Sławomir Kamiński/Agencja Gazeta
Eksperci od Hołowni wiedzą, jak zmienić system zarządzania szpitalami
Zespół Medyczny Instytutu Strategie 2050 i Kolegium Ekspertów Polska 2050 wydają oświadczenie o centralizacji szpitalnictwa i ograniczaniu roli samorządu terytorialnego. – To powrót do stosowanego w PRL sowieckiego „systemu Siemaszki” opierającego się na budżetowym finansowaniu ochrony zdrowia i bezpośrednim zarządzaniu nią z resortowego szczebla – twierdzą.
Analiza Zespołu Medycznego – w składzie Urszula Demkow, Cezary Pakulski i Piotr Wiland – i Kolegium Ekspertów Polska 2050 – którego członkami są Katarzyna Pełczyńska-Nałęcz, Adriana Porowska, Mirosław Różański, Dawid Sześciło, Ryszard Wojtkowski, Miłosława Zagłoba, Stanisław Zakroczymski, Grzegorz Ziemniak, Mateusz Mielczarek i Łukasz Krasoń:
– Dlaczego pomysł centralizacji jest zły? Przede wszystkim – środek pandemii, a więc okres, gdy cały system pracuje od wielu miesięcy ponad siły, nie jest dobrym momentem, aby zapowiadać w sposób pozostawiający wiele do życzenia systemową rewolucję. Niewątpliwie w zarządzaniu szpitalami, jak i w ogóle w systemie ochrony zdrowia potrzeba głębokiej reformy, na co wskazywał Szymon Hołownia i jego doradcy w kampanii prezydenckiej, publikując kompleksowy program „Recepta na zdrowie”. Nie można jednak ryzykować życia pacjentów, wprowadzając dodatkowe zamieszanie i prowokując niepokoje społeczne związane z zapowiedzią likwidacji szpitali powiatowych i centralizowaniem funkcji zarządczych w trakcie kolejnych nadchodzących fal pandemii.
Dodatkowo, zarządzanie szpitalami tymczasowymi w czasie pandemii obnażyło zarówno braki kadrowe, jak i kompetencyjne ministerstwa i rządu. Ich symbolem stał się świecący pustkami „Szpital Narodowy”. To rząd wziął na siebie pełną odpowiedzialność za walkę z COVID-19, centralizując ją za pomocą kolejnych, często niekonstytucyjnych, aktów prawnych, od samego początku pandemii. To konto rządu – ministrów i wojewodów, a nie starostów czy marszałków, obciąża brak koordynacji, bałagan decyzyjny i organizacyjny, czy podejmowanie sprzecznych decyzji w kolejnych strategiach walki z pandemią, takich jak np. zamknięcie szpitali wielospecjalistycznych i powiatowych przed chorymi „niecovidowymi”. Nie można narażać zdrowia i życia pacjentów, personelu medycznego, proponując eksperyment na żywym organizmie systemu osłabionego tak bardzo walką z pandemią.
Jeśli więc uda się już wyciągnąć jakieś lekcje z pandemii dla ochrony zdrowia, to dwie: system należy radykalnie zreformować „od dołu” i całościowo, a władza centralna nie sprawdziła się w ręcznym sterowaniu tym systemem. Tymczasem minister proponuje jeszcze więcej centralizmu i zmiany cząstkowe, które nie dotykają najpoważniejszych słabości systemu, jak m.in. bardzo niskie wydatki na profilaktykę i opiekę długoterminową, źle określona pozycja lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w systemie czy brak dostępności do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.
Dodajmy jeszcze, że walka z pandemią znacznie pogorszyła sytuację finansową i organizacyjną placówek i ogólnie – systemu ochrony zdrowia. Czy najlepszym lekarstwem na te problemy powinna być centralizacja odpowiedzialności za organizację? Jest to wątpliwe i sprzeczne z rozwiązaniami stosowanymi w nowoczesnych gospodarkach i demokracjach. Celem reform powinno być zagwarantowanie dostępności do świadczeń jak najbliżej miejsca zamieszkania, gdyż władze lokalne i regionalne najlepiej znają potrzeby i problemy mieszkańców oraz uwarunkowania demograficzne i epidemiologiczne. Dodatkowo należy pamiętać, że samorządy wypełniają inne zadania z zakresu ochrony zdrowia czy opieki społecznej, które funkcjonują ze szpitalnictwem jak system naczyń połączonych.
