Informatyzacja ochrony zdrowia stoi w zaułku. Pieniądze jednak to nie wszystko
Redaktor: Bartłomiej Leśniewski
Data: 24.10.2018
Źródło: BL, Wiktor Górecki
| Tagi: | Wiktor Górecki |
Pytamy z niepokojem o przyszłość informatyzacji polskiej ochrony zdrowia, stojąc z wizją, a może bez wizji, „nad przepaścią.” Jeżeli głównym problemem są dysfunkcje systemowe spowodowane obsesyjną centralizacją.
Tekst Wiktora Góreckiego:
- W ślad za nią postępuje blokada energii społecznej, blokada źródeł i mechanizmów finansowania, blokada partnerstwa i współodpowiedzialności interesariuszy, przede wszystkim pacjentów. Pytamy, czy w przestrzeni publicznej jest potencjał wystarczający do zmiany tego stanu rzeczy.
Gdyby okazało się, że ten potencjał jednak jest, wówczas wydaje się gotową formułą decentralizacji byłoby odwołanie się do pozostałości instytucjonalnych po Kasach Chorych zdeponowanych niejako w strukturach NFZ oraz wyciągnięcie wniosków z doświadczenia jakim Kasy były. Myślę tu, przede wszystkim o procesie instytucjonalizacji, który lepiej zabezpieczyłby przed destrukcją, której pamiętnymi przykładami była likwidacja Krajowego Związku Kas, oraz sama ich likwidacja przez ministra Łapińskiego. I może bardziej jeszcze o instytucjonalnych rozwiązaniach dających rzeczywistą władzę pacjentom - wybory, rzeczywiste partnerstwo świadczeniodawcom - wspólna reprezentacja i znacznie szerszy udział samorządów lokalnych w polityce zdrowotnej.
Minister i pielęgniarki – wspólne zaskoczenie
Ministra zdrowia zaskoczyło zamieszanie po ostatnim porozumieniu z pielęgniarkami. Podobnie pielęgniarki - zaskoczone. Gwałtowna reakcja innych, jeśli nie wszystkich organizacji związkowych sygnalizuje zgoła inne ich oczekiwania wobec dialogu społecznego. Mamy wciąż do czynienia z „mocowaniem się instytucji i organizacji”, a specyficzna „kultura” zarządzania konfliktami zamiast rozwiązywania przynosi rolowanie problemów. To utrwala zły styl szerzej, w całej ochronie zdrowia. Minister nie jest dobrym partnerem dialogu. Jest ofiarą niespójności swej roli. Zarządza coraz bardziej ręcznie ochroną zdrowia nie mając pieniędzy. Te pozostają w domenie ministra finansów, choć pochodzą od pacjentów jako podatników. Minister ogranicza kompetencje NFZ choć ten posiada pieniądze pochodzące od pacjentów jako dostawców składki. Minister zarządza całością systemu koncentrując kompetencje w swych rękach środkami sztucznymi – administracyjnymi. W kategoriach pomocniczości, czy jak kto woli subsydiarności kompetencje rozumiane jako zdolność identyfikowania i rozwiązywania problemów tkwią jednak zdecydowanie bliżej pacjentów, szpitali, samorządów, NFZ.
Pieniądze – źle, gdy brak, gdy są, jeszcze gorzej.
Pieniędzy jest za mało. A jeśli już – pozostając wciąż przy płacach – jakieś pieniądze się znajdują i zaciągnięte zobowiązania można jakoś wypełniać, to spirala dysfunkcji zamiast rozprężać napina się bardziej. Pieniądze wygospodarowane z budżetu są bowiem znaczone – na konkretną podwyżkę dla konkretnej kategorii zatrudnionych fundowaną nie przez dyrektora szpitala, ale przez ministra. Płaca przestaje być narzędziem zarządczym w rękach dyrektora. Przestaje być wynagrodzeniem za pracę w miejscu jej wykonywania. Przestaje mieć związek z kondycją szpitala, z wykonanymi świadczeniami, z ich jakością. Trudniej zarządzać szpitalem. Łatwiej o marnowanie pieniędzy. Oto, jak próba zaradzenia jednemu rodzi lawinę skutków zdecydowanie gorszych. Centralna biurokracja ochrony zdrowia grzęźnie!
Te regulacje rodem z systemu budżetowego w systemie jeszcze ubezpieczeniowym, nie wróżą niczego dobrego jak pisze na łamach „Menedżera Zdrowia” Piotr Warczyński. Zaciągają węzeł sieci blokad zarządczych. Są wyrazem bezradności, utrzymując ochronę zdrowia w kręgu zalegających dylematów sprzed dekad, w pełnym oderwaniu od wyzwań współczesności z najważniejszym pod hasłem „e-zdrowie”.
