Eksperci o znaczeniu prewencji i optymalizacji procesu diagnostyczno-terapeutycznego
Polska niestety należy do krajów o najwyższej absencji chorobowej. Wydatki Zakładu Ubezpieczeń Społecznych na świadczenia związane z niezdolnością do pracy wciąż rosną, co pokazuje, jak znacząco określone grupy chorobowe i schorzenia wpływają na utratę produktywności obywateli – wskazano podczas debaty Medycznej Racji Stanu.
Kolejne spotkanie ekspertów think-tanku poświęcono profilaktyce, precyzyjnej diagnostyce i rosnącemu znaczeniu dostępu do skutecznych terapii w aspekcie pomiaru efektów zdrowotnych i kosztów całościowych polskiego systemu ochrony zdrowia.
Za mało wydajemy na medycynę prewencyjną
Specjaliści podkreślali znaczenie prewencji i optymalizacji procesu diagnostycznego oraz terapeutycznego w trosce o kondycję zdrowotną Polaków i racjonalne gospodarowanie publicznymi pieniędzmi.
Jak powiedziała Anna Jasińska, współzałożycielka i rzeczniczka Medycznej Racji Stanu, musimy zacząć zarządzać zdrowiem, by móc jak najdłużej chronić się przed jego kryzysami, ale też skuteczniej zarządzać chorobą w trosce o dobro chorych, przekładając to również na stan naszych finansów: prywatnych i publicznych.
– Przy obecnym postępie medycyny w zakresie profilaktyki, diagnostyki, medycyny naprawczej czy rehabilitacji warto podejmować działania biorące pod uwagę minimalizację ludzkiego cierpienia, mające też wpływ na koszty pośrednie i społeczne choroby. Aktywność zawodowa pacjenta, będąca efektem skutecznej terapii, sama w sobie ma walor terapeutyczny, ale też budżetowy. Polska niestety należy do krajów o najwyższej absencji chorobowej. Wydatki Zakładu Ubezpieczeń Społecznych na świadczenia związane z niezdolnością do pracy zwiększają się w ostatnich latach, co pokazuje, jak znacząco choroba wpływa na utratę produktywności obywateli. Dlatego bardzo ważne jest, aby szybko stawiać diagnozę i bez zwłoki wdrażać optymalne metody interwencji – mówiła ekspertka.
Jak zaznaczyła Anna Jasińska, bardzo ważna jest też kwestia jakości profilaktyki i wykonywanych badań po to, aby nie dawać społeczeństwu złudnego poczucia bezpieczeństwa zdrowotnego. Istotna jest też możliwość precyzyjnego postępowania diagnostycznego, co przy dzisiejszym postępie medycyny umożliwia spersonalizowany, a zatem najskuteczniejszy proces terapeutyczny.
Prof. Krzysztof Tomasiewicz, kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych z Samodzielnego Szpitala Publicznego w Lublinie, zaznaczył, że Polska nie wygląda dobrze, jeśli chodzi o kwotę pieniędzy wydawanych na medycynę prewencyjną. Spośród krajów naszego regionu wydajemy najmniej z budżetu na ten cel. Dotyczy to również nakładów na szczepienia. – Jeżeli nie zainwestujemy w prewencję, będzie to ze stratą dla zdrowia publicznego i budżetu. Dobrym przykładem jest brak krajowego planu eliminacji wirusa HCV. Od lat zabiegamy o jego realizację, która pozwoliłaby dotrzeć do nieświadomych nosicieli i uchronić tysiące osób przed śmiertelnym zagrożeniem wynikającym z zakażenia wirusem – dodał.
Apel o rozszerzenie profilaktyki zakażeń wirusem RS u niemowląt
Ekspert zwrócił też uwagę na wirus RSV, który jak wskazał, w ostatnich latach lokuje się skalą zagrożenia między COVID-19 a grypą i może tę ostatnią wkrótce wyprzedzić. – Mamy sezon infekcyjny i najwyższy czas, aby zachowania prozdrowotne zaczęły być promowane i akceptowane przez obywateli, chroniąc ich przed cierpieniem i nas wszystkich przed kosztami infekcji – powiedział prof. Tomasiewicz.