Centralizacja nie zlikwiduje także dwóch największych bolączek systemu – deficytu kadrowego ochrony zdrowia i jego niedofinansowania. Zbliży nas natomiast niewątpliwie do powrotu do stosowanego w PRL sowieckiego „systemu Siemaszki” opierającego się na budżetowym finansowaniu systemu ochrony zdrowia i bezpośrednim zarządzaniu nią z centralnego, ministerialnego szczebla.
Zarówno termin, jak i kierunek zmian planowanych przez Ministerstwo Zdrowia i zapowiedzianych przez jego szefa budzą zaniepokojenie i sprzeciw. Dodatkowo, rozpoczynanie reformy systemu ochrony zdrowia od systemu szpitalnictwa, bez podjęcia innych kluczowych aspektów jest złym rozwiązaniem. Kolejna, nieprzemyślana i nieskonsultowana zmiana w tym zakresie może doprowadzić wyłącznie do dalszej erozji zaufania do państwa i niepokojów zwłaszcza na szczeblu lokalnym.
Jak zmienić system zarządzania szpitalami?
Jak wspomniano wyżej, 2021 r. na pewno nie jest czasem, w którym należy wdrażać reformę zarządzania szpitalami, z powodu dramatycznych, pandemicznych okoliczności. Nie oznacza to, że obecny system należy uznać za optymalny i nie pozbawiony wad. Nad tymi wadami należy dyskutować i przygotowywać reformę do wdrożenia w bardziej sprzyjającym czasie. Nie da się ukryć, że podstawowym problemem polskich szpitali, który domaga się systemowego rozwiązania, jest ich zadłużenie, sięgające już niemal 15 mld zł. Kierunek zmian w prawie w tym zakresie powinien podążać za wyrokiem Trybunału Konstytucyjnego z 20 listopada 2019 roku, sygn. akt K 4/17. Trybunał, orzekając na wniosek pogrążonego w długach szpitalnych samorządu województwa mazowieckiego, uznał przepisy ustawy o działalności leczniczej w zakresie, w jakim zobowiązują jednostkę samorządu terytorialnego, będącą podmiotem tworzącym (właściwie właścicielem) szpitala, do pokrycia jego straty, która stanowi skutek stosowania przez szpital przepisów prawa, zobowiązujących go do wykonania określonych zabiegów leczniczych za niezgodny z:
– zasadą adekwatności środków jednostek samorządu terytorialnego do ich zadań (art. 167 ust. 4 konstytucji),
– w związku z prawem obywateli do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (art. 68 ust. 2 konstytucji),
– w związku z zasadą demokratycznego państwa prawnego (art. 2 konstytucji).
Argumentację TK zawartą w uzasadnieniu tego orzeczenia można streścić tak – skoro ustawodawca nie dał samorządom realnego wpływu i realnych środków na kształtowanie systemu ochrony zdrowia, nie powinien przerzucać na nie obowiązku pokrywania długów, a więc finansowania niedostatków tego systemu.
Niedostatków wywołanych przez złe ustawodawstwo, niedofinansowanie i centralne zarządzanie przez Ministerstwo i NFZ. Trybunał wskazał, że przepis straci moc z upływem 18 miesięcy od publikacji wyroku w Dzienniku Ustaw, a więc 28 maja 2021 roku. Na jego wykonanie pozostało więc rządowi i parlamentowi mniej niż 5 miesięcy.
Skoro tak się przedstawia sytuacja, to rząd powinien przede wszystkim zająć się regulacjami mającymi na celu wykonanie tego wyroku, a więc – albo likwidującymi odpowiedzialność samorządów za długi szpitali poniesione nie na skutek złego zarządzania, ale ogólnej, wadliwej konstrukcji systemu ochrony zdrowia, albo przekazującymi samorządom więcej pieniędzy i odpowiedzialności za funkcjonowanie całego systemu. Wydaje się, że poprzez komentowane tu plany i zapowiedzi ministra rząd postanowił jednak wykroczyć poza tę alternatywę i całkowicie „uwolnić” samorządy od uczestnictwa w zarządzaniu szpitalami (można mieć tylko nadzieję, że gdyby ziścił się zły scenariusz ich przejęcia, przejęte zostaną także ich zobowiązania – inne rozwiązania kłóciłyby się z podstawowymi zasadami współżycia społecznego).
