Izba do lamusa
Redaktor: Bartłomiej Leśniewski
Data: 11.01.2011
W naszym systemie ochrony zdrowia do tej pory funkcjonuje nieaktualne już pojęcie „izba przyjęć”. Dawnymi czasy, gdy możliwości diagnostyczne i terapeutyczne w warunkach ambulatoryjnych były ograniczone, rzeczywiście w tym miejscu przyjmowano na oddziały większość zgłaszających się pacjentów. Niestety, nikt nie odważył się ostatecznie zerwać z tym anachronizmem.
źródło: Jarosław J. Fedorowski
Powstanie szpitalnych oddziałów ratunkowych (SOR) miało wyeliminować twór zwany izbą przyjęć. SOR to - według mnie - nazwa niezbyt trafiona. Oddział w naszej mentalności sugeruje wydzieloną i pozamykaną komórkę organizacyjną, a SOR jest przecież łącznikiem pomiędzy światem zewnętrznym a wewnętrznym środowiskiem szpitalnym. W każdej organizacji pretendującej do szczytnej nazwy „szpital” powinien istnieć SOR.
Poziomy referencyjności
Zgodnie z zapowiedziami dalszej reformy tego młodego wszakże u nas systemu, powstaną SOR-y o różnym stopniu referencyjności. Uważam, że zasadna będzie klasyfikacja według natężenia opieki nad pacjentem, na oddziały pierwszego, drugiego i trzeciego stopnia. Pierwszy stopień to oddziały, a raczej obszary opieki nad pacjentem z nagłymi stanami zagrożenia zdrowia i życia w szpitalach ogólnych podstawowych, np. miejskich i powiatowych. Drugi stopień to SOR-y w szpitalach wojewódzkich, a trzeci - w placówkach akademickich oraz niektórych wojewódzkich.
Stopień trzeci
Trzeci stopień słusznie nazywany jest centrum urazowym, ale ta nazwa nie oddaje istoty opieki nad wszystkimi chorymi na tym oddziale. Opieka nad pacjentami z urazami powinna być przecież składnikiem każdego SOR. Właściwe byłoby zatem określanie SOR-ów najwyższego stopnia referencyjności po prostu centrami medycyny ratunkowej 3. stopnia. We wszystkich SOR-ach trzeba zorganizować opiekę nie na podstawie specjalności lekarskich (z wydzielonymi punktami urazowymi, internistycznymi czy pediatrycznymi), lecz biorąc pod uwagę natężenie opieki medycznej z maksymalnie wielofunkcjonalnymi stanowiskami.
Wyróżniłbym trzy takie stopnie: intensywne, ostre i podostre. Osoby w stanie wymagającym opieki intensywnej trafiają zazwyczaj do SOR za pośrednictwem pogotowia. Znajdują się one w stanie wymagającym natychmiastowych działań ratunkowych, często z reanimacją i intensywną terapią od początku kontaktu z systemem. Wszyscy tacy chorzy, którzy przeżyją, muszą być przyjęci do szpitala, ewentualnie - po ustabilizowaniu - przekazani do ośrodka referencyjnego. Pacjenci z ostrymi stanami chorobowymi wymagają szybkiej interwencji lekarskiej i pielęgniarskiej podejmowanej na podstawie szybkiej diagnostyki przeprowadzanej w SOR. Po konsultacji z odpowiednim lekarzem gros tych pacjentów zostanie przyjętych do szpitala. Chorzy z podostrymi stanami chorobowymi powinni być opatrzeni w następnej kolejności i przyjmowani do szpitala jedynie w uzasadnionych wypadkach. Uważam, że za opiekę nad tymi trzema różnymi grupami pacjentów szpital powinien otrzymywać zróżnicowane wynagrodzenie. W systemie fee for service jest to proste - używając kodów procedur CPT, szpital na podstawie dokumentacji medycznej wystawia płatnikowi rachunek, którego wysokość zależy od stopnia natężenia opieki (1-3) nad chorym. Sytuacja komplikuje się natomiast w wypadku zapłaty ryczałtowej. Niestety, nie jest to najlepszy sposób zapłaty za usługę SOR, gdyż trudno powiązać wysokość zapłaty z nakładami. Gradacja stawek dobowych w zależności od stopnia referencyjności SOR jest dobrym kierunkiem. Optymalne byłoby jednak powiązanie stawki dobowej z fee for service za pacjentów z najwyższej grupy natężenia opieki. Kryteria zaliczenia chorego do tej grupy mogą się opierać na przejrzystych wymaganiach, jak np. konieczność intubacji, reanimacja, itd. Fee for service można by też rozszerzyć na pacjentów ostrych, stosując stopnie skomplikowania opieki lekarskiej określone w kodach procedur CPT. Dobrze skonstruowane kryteria pozwolą na eliminację potencjalnych nadużyć. W stosunku do pozostałych pacjentów korzystne jest zastosowanie bazowej stawki dobowej wynikającej z liczby wizyt dla całego SOR (istotne) i jego stopnia referencyjności (mniej istotne).