Zdaniem neonatolog prof. Marii Katarzyny Borszewskiej-Kornackiej, prezes Fundacji Koalicja dla Wcześniaka, przy wspieraniu rodziców wcześniaków niezwykle ważne jest edukowanie na temat odporności. Podkreśliła, że wcześniaki mają zaburzone mechanizmy odporności, ale istnieją skuteczne metody, aby ją podnieść. Taką możliwość daje przeciwciało monoklonalne nirsevimab stosowane w profilaktyce zakażeń wirusem RS (syncytialny wirus oddechowy). Klinicyści wskazują na potrzebę włączenia tego preparatu do programu ochronnego przed RS dla wszystkich noworodków, niezależnie od obecności chorób współistniejących.
Obecnie program profilaktyki RSV prowadzony jest w ramach programu lekowego przy użyciu przeciwciała monoklonalnego paliwizumab, zarejestrowanego dla wcześniaków urodzonych przed 32. tygodniem ciąży i dzieci z wrodzonymi wadami serca. Preparat podawany jest w sezonie co 30 dni. Dzieci, które dziś mogą skorzystać z tej formy profilaktyki, stanowią zaledwie 1,5 proc. populacji niemowląt.
– Chcemy, aby te przeciwciała otrzymywały wszystkie dzieci, a nie tylko wcześniaki. Mamy już większe rozpoznanie epidemiologiczne tego w wirusa w Polsce i wiemy, że niemal 95 proc. hospitalizacji dotyczy noworodków donoszonych i uprzednio zdrowych – powiedziała prof. Borszewska-Kornacka, dodając, że wcześniaki objęte programem profilaktycznym nie trafiają do szpitali z powodu RS.
W trosce o bezpieczeństwo i komfort maluchów specjalistka przypomniała, że Polskie Towarzystwo Pediatryczne, Polskie Towarzystwo Wakcynologii oraz Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej wydały rekomendacje dotyczące stosowania jednodawkowego nirsevimabu. – Rodzice, organizacje prorodzicielskie oraz lekarze liczą na finansowanie tego preparatu przez Ministerstwo Zdrowia dla noworodków w pierwszych dniach życia – powiedziała neonatolog.
Eksperci zalecają również każdej kobiecie w ciąży szczepienie przeciwko RSV, a także przeciwko grypie i krztuścowi. Zaznaczają, że szczepienie matki w ciąży nie powinno być powodem wykluczenia dziecka z profilaktyki biernej za pomocą jednodawkowego przeciwciała monoklonalnego.
Problem z przestrzeganiem zaleceń terapeutycznych
Podczas dyskusji eksperci podnieśli temat przestrzegania zaleceń terapeutycznych (adherence), które stają się priorytetem dla opieki zdrowotnej w wielu krajach świata, w tym w Unii Europejskiej.
Niestosowanie się pacjentów do zaleceń terapeutycznych powoduje około 200 tys. zgonów rocznie w Europie, a także straty finansowe i nadmierne obciążenie służby zdrowia, wynoszące 80–125 mld euro rocznie.
Jak wskazał prof. Aleksander Prejbisz, kierownik Zakładu Epidemiologii, Prewencji Chorób Układu Krążenia i Promocji Zdrowia Narodowego Instytutu Kardiologii w Warszawie, w przypadku nadciśnienia tętniczego czy zaburzeń lipidowych około jednej trzeciej pacjentów nie dociera z receptą do apteki. – Mamy do czynienia z tysiącami takich pacjentów. To poważny problem społeczny – podkreślił.
– Wraz z NFZ i AOTMiT przeprowadziliśmy analizę, z której wynika, że połowa pacjentów z diagnozą nadciśnienia, którzy otrzymali i wykupili pierwszą receptę na lek obniżający ciśnienie, nie dotrwa do roku terapii – stwierdził.
– Tę zależność widzimy w kontekście wieku pacjenta. Seniorzy w wieku powyżej 70 lat są zdyscyplinowani i oni dotrwają w tej rocznej terapii w 80–90 proc. Problem niestosowania się do zaleceń dotyczy osób młodych i w wieku średnim – wskazał profesor.
Jak zaznaczył, przyczyn tego zjawiska jest wiele, jedna z nich to brak troski o jakość w służbie zdrowia. – Nasz system stawia na ilość, a nie jakość. Brakuje nam elementów motywujących, czyli tego, żeby pacjent wrócił do lekarza po receptę, kontynuował terapię, dzięki której uzyska cele terapeutyczne – tłumaczył prof. Prejbisz.