Utrata kontroli nad pieniędzmi
Oto bowiem Ministerstwo Zdrowia koncentruje się kurczowo na stworzeniu pozorów, że 700 mln zł na P1 i uwikłane w to większe kwoty w całym systemie nie poszły na marne. Tymczasem, jak pisze Robert Mołdach: „na korporacyjne systemy informacyjne, systemy sztucznej inteligencji z potencjałem aplikacyjnym w ochronie zdrowia i zaawansowane technologie mobilne są wydawane porównywalne albo jeszcze większe pieniądze.” A Comarch deklaruje, że posiada w swoim portfolio gotowe rozwiązania właściwe zarówno dla projektów regionalnych, jak również dla mniejszych jednostek medycznych. Wyraża gotowość do stworzenia spójnego systemu spełniającego warunki dla opieki koordynowanej i personalizowanej.
Niezależnie od rozważań ochrona czy służba zdrowia, prywatne czy publiczne, centralizacja czy pomocniczość, obiekt rozważań - ochrona zdrowia - wymknął się z rąk. Grupa LUX MED, Medicover czy Enel-Med, jak pisze dalej Robert Mołdach, „są w stanie zidentyfikować ryzyko wystąpienia epidemii czy co najmniej wzrost zachorowań wcześniej niż jakikolwiek obecnie działający w Polsce system centralny.” i dodaje: „są w stanie tego dokonać co najmniej od dekady, jeśli nie od dwóch”. Trudno się dziwić, że tym większe obawy budzi przyszłość. „Mimo starań – cytuję za tym samym autorem - państwo raczej utraci monopol na wiedzę o zdrowiu swoich obywateli. Może też w ogóle stracić kontrolę nad kluczowymi obszarami tej wiedzy.” Co wówczas?
Nie dyskutujemy o problemach.
Zaczynamy od pieniędzy, lecz nie mylmy - pieniądze to nie problem lecz propozycja rozwiązania. Cytowany wyżej autor piesze w innym miejscu: „nie dyskutujemy o problemie i wariantowych metodach jego rozwiązania, tylko o rozwiązaniu problemu proponowanym przez rząd” . A problemy?
Rober Mołdach alarmuje porównując polski proces legislacyjny do praktyki krajów takich jak Niemcy, Francja, czy Wielka Brytania. Popełniamy, pisze, jeden kardynalny błąd – nie dyskutujemy o problemie i wariantowych metodach jego rozwiązania, tylko o rozwiązaniu problemu proponowanym przez rząd. Gdy, jak dodaje Rober Mołdach, „referencyjna struktura dokumentu Oceny Skutków Regulacji rozpoczyna się od opisu problemu, rekomendowanego rozwiązania, w tym planowanych narzędzi interwencji i oczekiwanego efektu, (…), to w praktyce pojawia się tu tylko opis rozwiązań stosowanych w innych krajach oraz komentarz - Projekt nie był przedmiotem pre-konsultacji - lub/i informacja o zakresie dopiero planowanych konsultacji.(...) Mowa o konsultacjach proponowanego przez wnioskodawcę rozwiązania, a nie samego problemu, nie wspominając o wariantach jego rozwiązania”.
Rząd dyskutuje sam ze sobą.
Efektywność projektów politycznych w ochronie zdrowia zależy nie tylko od środków do dyspozycji, rzeczywistych kosztów leczenia i niezbędnych nakładów inwestycyjnych, a także okoliczności epidemiologicznych i demograficznych, czy kosztów pracy. Te czynniki są wymierne i sprawdzalne, choć wiemy, że i one są przedmiotem dyskusji. Ale jest jeszcze przestrzeń znacznie wrażliwsza - przestrzeń postaw, wyobrażeń, oczekiwań oraz poziomu zaufania: społecznej gotowości do ponoszenia ciężarów na zdrowie własne i ochronę zdrowia, społecznych oczekiwań wobec ochrony zdrowia, społecznych wyobrażenie o kosztach leczenia, społecznej gotowość do zmiany stylu życia dla zdrowia oraz społecznej akceptacji dla zaostrzenia reżimów ochrony środowiska. Tu decydująca jest zdolność dialogiczna uczestników. Obecny układ instytucjonalny nie tylko nie buduje tej zdolności, ale za przyczyną już nie tyle złej czy dobrej woli, ile z przyczyn strukturalnych ją burzy.