Opieka nocna
Gdzie zatem jest miejsce dla nocnej opieki lekarskiej i dlaczego tylko lekarskiej? W każdym szpitalu posiadającym SOR, a podkreślam, że w mojej opinii, docelowo ośrodki nie posiadające SOR nie powinny być nazywane szpitalami, należy zorganizować pomoc dla osób zgłaszających się samodzielnie lub skierowanymi przez lekarza ambulatoryjnego z problemami zdrowotnymi nie wymagającymi zabiegów medycyny ratunkowej. Większość tych pacjentów nie potrzebuje hospitalizacji. Zasadne byłoby zorganizowanie dla nich przy każdym szpitalu opieki doraźnej z dyżurem lekarsko-pielęgniarskim. W takim miejscu, pełniącym funkcję szybkiej ścieżki, udzielana byłaby pomoc chorym zgłaszających się po godzinach pracy gabinetów lekarzy rodzinnych. Widzę tu pole do popisu dla dobrze wykształconych pielęgniarek. Mogłyby one pod ogólnym nadzorem lekarza udzielać prostych porad czy wykonywać niektóre interwencje. W godzinach pracy poradni rodzinnych pacjent zgłaszający się do pomocy doraźnej po krótkiej ocenie przez personel medyczny mógłby być odsyłany do swojego POZ. Ryczałt dobowy wydaje się odpowiednią formą zapłaty za pomoc doraźną. Do ośrodka szpitalnej pomocy doraźnej nie trafialiby pacjenci ze skierowaniem. A co z tzw. przyjęciami planowymi? Chorzy planowi, przede wszystkim chirurgiczni, powinni być przyjmowani do szpitala po uprzedniej rejestracji w odpowiedniej komórce organizacyjnej, np. w rejestracji wspólnej dla SOR i centrum pomocy doraźnej.
Rola lekarzy rodzinnych
System, w którym lekarze rodzinni podejmują się całodobowej opieki doraźnej, wydaje się modelowy. Ponieważ jednak tylko w niektórych powiatach współpraca kilku POZ jest dobrze zorganizowana, nic nie stoi na przeszkodzie, aby płatnik wynagrodził te działania, stosując np. dodatkową stawkę kapitacyjną dla praktyk zapewniających całodobową pomoc doraźną. Natomiast system, w którym lekarz pierwszego kontaktu prowadziłby swoich pacjentów w szpitalu, jest na obecnym etapie rozwoju medycyny nieoptymalny i nieefektywny. Idealnym rozwiązaniem byłoby utworzenie funkcji szpitalnego lekarza pierwszego kontaktu, czyli hospitalisty i tutaj jest właśnie duże pole do popisu dla lekarzy ze specjalizacją z chorób wewnętrznych. Ta specjalizacja przeżywa bowiem pewien kryzys tożsamości, a szkoda, bo rozwiązanie w postaci przejęcia prowadzenia większości pacjentów szpitalnych przez hospitalistów, oczywiście z umiejętnie zlecanymi konsultacjami innych specjalistów, wydaje się bardzo uzasadnionym rozwiązaniem. O lekarzach hospitalistach pisałem niedawno na łamach Menedżera Zdrowia (2010;6:40-43). Będąc szpitalnym partnerem lekarza rodzinnego, hospitalista doceni jego pracę, a także jest zobowiązany do bezpośredniej komunikacji z nim. Według powszechnego u nas obyczaju, takie komunikowanie się nie przystoi specjaliście. Zresztą i lekarz rodzinny nie jest do tego przyzwyczajony. Sam kiedyś wzbudziłem zdziwienie i pewne zaniepokojenie lekarze rodzinnego, do którego zadzwoniłem ze szpitalnej poradni kardiologicznej, aby osobiście poinformować o zaleceniach dotyczących farmakoterapii. W innych krajach, np. w Niemczech, czy Wielkiej Brytanii, takie kontakty są powszechne, a często wiążą się także z wyjątkowo uprzejmą korespondencją pomiędzy lekarzami.