Zdaniem prof. Artura Mamcarza, kierownika Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, jednym z powodów, dlaczego Polacy nie przestrzegają zaleceń lekarzy, jest niewłaściwa komunikacja.
– Brak adherencji terapeutycznej to nie tylko problem chorób sercowo-naczyniowych, jest to problem systemowy, czyli dotyczy wielu chorób przewlekłych, takich jak cukrzyca typu 2, choroby układu oddechowego czy zaburzenia psychiczne jak depresja. Brak adherencji powoduje straty nie tylko medyczne, ale też systemowe i finansowe – w Polsce jest to ok. 6 mld zł. Tu nie tylko chodzi o pieniądze. Są szacunki, które mówią, że ok. 200 tys. mieszkańców Europy umiera dlatego, że nie przestrzega zaleceń terapeutycznych – wskazał specjalista.
„Do otyłości się przyzwyczailiśmy”. Eksperci o potrzebach pacjentów i brakach systemowych
Podczas debaty Medycznej Racji Stanu poruszono kwestię przeciwdziałania otyłości, która stała się jednym z głównych tematów z zakresu zdrowia publicznego.
Dr Agnieszka Gorgoń-Komor, wiceprzewodnicząca Senackiej Komisji Zdrowia, podkreśliła, jak ważne jest, aby otyłość przestała być chorobą przeźroczystą, także dla medyków.
– Do otyłości się przyzwyczailiśmy. Jako lekarz zauważam, że nie potrafimy z pacjentem podejmować rozmowy na ten temat, ale pamiętając, że otyłość to brama do 200 innych jednostek chorobowych, musimy reagować. Nie możemy też zostawić pacjentów z otyłością bez leczenia, tak jak nie zostawiamy samym sobie osób cierpiących na raka czy cukrzycę – zaznaczyła ekspertka.
Zdaniem prof. Lucyny Ostrowskiej, prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości, w tej chwili potrafimy skutecznie i bezpiecznie leczyć pacjentów. Podkreślając rolę leczenia przyczynowego i precyzyjnej diagnostyki, wskazała na potrzebę rozwiązań systemowych.
– Problem diagnozowania otyłości to kwestia uważności lekarzy rodzinnych, najczęściej mających styczność z osobami na nią cierpiącymi. Wciąż jednak jej rozpoznawalność jest znikoma, a skala podejmowanych interwencji terapeutycznych dalece niesatysfakcjonująca. Widzimy potrzebę systemową, aby lekarz POZ mógł skierować takiego pacjenta do ośrodka leczenia otyłości na pogłębioną diagnostykę, gdzie otrzyma indywidualną strategię leczenia – mówiła specjalistka.
Jak podkreśliła dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, doświadczenia wielu krajów pokazują, że problem choroby otyłościowej jest bardzo zróżnicowany, jeżeli chodzi o jego źródło, a także uwarunkowania, które sprzyjają jej rozwojowi. W ocenie specjalistki tworzenie środowiska obesogennego jest udziałem wielu sektorów gospodarki i życia społecznego, i tylko zintegrowane współdziałanie wielu resortów, władzy centralnej oraz samorządowej, środowisk naukowych, biznesowych oraz organizacji społecznych przyniesie spodziewane rezultaty.
– Nie możemy skupić naszej koncentracji tylko na profilaktyce, ponieważ skala zjawiska – chorobowość liczona na poziomie 9 milionów pacjentów, wyrażona kwotą w wysokości ponad 15 mln zł – pokazuje, z jak ogromnym wyzwaniem zdrowotnym będziemy się mierzyć – zaznaczyła dr Gałązka-Sobotka.
Zdaniem Katarzyny Głowińskiej, prezes FLO – Fundacji na rzecz Leczenia Otyłości, brakuje powszechnej świadomości, że otyłość to choroba. – Co słyszy chory, kiedy idzie do lekarza? Ma mniej jeść, więcej się ruszać, a kolejna wizyta – dopiero jak schudnie. Każdego dnia rozmawiam z pacjentami, którzy dają mi pogląd na tę sytuację. To piętno ciągnie się za nami całe życie. Co drugi Polak ma nadwagę, co czwarty choruje na otyłość, jest nas łącznie 9 milionów – rozpoznawanych i leczonych jest tylko 1 procent – zobrazowała.