Rzecz symptomatyczna – ostatnio w Krynicy rząd debatował w formule jednak - sam ze sobą – sami ministrowie. To odpowiednio ilustruje przestrzeń niepewności przy centralistycznym i budżetowym podejściu. Powtórzmy - regulacje rodem z systemu budżetowego w systemie jeszcze ubezpieczeniowym, nie wróżą niczego dobrego.
Pieniądze – skąd się biorą.
Równocześnie pani minister stwierdza: „duży wzrost nakładów już się dokonał. – Jeśli spojrzymy na lata 2015-2019, to mamy wzrost blisko 30-procentowy, bo z 75 mld zł do blisko 100 mld zł”. Tu jednak trzeba dodać, że na ten wzrost złożył się przede wszystkim mechanizm funkcjonowania składki zdrowotnej, a nie coroczna dobroczynność ministrów zdrowia czy finansów. Trzeba też dodać, że niestety ów mechanizm funkcjonowania składki został i tak już u zarania reformy ubezpieczeniowej drastycznie okrojony w stosunku do wstępnych założeń sprzed ponad dwóch dekad.
Składka wstępnie skalkulowana w wysokości, jak przypomina Piotr Warczyński, 14%, miała być korygowana odpowiednio do zmieniających się okoliczności finansowych w trybie uzgodnień w ramach układu instytucjonalnego obejmującego ubezpieczonych, płatnika i świadczeniodawców. Zdecydowanie bez administracji rządowej z ministerstwem na czele. Punktem wyjścia miał być wsad w postaci przeniesienia części podatku do składki, potem druga część i ewentualny jej wzrost w przyszłości miały pochodzić z kieszeni pacjentów w wyniku uzgodnień ich reprezentantów z ich Kasą Chorych. W oderwaniu od podatków. Odpis od dochodu miał mieć związek z oczekiwaniami pacjentów wobec ochrony zdrowia i jej efektywności oraz od zdolności do reprezentowania interesów pacjenta wobec świadczeniodawców przez ich reprezentację społeczną oraz przez Kasy Chorych.
Ten wsad - uszczuplający podatek czyli w efekcie budżet - określono jednak tylko na ok 7,5%. Planowane uzupełnienie z kieszeni pacjenta było minimalne i dawno, dziś nikt o tym nie pamięta, choć widzi to w PIT.
Zanikające trzy S.
Trzy S – Solidarność, Subsydiarność, Samofinansowanie, czyli razem – odpowiedzialność są bliskie, jeśli nie równe zeru. Ostatnie rozwiązania: regulacje rodem z systemu budżetowego w systemie jeszcze ubezpieczeniowym są dalszym ciągiem odwrotu od trzech S - „podążaniem w odwrotną stronę”, spiętrzając trudne skądinąd do opanowania napięcia w systemie.
Złudzenia biurokracji i „Comarch White Paper”
Informatyzacja od dekad łudzi biurokrację, że pozwoli uruchomić wielką centralną bazę danych o wszystkim i pozwoli podejmować słuszne decyzje bez uciążliwych konsultacji. Spełni marzenie o wtłoczeniu sieciowej z natury ochrony zdrowia w ład centralizacyjny. Okazuje się jednak, że jest to biurokratyczne złudzenie. Informatyzacja sprzyjać może i to ze znacznie lepszym efektem czemuś wręcz odwrotnemu - uczestnikom systemu jako zróżnicowanym i współpracującym w sieci zróżnicowanych powiązań poziomych.
W materiale „Comarch White Paper” możemy przeczytać: „wsparcie ze strony systemów informatycznych powinno odbywać się na tym samym poziomie, na którym realizowany jest proces. Takie założenie, prowadzi do optymalizacji procesów nie tylko na poziomie organizacyjnym, ale również z punktu widzenia optymalizacji kosztowej, integracji ryzyk, możliwości dostosowania rozwiązań do specyfiki lokalnej/regionalnej, czy zapewnieniu odpowiedniej dynamiki informatyzacji obszaru zdrowia. Tak sformułowane założenia otwierają drogę medycynie skoordynowanej,spersonalizowanej i nowoczesnej, ...”