Jakie jest zatem miejsce dla izby przyjęć? Moim zdaniem, karty książek traktujących o historii medycyny. Funkcje opieki ratunkowej i doraźnej powinny zapewniać w całości wyżej wymienione struktury.
Pełny tekst Jarosława J. Fedorowski w dziesiątym numerze "Meneżera Zdrowia"
Powstanie szpitalnych oddziałów ratunkowych (SOR) miało wyeliminować twór zwany izbą przyjęć. SOR to - według mnie - nazwa niezbyt trafiona. Oddział w naszej mentalności sugeruje wydzieloną i pozamykaną komórkę organizacyjną, a SOR jest przecież łącznikiem pomiędzy światem zewnętrznym a wewnętrznym środowiskiem szpitalnym. W każdej organizacji pretendującej do szczytnej nazwy „szpital” powinien istnieć SOR.
Poziomy referencyjności
Zgodnie z zapowiedziami dalszej reformy tego młodego wszakże u nas systemu, powstaną SOR-y o różnym stopniu referencyjności. Uważam, że zasadna będzie klasyfikacja według natężenia opieki nad pacjentem, na oddziały pierwszego, drugiego i trzeciego stopnia. Pierwszy stopień to oddziały, a raczej obszary opieki nad pacjentem z nagłymi stanami zagrożenia zdrowia i życia w szpitalach ogólnych podstawowych, np. miejskich i powiatowych. Drugi stopień to SOR-y w szpitalach wojewódzkich, a trzeci - w placówkach akademickich oraz niektórych wojewódzkich.
Stopień trzeci
Trzeci stopień słusznie nazywany jest centrum urazowym, ale ta nazwa nie oddaje istoty opieki nad wszystkimi chorymi na tym oddziale. Opieka nad pacjentami z urazami powinna być przecież składnikiem każdego SOR. Właściwe byłoby zatem określanie SOR-ów najwyższego stopnia referencyjności po prostu centrami medycyny ratunkowej 3. stopnia. We wszystkich SOR-ach trzeba zorganizować opiekę nie na podstawie specjalności lekarskich (z wydzielonymi punktami urazowymi, internistycznymi czy pediatrycznymi), lecz biorąc pod uwagę natężenie opieki medycznej z maksymalnie wielofunkcjonalnymi stanowiskami.
Wyróżniłbym trzy takie stopnie: intensywne, ostre i podostre. Osoby w stanie wymagającym opieki intensywnej trafiają zazwyczaj do SOR za pośrednictwem pogotowia. Znajdują się one w stanie wymagającym natychmiastowych działań ratunkowych, często z reanimacją i intensywną terapią od początku kontaktu z systemem. Wszyscy tacy chorzy, którzy przeżyją, muszą być przyjęci do szpitala, ewentualnie - po ustabilizowaniu - przekazani do ośrodka referencyjnego. Pacjenci z ostrymi stanami chorobowymi wymagają szybkiej interwencji lekarskiej i pielęgniarskiej podejmowanej na podstawie szybkiej diagnostyki przeprowadzanej w SOR. Po konsultacji z odpowiednim lekarzem gros tych pacjentów zostanie przyjętych do szpitala. Chorzy z podostrymi stanami chorobowymi powinni być opatrzeni w następnej kolejności i przyjmowani do szpitala jedynie w uzasadnionych wypadkach. Uważam, że za opiekę nad tymi trzema różnymi grupami pacjentów szpital powinien otrzymywać zróżnicowane wynagrodzenie. W systemie fee for service jest to proste - używając kodów procedur CPT, szpital na podstawie dokumentacji medycznej wystawia płatnikowi rachunek, którego wysokość zależy od stopnia natężenia opieki (1-3) nad chorym. Sytuacja komplikuje się natomiast w wypadku zapłaty ryczałtowej. Niestety, nie jest to najlepszy sposób zapłaty za usługę SOR, gdyż trudno powiązać wysokość zapłaty z nakładami. Gradacja stawek dobowych w zależności od stopnia referencyjności SOR jest dobrym kierunkiem. Optymalne byłoby jednak powiązanie stawki dobowej z fee for service za pacjentów z najwyższej grupy natężenia opieki. Kryteria zaliczenia chorego do tej grupy mogą się opierać na przejrzystych wymaganiach, jak np. konieczność intubacji, reanimacja, itd. Fee for service można by też rozszerzyć na pacjentów ostrych, stosując stopnie skomplikowania opieki lekarskiej określone w kodach procedur CPT. Dobrze skonstruowane kryteria pozwolą na eliminację potencjalnych nadużyć. W stosunku do pozostałych pacjentów korzystne jest zastosowanie bazowej stawki dobowej wynikającej z liczby wizyt dla całego SOR (istotne) i jego stopnia referencyjności (mniej istotne).