Leczmy otyłość przyczynowo
Prof. Mariusz Wyleżoł, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości, kierownik Warszawskiego Centrum Lecenia Otyłości i Chirurgii Bariatrycznej w Szpitalu Czerniakowskim, stwierdził, że walka z otyłością w Polsce jest bardzo skomplikowana. Wskazał, że w grupie 9 milionów chorych, w niemal 95 proc. przypadków występują powikłania otyłości, dodając, że niestety wszystkie te osoby są leczone paliatywnie.
– Kiedy u pacjenta chorującego na otyłość dochodzi do rozwoju cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego, do zmian zwyrodnieniowych stawów, to aby skutecznie leczyć te powikłania, przede wszystkim powinniśmy tego pacjenta leczyć przyczynowo, czyli lecząc chorobę otyłościową. Wyniki badań naukowych wyraźnie pokazują, że lecząc ją, jesteśmy w stanie poradzić sobie z cukrzycą, uzyskując prawidłową glikemię, czy doprowadzić do sytuacji, w której możliwe jest odstawienie leków u pacjenta z nadciśnieniem. Natomiast w przypadku osób kwalifikowanych do endoprotezoplastyki stawów biodrowych czy kolanowych możemy zrezygnować z tych operacji, dzięki poprawie ogólnego stanu zdrowia, w tym funkcji narządu ruchu – wyjaśnił ekspert. – Tymczasem większość chorych jest leczona objawowo, a my łagodzimy jedynie przebieg tych wszystkich chorób. Warto oszacować skalę cierpienia, któremu moglibyśmy zapobiec, i wydatków, których byśmy nie musieli ponosić – dodał.
Znaczenie immunoterapii w onkologii
Prof. Piotr Rutkowski, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologicznego zaznaczył, że wraz z pojawieniem się immunoterapii, poprawiła się jakość życia chorych onkologicznie.
– Zmienił się ten paradygmat, że chorzy z zaawansowanym stadium choroby potrzebują jedynie leczenia paliatywnego ukierunkowanego na przedłużenie życia. Są pacjenci bez nawrotu bądź progresji choroby przerzutowej przez 10 lat, którzy umierają z całkiem innych przyczyn – wskazał.
– W tej chwili immunoterapia dotyczy ok. 40 nowotworów i jest sztandarowym przykładem, że można traktować chorobę nowotworową jako przewlekłą. Niektóre leki, na przykład w raku piersi czy raku gruczołu krokowego, pozwoliły na długotrwałą kontrolę choroby – mówił onkolog, dodając, że istotną kwestią jest dalsza opieka nad pacjentami po uzyskaniu remisji choroby.
– Ważne, aby tacy pacjenci mogli ją uzyskać poza ośrodkiem onkologicznym – wskazał prof. Rutkowski.
Dr Iwona Skoneczna, kierownik Oddziału Chemioterapii Szpitala Grochowskiego w Warszawie, poruszyła temat badań molekularnych, zwłaszcza diagnostyki mutacji genów BRCA1 i BRCA2, które odgrywają kluczową rolę w leczeniu raka prostaty. Jak mówiła, według szacunków ok. 30 przypadków raka prostaty może mieć podłoże genetyczne.
Potrzebna rozszerzona diagnostyka molekularna w populacji mężczyzn
Wyzwania związane z diagnostyką molekularną w raku prostaty to problemy finansowe i logistyczne stanowiące bariery dla szerokiego stosowania tych badań. Koszt przeprowadzenia badań w kierunku mutacji BRCA1/2, szczególnie za pomocą nowoczesnych technologii sekwencjonowania następnej generacji (NGS), jest wysoki, co powoduje ograniczony dostęp do diagnostyki molekularnej.
– Mutacje BRCA1, BRCA2, czy ATM stwarzają bardzo wysokie ryzyko wystąpienia nowotworu w młodym wieku, w agresywnej postaci, gdzie wyniki leczenia nie są tak dobre jak w przypadku pozostałej populacji – mówiła dr Skoneczna, dodając, że obecność mutacji oznacza gorszą odpowiedź na standardowe lecenie, a także wysokie ryzyko progresji choroby oraz zgonu.
