju, można pokusić się o zaryzykowanie twierdzenia o niekompletności tych danych oraz o braku ich wzajemnej spójności. Czasami są one nawet sprzeczne i nie tylko w kontekście ilościowym, ale również odnośnie kierunków oraz logiki zmian zachodzących w systemie. Tymczasem na podstawie tych danych podejmuje się ważne dla systemu decyzje. W mojej ocenie nie do końca jest to uprawnione.
Z jakiego powodu?
- Ponieważ dane, choć nie odbiegają od rzeczywistości, wskazują, że mamy do czynienia z epidemiologią produktową. To oznacza, że podmioty realizujące świadczenia zdrowotne dostosowują sprawozdawczość do systemu finansowania usług. To zjawisko to niewątpliwie zaleta z punktu widzenia świadczeniodawcy, ale niekoniecznie z punktu widzenia realnych potrzeb zdrowotnych.
Z mojej analizy jasno wynika, że kiedy jest możliwość wyboru między podobną kwalifikacją świadczenia, zarządzający placówkami wybierają tę, która jest lepiej wyceniana. Jeżeli świadczenie jest dla nich niekorzystne finansowo, natychmiast kierują pacjenta do szpitali. To wszystko oczywiście wskazuje, że organizm, czyli system opieki zdrowotnej jest żywy, ale w kontekście racjonalności nie wszystkie wydatki są uzasadnione. Wydaje się więc, że to NFZ ma największy wpływ na zachowanie podmiotów systemu ochrony zdrowia. To NFZ w dużej mierze przejął rolę kreatora zarówno regionalnej, jak i ogólnopolskiej polityki zdrowotnej. A tak nie powinno być.
Czyli chorujemy na to, na co NFZ przeznacza najwięcej pieniędzy.
- Zwykle tak jest. Oczywiście w swojej pracy pokazałem wybrane fragmenty sytuacji. Na przykład w pewnym roku wzrost o 900 procent popytu na świadczenia ginekologiczne. Po bliższej analizie okazało się, że wycena tej procedury została istotnie podniesiona. Dlatego wszystkie podmioty próbowały sprawozdawać udzielane świadczenia właśnie przypisując je do tej procedury.
Jakie implikacje dla pacjentów ma to, że to NFZ stał się kreatorem polityki zdrowotnej?
- Moja analiza kilku lat pokazała wyraźnie, że odchodzimy od kompleksowego świadczenia na rzecz usługi wysokospecjalistycznej i produktowej. Przestajemy doceniać podstawową opiekę zdrowotną, a podejście holistyczne do chorego traci na znaczeniu. Problemy pacjenta traktowane są jako wybrany problem, procedura, którą potem można rozliczyć, co sprawia, że chory staje się wielokrotnym klientem systemu opieki zdrowotnej. Często wraca tyle, że do innego specjalisty. Dzieje się tak, bo nie opłaca się rozwiązać jego problemów kompleksowo. Z drugiej strony kreując epidemiologię produktową powodujemy to, że pacjent chce z niej korzystać bez względu, czy istnieje potrzeba zdrowotna, czy nie. W związku z tym, co widać na przykładzie POZ odsyła się chorych do opieki specjalistycznej. Pacjentowi nie mówi się „nie”, bo im bardziej kosztochłonne świadczenie, tym bardziej opłaca się je zrealizować poza POZ lub istnieje brak motywacji do kompleksowego leczenia chorego. To kreuje zbyt duży popyt na świadczenia w kontekście rzeczywistych potrzeb zdrowotnych. Oczywiście system „wyrzuca” te najbardziej kosztochłonne świadczenia, bo ich wycena jest podobna do tych mniej kosztochłonnych. Tym samym, jeżeli chory generuje zbyt wiele kosztów, system niechętnie się nim zajmuje.
Czyli interes pacjenta przy obecnych założeniach sprawozdawczości schodzi na dalszy plan a system rządzi się swoimi prawami.
- System "widzi" pacjenta, bo bez niego nie może istnieć, ale patrzy na niego przez pryzmat opłacalności, a nie rzeczywistego problemu zdrowotnego. To jest błędne koło. Co więcej, nie ma dobrych badań populacyjnych określających prawidłowo zapotrzebowanie na usługi zdrowotne. Przy obecnej sprawozdawczości zaś, która niejako stała się wyznacznikiem definiowania tych potrzeb kreduje się trendy, które nie do końca odpowiadają rzeczywistości. To zaś wiąże się z występującymi kryzysami w opiece zdrowotnej w odniesieniu do liczby potrzebnych specjalistów w danej dziedzinie. Na Dolnym Śląsku już w 2011 roku, kiedy publikowałem swoją pracę, widoczne było załamanie w POZ, chorobach wewnętrznych, pediatrii nie wspominając o opiece długoterminowej. Minęło 7 lat, urząd sprawowało kilku ministrów, a problem pozostał aktualny. Tymczasem system wymusza generowanie świadczeń, ponieważ na przykład lekarz POZ nie może leczyć cukrzycy bez zasięgnięcia opinii specjalisty. W przeciwnym razie przepisywane leki nie są refundowane. Ale kto docenia POZ? Specjalistyka oczywiście na tym korzysta. Pacjent przychodzi jedynie po papier, a za wizytę NFZ płaci normalnie, a kolejki rosną
Czy uważa pan, że ten trend patrzenia na pacjenta przez pryzmat opłacalności jego leczenia się umacnia, czy osłabia?