Naszym zdaniem optymalna jest druga opcja – to jest przekazanie samorządom środków i instrumentów do lepszego zarządzania szpitalami – wśród takich instrumentów warto rozważyć m.in. doskonalenie formuły partnerstwa publiczno-prywatnego. Niestety, rząd „przespał” w tym zakresie ponad rok od wydania wyroku TK i czasu na przygotowanie odpowiednich rozwiązań pozostało niewiele. Inspiracją w tym zakresie może być raport Najwyższej Izby Kontroli „System ochrony zdrowia w Polsce – stan obecny i kierunki zmian”, w którym rekomenduje się przyznanie większej roli w zarządzaniu siecią szpitali samorządom wojewódzkim jako posiadającym większe zdolności koordynacyjne niż samorządy powiatowe.7 W tym samym kierunku szła propozycja wyborcza Szymona Hołowni zawarta w Filarze II programu „Recepta na zdrowie”. Jednocześnie niezbędne jest również zredefiniowanie i docenienie roli samorządów gminnych i powiatowych, które powinny odgrywać istotną rolę w systemie ochrony zdrowia. Takie rozwiązania pozwoliłyby na to, by nie zaprzepaszczać dorobku ponad 20 lat obecności samorządu w polskim systemie ochrony zdrowia i szanować konstytucyjne zasady subsydiarności i decentralizacji władzy publicznej (preambuła, oraz art. 15, 16 i 163 ustawy zasadniczej). Pamiętać też trzeba zawsze, że reforma systemu szpitalnego musi obowiązkowo być połączona ze zwiększeniem nakładów na ochronę zdrowia i reformę innych elementów tego systemu, o których była już mowa wyżej.
Zamiast dalszej centralizacji ochrony zdrowia rząd powinien przede wszystkim wykonać wyrok TK z 2019 roku i zaprzestać drenażu finansów samorządowych na spłatę długów szpitali spowodowaną złym zarządzaniem całym systemem przez Ministerstwo Zdrowia i NFZ. Naszym zdaniem reforma systemu szpitalnego musi być wkomponowana w reformę całego systemu ochrony zdrowia i powinna iść w kierunku zwiększenia roli samorządów wojewódzkich w zarządzaniu szpitalami i całym systemem, zgodnie z rekomendacjami NIK.
Jeśli chcesz ściągnąć i przeczytać oświadczenie w całości, kliknij w: „Stanowisko Kolegium Ekspertów i Zespołu Medycznego Instytutu Strategie 2050 w sprawie zapowiedzi centralizacji szpitalnictwa”.
Przeczytaj także: „Dyrektorów szpitali zastąpią ci z nadania politycznego”, „Podczas lotu starym kukuruźnikiem chcemy wymienić silnik”, „Ale to już było…”, „Centralizacja nie jest rozwiązaniem kłopotów” i „Adam Niedzielski potwierdził – będzie upaństwowienie szpitalnictwa”.
– Dlaczego pomysł centralizacji jest zły? Przede wszystkim – środek pandemii, a więc okres, gdy cały system pracuje od wielu miesięcy ponad siły, nie jest dobrym momentem, aby zapowiadać w sposób pozostawiający wiele do życzenia systemową rewolucję. Niewątpliwie w zarządzaniu szpitalami, jak i w ogóle w systemie ochrony zdrowia potrzeba głębokiej reformy, na co wskazywał Szymon Hołownia i jego doradcy w kampanii prezydenckiej, publikując kompleksowy program „Recepta na zdrowie”. Nie można jednak ryzykować życia pacjentów, wprowadzając dodatkowe zamieszanie i prowokując niepokoje społeczne związane z zapowiedzią likwidacji szpitali powiatowych i centralizowaniem funkcji zarządczych w trakcie kolejnych nadchodzących fal pandemii.
Dodatkowo, zarządzanie szpitalami tymczasowymi w czasie pandemii obnażyło zarówno braki kadrowe, jak i kompetencyjne ministerstwa i rządu. Ich symbolem stał się świecący pustkami „Szpital Narodowy”. To rząd wziął na siebie pełną odpowiedzialność za walkę z COVID-19, centralizując ją za pomocą kolejnych, często niekonstytucyjnych, aktów prawnych, od samego początku pandemii. To konto rządu – ministrów i wojewodów, a nie starostów czy marszałków, obciąża brak koordynacji, bałagan decyzyjny i organizacyjny, czy podejmowanie sprzecznych decyzji w kolejnych strategiach walki z pandemią, takich jak np. zamknięcie szpitali wielospecjalistycznych i powiatowych przed chorymi „niecovidowymi”. Nie można narażać zdrowia i życia pacjentów, personelu medycznego, proponując eksperyment na żywym organizmie systemu osłabionego tak bardzo walką z pandemią.