Opieka nocna
Gdzie zatem jest miejsce dla nocnej opieki lekarskiej i dlaczego tylko lekarskiej? W każdym szpitalu posiadającym SOR, a podkreślam, że w mojej opinii, docelowo ośrodki nie posiadające SOR nie powinny być nazywane szpitalami, należy zorganizować pomoc dla osób zgłaszających się samodzielnie lub skierowanymi przez lekarza ambulatoryjnego z problemami zdrowotnymi nie wymagającymi zabiegów medycyny ratunkowej. Większość tych pacjentów nie potrzebuje hospitalizacji. Zasadne byłoby zorganizowanie dla nich przy każdym szpitalu opieki doraźnej z dyżurem lekarsko-pielęgniarskim. W takim miejscu, pełniącym funkcję szybkiej ścieżki, udzielana byłaby pomoc chorym zgłaszających się po godzinach pracy gabinetów lekarzy rodzinnych. Widzę tu pole do popisu dla dobrze wykształconych pielęgniarek. Mogłyby one pod ogólnym nadzorem lekarza udzielać prostych porad czy wykonywać niektóre interwencje. W godzinach pracy poradni rodzinnych pacjent zgłaszający się do pomocy doraźnej po krótkiej ocenie przez personel medyczny mógłby być odsyłany do swojego POZ. Ryczałt dobowy wydaje się odpowiednią formą zapłaty za pomoc doraźną. Do ośrodka szpitalnej pomocy doraźnej nie trafialiby pacjenci ze skierowaniem. A co z tzw. przyjęciami planowymi? Chorzy planowi, przede wszystkim chirurgiczni, powinni być przyjmowani do szpitala po uprzedniej rejestracji w odpowiedniej komórce organizacyjnej, np. w rejestracji wspólnej dla SOR i centrum pomocy doraźnej.
Rola lekarzy rodzinnych
System, w którym lekarze rodzinni podejmują się całodobowej opieki doraźnej, wydaje się modelowy. Ponieważ jednak tylko w niektórych powiatach współpraca kilku POZ jest dobrze zorganizowana, nic nie stoi na przeszkodzie, aby płatnik wynagrodził te działania, stosując np. dodatkową stawkę kapitacyjną dla praktyk zapewniających całodobową pomoc doraźną. Natomiast system, w którym lekarz pierwszego kontaktu prowadziłby swoich pacjentów w szpitalu, jest na obecnym etapie rozwoju medycyny nieoptymalny i nieefektywny. Idealnym rozwiązaniem byłoby utworzenie funkcji szpitalnego lekarza pierwszego kontaktu, czyli hospitalisty i tutaj jest właśnie duże pole do popisu dla lekarzy ze specjalizacją z chorób wewnętrznych. Ta specjalizacja przeżywa bowiem pewien kryzys tożsamości, a szkoda, bo rozwiązanie w postaci przejęcia prowadzenia większości pacjentów szpitalnych przez hospitalistów, oczywiście z umiejętnie zlecanymi konsultacjami innych specjalistów, wydaje się bardzo uzasadnionym rozwiązaniem. O lekarzach hospitalistach pisałem niedawno na łamach Menedżera Zdrowia (2010;6:40-43). Będąc szpitalnym partnerem lekarza rodzinnego, hospitalista doceni jego pracę, a także jest zobowiązany do bezpośredniej komunikacji z nim. Według powszechnego u nas obyczaju, takie komunikowanie się nie przystoi specjaliście. Zresztą i lekarz rodzinny nie jest do tego przyzwyczajony. Sam kiedyś wzbudziłem zdziwienie i pewne zaniepokojenie lekarze rodzinnego, do którego zadzwoniłem ze szpitalnej poradni kardiologicznej, aby osobiście poinformować o zaleceniach dotyczących farmakoterapii. W innych krajach, np. w Niemczech, czy Wielkiej Brytanii, takie kontakty są powszechne, a często wiążą się także z wyjątkowo uprzejmą korespondencją pomiędzy lekarzami.
Jakie jest zatem miejsce dla izby przyjęć? Moim zdaniem, karty książek traktujących o historii medycyny. Funkcje opieki ratunkowej i doraźnej powinny zapewniać w całości wyżej wymienione struktury.
Pełny tekst Jarosława J. Fedorowski w dziesiątym numerze "Meneżera Zdrowia"