Zalegające cele z początku stulecia
Koncentracja w ministerstwie decyzji w istocie operacyjnych lub wręcz taktycznych w obliczu jego strukturalnych blokad zarządczych, przy nabrzmiewających problemach strategicznych, czyni ministerstwo i jego agendy głównym hamulcowym systemu. Przykładem są blokady w dziedzinie komunikacji i wiedzy. Robert Mołdach z Instytutu Zdrowia i Demokracji pisze: „...możliwości takich graczy, jak Google czy Uber, operatorów telefonii komórkowej, płatności elektronicznych, banków, globalnych sieci sprzedaży, które są w stanie przewidzieć populacyjne zjawiska zdrowotne, nim zostaną one zidentyfikowane przez świadczeniodawców, dyskusja o globalnym rejestrze zdrowia zmienia swoją perspektywę. Cele zdefiniowane na poziomie Unii Europejskiej jeszcze na początku stulecia i realizujące je projekty, takie jak P1, muszą być zaktualizowane.” („Jakiego e-zdrowia potrzebujemy?” / Menedżer Zdrowia nr 6/7).
Aktorzy źle grają swe role.
Bardziej spontaniczne niż przemyślane tendencje centralistyczne godzące, jak powtarzam, w logikę pomocniczości sprawiają, że wszyscy aktorzy grają swe role źle. Przykładem są nietrafne inwestycje szpitalne, marnowanie sprzętu oraz pieniędzy. Ewa Książek-Bator, członek zarządu Polskiej Federacji Szpitali stwierdza na łamach Menedżera Zdrowia: „NFZ bierze przy wycenie kontraktów pod uwagę wyposażenie szpitali w sprzęt, preferując te, w których jest to wyposażenie lepsze. (…) sposób, w jaki szpitale usiłują uzyskać tą przewagę konkurencyjną woła o pomstę do nieba. Sporą winę ponosi tu Ministerstwo Zdrowia, które dotuje zakupy sprzętu. Skoro dają – to brać: szpitale ustawiają się w kolejce po dotacje niezależnie od tego, czy sprzęt się przyda i zwróci, czy nie.”
Pieniądze i polityka.
Słyszymy dwa hasła: dofinansowanie i odpolitycznienie. Obu towarzyszy poczucie bezradności. Brak pieniędzy i niezdolność do rozmowy – dialogu.
Pieniądze oczywiście są: w kieszeni obywateli i w bankach. Objawiają się w postaci składki zdrowotnej i dysponuje nimi NFZ. Czy może być podwyższona? Kto to zrobi? Mają postać kredytu do dyspozycji firm informatycznych, inwestorów gotowych budować szpitale lub leasingować sprzęt, i wreszcie do dyspozycji szpitali i przychodni. Kto da gwarancje? Mają postać podatku, w tym zwanego czasem - jak za dawnych czasów – daniną. Można podwyższać? Kto się odważy? Widać je w budżecie. Jak uzgadniać priorytety? O innych dochodach budżetowych nie piszę.
Pieniądze są, tylko jak je uruchomić bez dialogu o systemie jako całości? Problemem jest nadmierna centralizacja systemu wbrew kluczowym zasadom zarządczym - zasadzie subsydiarności czy inaczej pomocniczości. System jest zakładnikiem uwarunkowań instytucjonalnych i politycznych ministerstwa. Naturalną logiczną reakcją na braki kadrowe i płacowe w systemie oraz niewykorzystanie sprzętu przy ograniczonym dostępie powinno być podwyższenie składki zdrowotnej z ewentualną osłoną najbiedniejszych w ramach systemu pomocy społecznej. Tego nie zrobi ministerstwo. Tego nie zrobi się bez ubezpieczonych. Tego się nie da zrobić, jeśli partnerstwo ubezpieczonych z NFZ nie będzie umocowane instytucjonalnie, a NFZ nie odzyska właściwych sobie kompetencji. I to jest odpolitycznienie.
Obym był złym prorokiem
Jeśli zastąpienie systemu państwowo - opiekuńczego z obywatelem roszczeniowym, na system solidarnościowy, pomocniczy i partnerski nie nastąpi, a to jest niestety bardziej niż prawdopodobne, kluczowe procesy modernizacyjne przechodzić będą z większymi lub mniejszymi oporami centralnej biurokracji poza ramami systemu publicznego. Również pacjenci niekoniecznie najbogatsi znacznie częściej niż obecnie szukać będą pomocy poza tym systemem. Nastąpi trwała atrofia publicznego systemu ochrony zdrowia, z kosztami społecznymi i finansowymi, których sygnały już obserwujemy.
Przyszłość zablokowanej ochrony zdrowia zależeć będzie wówczas nie od ministerstwa, nie od zdezorganizowanych i osłabionych przez systematyczną marginalizację organizacji społecznych, ale od społecznej odpowiedzialności biznesu. A z tą niestety bywało już różnie, gdy przypomnimy sobie jego bezradność wobec rządowych rozwiązań w dziedzinie informatyzacji. Również proces integracji z rozwiązaniami w Unii Europejskiej zależeć będzie po stronie polskiej od procesów i inicjatyw w przestrzeni komercyjnej i od cierpliwości instytucji unijnych.