Jeśli więc uda się już wyciągnąć jakieś lekcje z pandemii dla ochrony zdrowia, to dwie: system należy radykalnie zreformować „od dołu” i całościowo, a władza centralna nie sprawdziła się w ręcznym sterowaniu tym systemem. Tymczasem minister proponuje jeszcze więcej centralizmu i zmiany cząstkowe, które nie dotykają najpoważniejszych słabości systemu, jak m.in. bardzo niskie wydatki na profilaktykę i opiekę długoterminową, źle określona pozycja lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w systemie czy brak dostępności do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.
Dodajmy jeszcze, że walka z pandemią znacznie pogorszyła sytuację finansową i organizacyjną placówek i ogólnie – systemu ochrony zdrowia. Czy najlepszym lekarstwem na te problemy powinna być centralizacja odpowiedzialności za organizację? Jest to wątpliwe i sprzeczne z rozwiązaniami stosowanymi w nowoczesnych gospodarkach i demokracjach. Celem reform powinno być zagwarantowanie dostępności do świadczeń jak najbliżej miejsca zamieszkania, gdyż władze lokalne i regionalne najlepiej znają potrzeby i problemy mieszkańców oraz uwarunkowania demograficzne i epidemiologiczne. Dodatkowo należy pamiętać, że samorządy wypełniają inne zadania z zakresu ochrony zdrowia czy opieki społecznej, które funkcjonują ze szpitalnictwem jak system naczyń połączonych.
Centralizacja nie zlikwiduje także dwóch największych bolączek systemu – deficytu kadrowego ochrony zdrowia i jego niedofinansowania. Zbliży nas natomiast niewątpliwie do powrotu do stosowanego w PRL sowieckiego „systemu Siemaszki” opierającego się na budżetowym finansowaniu systemu ochrony zdrowia i bezpośrednim zarządzaniu nią z centralnego, ministerialnego szczebla.
Zarówno termin, jak i kierunek zmian planowanych przez Ministerstwo Zdrowia i zapowiedzianych przez jego szefa budzą zaniepokojenie i sprzeciw. Dodatkowo, rozpoczynanie reformy systemu ochrony zdrowia od systemu szpitalnictwa, bez podjęcia innych kluczowych aspektów jest złym rozwiązaniem. Kolejna, nieprzemyślana i nieskonsultowana zmiana w tym zakresie może doprowadzić wyłącznie do dalszej erozji zaufania do państwa i niepokojów zwłaszcza na szczeblu lokalnym.
Jak zmienić system zarządzania szpitalami?
Jak wspomniano wyżej, 2021 r. na pewno nie jest czasem, w którym należy wdrażać reformę zarządzania szpitalami, z powodu dramatycznych, pandemicznych okoliczności. Nie oznacza to, że obecny system należy uznać za optymalny i nie pozbawiony wad. Nad tymi wadami należy dyskutować i przygotowywać reformę do wdrożenia w bardziej sprzyjającym czasie. Nie da się ukryć, że podstawowym problemem polskich szpitali, który domaga się systemowego rozwiązania, jest ich zadłużenie, sięgające już niemal 15 mld zł. Kierunek zmian w prawie w tym zakresie powinien podążać za wyrokiem Trybunału Konstytucyjnego z 20 listopada 2019 roku, sygn. akt K 4/17. Trybunał, orzekając na wniosek pogrążonego w długach szpitalnych samorządu województwa mazowieckiego, uznał przepisy ustawy o działalności leczniczej w zakresie, w jakim zobowiązują jednostkę samorządu terytorialnego, będącą podmiotem tworzącym (właściwie właścicielem) szpitala, do pokrycia jego straty, która stanowi skutek stosowania przez szpital przepisów prawa, zobowiązujących go do wykonania określonych zabiegów leczniczych za niezgodny z:
– zasadą adekwatności środków jednostek samorządu terytorialnego do ich zadań (art. 167 ust. 4 konstytucji),
– w związku z prawem obywateli do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (art. 68 ust. 2 konstytucji),
– w związku z zasadą demokratycznego państwa prawnego (art. 2 konstytucji).