- Myślę niestety, że trend związany z produktowym podejście do chorego się umacnia. Oczywiście politycy dużo mówią o rozładowywaniu kolejek, o kompleksowości świadczeń, ale z pracy mojego doktoranta w kontekście starzejącego się społeczeństwa świeżo opublikowanej wynika zupełnie coś przeciwnego. Próbuje się coś zmienić, ale bez wprowadzenia motywacji dla lekarzy to się nie uda, co widać na przykładzie ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej. Brakuje analizy nie tylko zasadności udzielanych świadczeń, ale również ich efektywności. Kuleje epidemiologia opisowa i analityczna. Nie mówi się o zdrowiu publicznym. NFZ nie ma narzędzi merytorycznej kontroli udzielanych świadczeń, patrzy się jedynie, czy opisy się zgadzają oraz rachunki.
Jakie zagrożenia niesie za sobą starzejące się społeczeństwo w kontekście polityki produktowej?
- System po prostu stanie się dysfunkcyjny. Co prawda POZ ma trochę lepszy przelicznik w kontekście pacjenta „małego lub starszego”, ale to jest i tak za mało, żeby ocenić kompleksową potrzebę zdrowotną tego pacjenta. Zresztą nawet taka ocena nie rozwiąże problemu. Często bowiem zdarza się tak, że problem dotyczy zarówno medycyny jak i uwarunkowań psychospołecznych. A system wsparcie nie istnieje. Tymczasem pacjent ma coraz więcej uświadomionych mu przez lekarza i nie tylko potrzeb zdrowotnych, bo ma i nadciśnienie, i cukrzycę i bóle stawów. W POZ lekarz wie, że coś z tymi problemami trzeba zrobić, więc odsyła chorego na kolejne szczeble systemu. A tam pacjent zostaje potraktowany podobnie. Bo tak jak mówiłem wcześniej, nikomu nie opłaca się leczyć go kompleksowo. W końcu chory trafia do szpitala. Pacjent w podeszłym wieku leży dłużej w szpitalu i jego leczenie kosztuje więcej. Ze szpitala nie ma już go gdzie odesłać, a on wymaga opieki długoterminowej. Tymczasem takie sytuacje nie zostały przez system w ogóle przewidziane. Nie jest on również na nie przygotowany, bo tu trzeba zmienić filozofię myślenia. Nasze podejście do pacjenta to XIX wiek. Prościej jest pozbyć się człowieka z systemu niż go leczyć właściwie.
Jak widziałby pan rozwiązanie tych problemów?
- Rewolucje nie są dobre. Właściwym kierunkiem byłoby zwiększenie finansowania. Siła nabywcza polskiej składki zdrowotnej według OECD należy do jednej z najniższych w Europie, a wymagania odnośnie naszej medycyny sięgają najwyższych standardów światowych. Równolegle do zwiększenia finansowania należałoby stworzyć cały system epidemiologii, który w sposób metodologiczny podejdzie do zagadnienia potrzeb zdrowotnych. Konieczna są badania populacyjne, określenie najważniejszych trendów i potrzeb a następnie egzekucja tych elementów w systemie ochrony zdrowia. W związku z tym część strumienia pieniądza powinna zostać przesunięta na opiekę długoterminową. Ochronie zdrowia potrzebne jest kompleksowe podejście i współdziałanie kilku ministrów łącznie z ministrem pracy i polityki społecznej. Jeżeli będziemy kontynuować politykę produktową, problemy się nawarstwią, bo ludzie żyją coraz dłużej. Fundamentem jest POZ, ale tym lekarzom trzeba zapłacić, aby zatrzymać przepływ pacjentów do opieki specjalistycznej. Konieczny jest dobry system kontroli, który wymusi kompleksowe podejście do pacjenta. Do tego potrzebne są nowe narzędzia monitoringu chorych oraz na przykład hospitalizacje domowe. Oczywiście to wszystko na początku kosztuje. Ale Polska obecnie utrzymuje najdroższy system, czyli medycynę naprawczą, medycynę rozwiązywania tzw. ostrych problemów zdrowotnych. Tymczasem warto byłoby skoordynować opiekę szpitalną z opieką specjalistyczną. Ale do tego potrzebny jest system dodatkowych ubezpieczeń, które obejmą na przykład rehabilitację. Zmiany są konieczne także w kontekście wzrostu gospodarczego. Obecnie prościej jest zatrudnić nowego pracownika niż leczyć już zatrudnionego, ale to się wkrótce skończy, bo brakuje rąk do pracy. Tymczasem u nas nikt nie patrzy na człowieka, ale na wynik.
Zachęcamy do polubienia profilu "Menedżera Zdrowia" na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania konta na Twitterze: www.twaitter.com/MenedzerZdrowia.