– Tymczasem precyzyjne rozpoznanie pozwala optymalizować proces terapeutyczny także w tych najtrudniejszych, najgorzej rokujących przypadkach, gdzie szansą dla chorego jest dostęp do schematu leczenia inhibitorem PARP w skojarzeniu z nowym lekiem hormonalnym – zgodnie uznali dr Iwona Skoneczna i prof. Artur Kowalik, kierownik Zakładu Diagnostyki Molekularnej Świętokrzyskiego Centrum Onkologii.
Neurologia nadrabia zaległości sprzed wielu dekad
Podczas debaty poruszono także kwestię chorób otępiennych, takich jak m.in. choroba Alzheimera.
Prof. Konrad Rejdak, kierownik Klinicznego Oddziału Neurologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 4 w Lublinie, wskazał, że specjaliści liczą na ogromny przełom w neurologii, która przez lata była zaniedbana w kwestii dostępu do leków.
– Obecnie lawinowo pojawiają się nowe preparaty. Mamy postęp w chorobach cywilizacyjnych, jak udar mózgu, nastąpił przełom w leczeniu stwardnienia rozsianego, czekamy teraz na postęp w chorobach neurozwyrodnieniowych – wyliczył ekspert.
Jak wskazał, w Polsce z objawami otępienia żyje ok. pół miliona osób.
– Jest to szerokie spektrum chorób. Ostatnio słyszeliśmy o próbach terapeutycznych z podawaniem genów w jednym z rzadszych typów otępienia. Czekamy też na finalizację wyników badań w chorobie Parkinsona, w tym celu testowane są leki biologiczne – powiedział prof. Rejdak.
Prof. Jacek Staszewski z Centrum Leczenia Zaburzeń Pamięci Affidea mówił o skuteczności klinicznej terapii ukierunkowanych na amyloid (amyloid targeting therapies – ATT) u pacjentów z wczesną objawową chorobą Alzheimera, która została wykazana w badaniach klinicznych III fazy. Zdaniem specjalisty terapie ATT stanowią przełom, który doprowadzi do poprawy jakości życia tych chorych.
– Takie terapie powodują zahamowanie progresji choroby od mniej więcej dwóch do trzech lat. Ich podanie wiąże się z pewnym ryzykiem, ale jesteśmy w stanie to ryzyko wyeliminować, choćby poprzez wykorzystanie diagnostyki genetycznej lub badań neuroobrazujących. Musimy jednak pamiętać o ograniczeniach stosowania takiej terapii do wczesnych etapów choroby i łagodnych zaburzeń funkcji poznawczych – tłumaczył ekspert.
Dr Grzegorz Cessak, prezes Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych (URPL), przypomniał, że obecnie w EMA toczy się procedura ponownej oceny lekanemabu – stosowanego u pacjentów z wczesną objawową chorobą Alzheimera – pod względem skuteczności i bezpieczeństwa. Zwrócił uwagę, że trwa też procedura oceny innego leku z tej grupy.
Udary mózgu u młodych osób – nie lekceważmy objawów
Prof. Halina Sienkiewicz-Jarosz, kierownik I Kliniki Neurologicznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, przypomniała o wyzwaniach związanych z udarami mózgu. Wskazała, że liczba udarów utrzymuje się na stałym poziomie od kilku lat – to ok. 74 tys. zachorowań. Dodała jednak, że na przestrzeni dwudziestu lat zapadalność na udar mózgu wzrosła o mniej więcej 10 proc. Niepokoić musi wzrost zachorowań wśród osób młodych.
Czynnikami ryzyka pozostają głównie stres, tempo życia, zaburzenia rytmu serca i nadciśnienie tętnicze. Z takimi rozpoznaniami trafią na oddziały młodzi pacjenci. – Ważne jest, aby takie osoby szybko znalazły miejsce w wyspecjalizowanych ośrodkach. Nagły deficyt neurologiczny może być udarem niezależnie od wieku. Wśród naszych najmłodszych pacjentów są nawet dzieci – zwróciła uwagę neurolog.
Obecność w debacie Zbigniewa Derdziuka, prezesa ZUS, Marka Augustyna, wiceprezesa NFZ, Tomasza Tatara, kierownika działu programów zdrowotnych AOTMiT, oraz parlamentarzystów pozwala mieć nadzieję, że ekspercki głos klinicystów i pacjentów zostanie uwzględniony w decyzjach systemowych.
Debata Medycznej Racji Stanu „Liczymy się z naszym zdrowiem” odbyła się 29 października 2024 r.