Argumentację TK zawartą w uzasadnieniu tego orzeczenia można streścić tak – skoro ustawodawca nie dał samorządom realnego wpływu i realnych środków na kształtowanie systemu ochrony zdrowia, nie powinien przerzucać na nie obowiązku pokrywania długów, a więc finansowania niedostatków tego systemu.
Niedostatków wywołanych przez złe ustawodawstwo, niedofinansowanie i centralne zarządzanie przez Ministerstwo i NFZ. Trybunał wskazał, że przepis straci moc z upływem 18 miesięcy od publikacji wyroku w Dzienniku Ustaw, a więc 28 maja 2021 roku. Na jego wykonanie pozostało więc rządowi i parlamentowi mniej niż 5 miesięcy.
Skoro tak się przedstawia sytuacja, to rząd powinien przede wszystkim zająć się regulacjami mającymi na celu wykonanie tego wyroku, a więc – albo likwidującymi odpowiedzialność samorządów za długi szpitali poniesione nie na skutek złego zarządzania, ale ogólnej, wadliwej konstrukcji systemu ochrony zdrowia, albo przekazującymi samorządom więcej pieniędzy i odpowiedzialności za funkcjonowanie całego systemu. Wydaje się, że poprzez komentowane tu plany i zapowiedzi ministra rząd postanowił jednak wykroczyć poza tę alternatywę i całkowicie „uwolnić” samorządy od uczestnictwa w zarządzaniu szpitalami (można mieć tylko nadzieję, że gdyby ziścił się zły scenariusz ich przejęcia, przejęte zostaną także ich zobowiązania – inne rozwiązania kłóciłyby się z podstawowymi zasadami współżycia społecznego).
Naszym zdaniem optymalna jest druga opcja – to jest przekazanie samorządom środków i instrumentów do lepszego zarządzania szpitalami – wśród takich instrumentów warto rozważyć m.in. doskonalenie formuły partnerstwa publiczno-prywatnego. Niestety, rząd „przespał” w tym zakresie ponad rok od wydania wyroku TK i czasu na przygotowanie odpowiednich rozwiązań pozostało niewiele. Inspiracją w tym zakresie może być raport Najwyższej Izby Kontroli „System ochrony zdrowia w Polsce – stan obecny i kierunki zmian”, w którym rekomenduje się przyznanie większej roli w zarządzaniu siecią szpitali samorządom wojewódzkim jako posiadającym większe zdolności koordynacyjne niż samorządy powiatowe.7 W tym samym kierunku szła propozycja wyborcza Szymona Hołowni zawarta w Filarze II programu „Recepta na zdrowie”. Jednocześnie niezbędne jest również zredefiniowanie i docenienie roli samorządów gminnych i powiatowych, które powinny odgrywać istotną rolę w systemie ochrony zdrowia. Takie rozwiązania pozwoliłyby na to, by nie zaprzepaszczać dorobku ponad 20 lat obecności samorządu w polskim systemie ochrony zdrowia i szanować konstytucyjne zasady subsydiarności i decentralizacji władzy publicznej (preambuła, oraz art. 15, 16 i 163 ustawy zasadniczej). Pamiętać też trzeba zawsze, że reforma systemu szpitalnego musi obowiązkowo być połączona ze zwiększeniem nakładów na ochronę zdrowia i reformę innych elementów tego systemu, o których była już mowa wyżej.
Zamiast dalszej centralizacji ochrony zdrowia rząd powinien przede wszystkim wykonać wyrok TK z 2019 roku i zaprzestać drenażu finansów samorządowych na spłatę długów szpitali spowodowaną złym zarządzaniem całym systemem przez Ministerstwo Zdrowia i NFZ. Naszym zdaniem reforma systemu szpitalnego musi być wkomponowana w reformę całego systemu ochrony zdrowia i powinna iść w kierunku zwiększenia roli samorządów wojewódzkich w zarządzaniu szpitalami i całym systemem, zgodnie z rekomendacjami NIK.
Jeśli chcesz ściągnąć i przeczytać oświadczenie w całości, kliknij w: „Stanowisko Kolegium Ekspertów i Zespołu Medycznego Instytutu Strategie 2050 w sprawie zapowiedzi centralizacji szpitalnictwa”.
Przeczytaj także: „Dyrektorów szpitali zastąpią ci z nadania politycznego”, „Podczas lotu starym kukuruźnikiem chcemy wymienić silnik”, „Ale to już było…”, „Centralizacja nie jest rozwiązaniem kłopotów” i „Adam Niedzielski potwierdził – będzie upaństwowienie szpitalnictwa”.