Wiktor Górecki
Autor jest ekspertem w dziedzinie informatyzacji systemów ochrony zdrowia
- W ślad za nią postępuje blokada energii społecznej, blokada źródeł i mechanizmów finansowania, blokada partnerstwa i współodpowiedzialności interesariuszy, przede wszystkim pacjentów. Pytamy, czy w przestrzeni publicznej jest potencjał wystarczający do zmiany tego stanu rzeczy.
Gdyby okazało się, że ten potencjał jednak jest, wówczas wydaje się gotową formułą decentralizacji byłoby odwołanie się do pozostałości instytucjonalnych po Kasach Chorych zdeponowanych niejako w strukturach NFZ oraz wyciągnięcie wniosków z doświadczenia jakim Kasy były. Myślę tu, przede wszystkim o procesie instytucjonalizacji, który lepiej zabezpieczyłby przed destrukcją, której pamiętnymi przykładami była likwidacja Krajowego Związku Kas, oraz sama ich likwidacja przez ministra Łapińskiego. I może bardziej jeszcze o instytucjonalnych rozwiązaniach dających rzeczywistą władzę pacjentom - wybory, rzeczywiste partnerstwo świadczeniodawcom - wspólna reprezentacja i znacznie szerszy udział samorządów lokalnych w polityce zdrowotnej.
Minister i pielęgniarki – wspólne zaskoczenie
Ministra zdrowia zaskoczyło zamieszanie po ostatnim porozumieniu z pielęgniarkami. Podobnie pielęgniarki - zaskoczone. Gwałtowna reakcja innych, jeśli nie wszystkich organizacji związkowych sygnalizuje zgoła inne ich oczekiwania wobec dialogu społecznego. Mamy wciąż do czynienia z „mocowaniem się instytucji i organizacji”, a specyficzna „kultura” zarządzania konfliktami zamiast rozwiązywania przynosi rolowanie problemów. To utrwala zły styl szerzej, w całej ochronie zdrowia. Minister nie jest dobrym partnerem dialogu. Jest ofiarą niespójności swej roli. Zarządza coraz bardziej ręcznie ochroną zdrowia nie mając pieniędzy. Te pozostają w domenie ministra finansów, choć pochodzą od pacjentów jako podatników. Minister ogranicza kompetencje NFZ choć ten posiada pieniądze pochodzące od pacjentów jako dostawców składki. Minister zarządza całością systemu koncentrując kompetencje w swych rękach środkami sztucznymi – administracyjnymi. W kategoriach pomocniczości, czy jak kto woli subsydiarności kompetencje rozumiane jako zdolność identyfikowania i rozwiązywania problemów tkwią jednak zdecydowanie bliżej pacjentów, szpitali, samorządów, NFZ.
Pieniądze – źle, gdy brak, gdy są, jeszcze gorzej.
Pieniędzy jest za mało. A jeśli już – pozostając wciąż przy płacach – jakieś pieniądze się znajdują i zaciągnięte zobowiązania można jakoś wypełniać, to spirala dysfunkcji zamiast rozprężać napina się bardziej. Pieniądze wygospodarowane z budżetu są bowiem znaczone – na konkretną podwyżkę dla konkretnej kategorii zatrudnionych fundowaną nie przez dyrektora szpitala, ale przez ministra. Płaca przestaje być narzędziem zarządczym w rękach dyrektora. Przestaje być wynagrodzeniem za pracę w miejscu jej wykonywania. Przestaje mieć związek z kondycją szpitala, z wykonanymi świadczeniami, z ich jakością. Trudniej zarządzać szpitalem. Łatwiej o marnowanie pieniędzy. Oto, jak próba zaradzenia jednemu rodzi lawinę skutków zdecydowanie gorszych. Centralna biurokracja ochrony zdrowia grzęźnie!
Te regulacje rodem z systemu budżetowego w systemie jeszcze ubezpieczeniowym, nie wróżą niczego dobrego jak pisze na łamach „Menedżera Zdrowia” Piotr Warczyński. Zaciągają węzeł sieci blokad zarządczych. Są wyrazem bezradności, utrzymując ochronę zdrowia w kręgu zalegających dylematów sprzed dekad, w pełnym oderwaniu od wyzwań współczesności z najważniejszym pod hasłem „e-zdrowie”.
Utrata kontroli nad pieniędzmi
Oto bowiem Ministerstwo Zdrowia koncentruje się kurczowo na stworzeniu pozorów, że 700 mln zł na P1 i uwikłane w to większe kwoty w całym systemie nie poszły na marne. Tymczasem, jak pisze Robert Mołdach: „na korporacyjne systemy informacyjne, systemy sztucznej inteligencji z potencjałem aplikacyjnym w ochronie zdrowia i zaawansowane technologie mobilne są wydawane porównywalne albo jeszcze większe pieniądze.” A Comarch deklaruje, że posiada w swoim portfolio gotowe rozwiązania właściwe zarówno dla projektów regionalnych, jak również dla mniejszych jednostek medycznych. Wyraża gotowość do stworzenia spójnego systemu spełniającego warunki dla opieki koordynowanej i personalizowanej.
Niezależnie od rozważań ochrona czy służba zdrowia, prywatne czy publiczne, centralizacja czy pomocniczość, obiekt rozważań - ochrona zdrowia - wymknął się z rąk. Grupa LUX MED, Medicover czy Enel-Med, jak pisze dalej Robert Mołdach, „są w stanie zidentyfikować ryzyko wystąpienia epidemii czy co najmniej wzrost zachorowań wcześniej niż jakikolwiek obecnie działający w Polsce system centralny.” i dodaje: „są w stanie tego dokonać co najmniej od dekady, jeśli nie od dwóch”. Trudno się dziwić, że tym większe obawy budzi przyszłość. „Mimo starań – cytuję za tym samym autorem - państwo raczej utraci monopol na wiedzę o zdrowiu swoich obywateli. Może też w ogóle stracić kontrolę nad kluczowymi obszarami tej wiedzy.” Co wówczas?
Nie dyskutujemy o problemach.
Zaczynamy od pieniędzy, lecz nie mylmy - pieniądze to nie problem lecz propozycja rozwiązania. Cytowany wyżej autor piesze w innym miejscu: „nie dyskutujemy o problemie i wariantowych metodach jego rozwiązania, tylko o rozwiązaniu problemu proponowanym przez rząd” . A problemy?
Rober Mołdach alarmuje porównując polski proces legislacyjny do praktyki krajów takich jak Niemcy, Francja, czy Wielka Brytania. Popełniamy, pisze, jeden kardynalny błąd – nie dyskutujemy o problemie i wariantowych metodach jego rozwiązania, tylko o rozwiązaniu problemu proponowanym przez rząd. Gdy, jak dodaje Rober Mołdach, „referencyjna struktura dokumentu Oceny Skutków Regulacji rozpoczyna się od opisu problemu, rekomendowanego rozwiązania, w tym planowanych narzędzi interwencji i oczekiwanego efektu, (…), to w praktyce pojawia się tu tylko opis rozwiązań stosowanych w innych krajach oraz komentarz - Projekt nie był przedmiotem pre-konsultacji - lub/i informacja o zakresie dopiero planowanych konsultacji.(...) Mowa o konsultacjach proponowanego przez wnioskodawcę rozwiązania, a nie samego problemu, nie wspominając o wariantach jego rozwiązania”.
Rząd dyskutuje sam ze sobą.
Efektywność projektów politycznych w ochronie zdrowia zależy nie tylko od środków do dyspozycji, rzeczywistych kosztów leczenia i niezbędnych nakładów inwestycyjnych, a także okoliczności epidemiologicznych i demograficznych, czy kosztów pracy. Te czynniki są wymierne i sprawdzalne, choć wiemy, że i one są przedmiotem dyskusji. Ale jest jeszcze przestrzeń znacznie wrażliwsza - przestrzeń postaw, wyobrażeń, oczekiwań oraz poziomu zaufania: społecznej gotowości do ponoszenia ciężarów na zdrowie własne i ochronę zdrowia, społecznych oczekiwań wobec ochrony zdrowia, społecznych wyobrażenie o kosztach leczenia, społecznej gotowość do zmiany stylu życia dla zdrowia oraz społecznej akceptacji dla zaostrzenia reżimów ochrony środowiska. Tu decydująca jest zdolność dialogiczna uczestników. Obecny układ instytucjonalny nie tylko nie buduje tej zdolności, ale za przyczyną już nie tyle złej czy dobrej woli, ile z przyczyn strukturalnych ją burzy.
Rzecz symptomatyczna – ostatnio w Krynicy rząd debatował w formule jednak - sam ze sobą – sami ministrowie. To odpowiednio ilustruje przestrzeń niepewności przy centralistycznym i budżetowym podejściu. Powtórzmy - regulacje rodem z systemu budżetowego w systemie jeszcze ubezpieczeniowym, nie wróżą niczego dobrego.
Pieniądze – skąd się biorą.
Równocześnie pani minister stwierdza: „duży wzrost nakładów już się dokonał. – Jeśli spojrzymy na lata 2015-2019, to mamy wzrost blisko 30-procentowy, bo z 75 mld zł do blisko 100 mld zł”. Tu jednak trzeba dodać, że na ten wzrost złożył się przede wszystkim mechanizm funkcjonowania składki zdrowotnej, a nie coroczna dobroczynność ministrów zdrowia czy finansów. Trzeba też dodać, że niestety ów mechanizm funkcjonowania składki został i tak już u zarania reformy ubezpieczeniowej drastycznie okrojony w stosunku do wstępnych założeń sprzed ponad dwóch dekad.
Składka wstępnie skalkulowana w wysokości, jak przypomina Piotr Warczyński, 14%, miała być korygowana odpowiednio do zmieniających się okoliczności finansowych w trybie uzgodnień w ramach układu instytucjonalnego obejmującego ubezpieczonych, płatnika i świadczeniodawców. Zdecydowanie bez administracji rządowej z ministerstwem na czele. Punktem wyjścia miał być wsad w postaci przeniesienia części podatku do składki, potem druga część i ewentualny jej wzrost w przyszłości miały pochodzić z kieszeni pacjentów w wyniku uzgodnień ich reprezentantów z ich Kasą Chorych. W oderwaniu od podatków. Odpis od dochodu miał mieć związek z oczekiwaniami pacjentów wobec ochrony zdrowia i jej efektywności oraz od zdolności do reprezentowania interesów pacjenta wobec świadczeniodawców przez ich reprezentację społeczną oraz przez Kasy Chorych.
Ten wsad - uszczuplający podatek czyli w efekcie budżet - określono jednak tylko na ok 7,5%. Planowane uzupełnienie z kieszeni pacjenta było minimalne i dawno, dziś nikt o tym nie pamięta, choć widzi to w PIT.
Zanikające trzy S.
Trzy S – Solidarność, Subsydiarność, Samofinansowanie, czyli razem – odpowiedzialność są bliskie, jeśli nie równe zeru. Ostatnie rozwiązania: regulacje rodem z systemu budżetowego w systemie jeszcze ubezpieczeniowym są dalszym ciągiem odwrotu od trzech S - „podążaniem w odwrotną stronę”, spiętrzając trudne skądinąd do opanowania napięcia w systemie.
Złudzenia biurokracji i „Comarch White Paper”
Informatyzacja od dekad łudzi biurokrację, że pozwoli uruchomić wielką centralną bazę danych o wszystkim i pozwoli podejmować słuszne decyzje bez uciążliwych konsultacji. Spełni marzenie o wtłoczeniu sieciowej z natury ochrony zdrowia w ład centralizacyjny. Okazuje się jednak, że jest to biurokratyczne złudzenie. Informatyzacja sprzyjać może i to ze znacznie lepszym efektem czemuś wręcz odwrotnemu - uczestnikom systemu jako zróżnicowanym i współpracującym w sieci zróżnicowanych powiązań poziomych.
W materiale „Comarch White Paper” możemy przeczytać: „wsparcie ze strony systemów informatycznych powinno odbywać się na tym samym poziomie, na którym realizowany jest proces. Takie założenie, prowadzi do optymalizacji procesów nie tylko na poziomie organizacyjnym, ale również z punktu widzenia optymalizacji kosztowej, integracji ryzyk, możliwości dostosowania rozwiązań do specyfiki lokalnej/regionalnej, czy zapewnieniu odpowiedniej dynamiki informatyzacji obszaru zdrowia. Tak sformułowane założenia otwierają drogę medycynie skoordynowanej,spersonalizowanej i nowoczesnej, ...”
Zalegające cele z początku stulecia
Koncentracja w ministerstwie decyzji w istocie operacyjnych lub wręcz taktycznych w obliczu jego strukturalnych blokad zarządczych, przy nabrzmiewających problemach strategicznych, czyni ministerstwo i jego agendy głównym hamulcowym systemu. Przykładem są blokady w dziedzinie komunikacji i wiedzy. Robert Mołdach z Instytutu Zdrowia i Demokracji pisze: „...możliwości takich graczy, jak Google czy Uber, operatorów telefonii komórkowej, płatności elektronicznych, banków, globalnych sieci sprzedaży, które są w stanie przewidzieć populacyjne zjawiska zdrowotne, nim zostaną one zidentyfikowane przez świadczeniodawców, dyskusja o globalnym rejestrze zdrowia zmienia swoją perspektywę. Cele zdefiniowane na poziomie Unii Europejskiej jeszcze na początku stulecia i realizujące je projekty, takie jak P1, muszą być zaktualizowane.” („Jakiego e-zdrowia potrzebujemy?” / Menedżer Zdrowia nr 6/7).
Aktorzy źle grają swe role.
Bardziej spontaniczne niż przemyślane tendencje centralistyczne godzące, jak powtarzam, w logikę pomocniczości sprawiają, że wszyscy aktorzy grają swe role źle. Przykładem są nietrafne inwestycje szpitalne, marnowanie sprzętu oraz pieniędzy. Ewa Książek-Bator, członek zarządu Polskiej Federacji Szpitali stwierdza na łamach Menedżera Zdrowia: „NFZ bierze przy wycenie kontraktów pod uwagę wyposażenie szpitali w sprzęt, preferując te, w których jest to wyposażenie lepsze. (…) sposób, w jaki szpitale usiłują uzyskać tą przewagę konkurencyjną woła o pomstę do nieba. Sporą winę ponosi tu Ministerstwo Zdrowia, które dotuje zakupy sprzętu. Skoro dają – to brać: szpitale ustawiają się w kolejce po dotacje niezależnie od tego, czy sprzęt się przyda i zwróci, czy nie.”
Pieniądze i polityka.
Słyszymy dwa hasła: dofinansowanie i odpolitycznienie. Obu towarzyszy poczucie bezradności. Brak pieniędzy i niezdolność do rozmowy – dialogu.
Pieniądze oczywiście są: w kieszeni obywateli i w bankach. Objawiają się w postaci składki zdrowotnej i dysponuje nimi NFZ. Czy może być podwyższona? Kto to zrobi? Mają postać kredytu do dyspozycji firm informatycznych, inwestorów gotowych budować szpitale lub leasingować sprzęt, i wreszcie do dyspozycji szpitali i przychodni. Kto da gwarancje? Mają postać podatku, w tym zwanego czasem - jak za dawnych czasów – daniną. Można podwyższać? Kto się odważy? Widać je w budżecie. Jak uzgadniać priorytety? O innych dochodach budżetowych nie piszę.
Pieniądze są, tylko jak je uruchomić bez dialogu o systemie jako całości? Problemem jest nadmierna centralizacja systemu wbrew kluczowym zasadom zarządczym - zasadzie subsydiarności czy inaczej pomocniczości. System jest zakładnikiem uwarunkowań instytucjonalnych i politycznych ministerstwa. Naturalną logiczną reakcją na braki kadrowe i płacowe w systemie oraz niewykorzystanie sprzętu przy ograniczonym dostępie powinno być podwyższenie składki zdrowotnej z ewentualną osłoną najbiedniejszych w ramach systemu pomocy społecznej. Tego nie zrobi ministerstwo. Tego nie zrobi się bez ubezpieczonych. Tego się nie da zrobić, jeśli partnerstwo ubezpieczonych z NFZ nie będzie umocowane instytucjonalnie, a NFZ nie odzyska właściwych sobie kompetencji. I to jest odpolitycznienie.
Obym był złym prorokiem
Jeśli zastąpienie systemu państwowo - opiekuńczego z obywatelem roszczeniowym, na system solidarnościowy, pomocniczy i partnerski nie nastąpi, a to jest niestety bardziej niż prawdopodobne, kluczowe procesy modernizacyjne przechodzić będą z większymi lub mniejszymi oporami centralnej biurokracji poza ramami systemu publicznego. Również pacjenci niekoniecznie najbogatsi znacznie częściej niż obecnie szukać będą pomocy poza tym systemem. Nastąpi trwała atrofia publicznego systemu ochrony zdrowia, z kosztami społecznymi i finansowymi, których sygnały już obserwujemy.
Przyszłość zablokowanej ochrony zdrowia zależeć będzie wówczas nie od ministerstwa, nie od zdezorganizowanych i osłabionych przez systematyczną marginalizację organizacji społecznych, ale od społecznej odpowiedzialności biznesu. A z tą niestety bywało już różnie, gdy przypomnimy sobie jego bezradność wobec rządowych rozwiązań w dziedzinie informatyzacji. Również proces integracji z rozwiązaniami w Unii Europejskiej zależeć będzie po stronie polskiej od procesów i inicjatyw w przestrzeni komercyjnej i od cierpliwości instytucji unijnych.
Wiktor Górecki
Autor jest ekspertem w dziedzinie informatyzacji systemów ochrony zdrowia
