Małopolska.pl
Krytycznie o rehabilitacji pocovidowej
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 28.09.2021
Źródło: Krystyna Walendowicz
| Tagi: | Krystyna Walendowicz |
– Rehabilitacja pocovidowa to ewidentnie słabo przemyślany i przygotowany „produkt zdrowotny” dla osob wymagających wsparcia po przebyciu COVID-19 – twierdzi Krystyna Walendowicz, dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Rehabilitacyjnego im. dr. S. Jasińskiego w Zakopanem i członek Rady Naczelnej Polskiej Federacji Szpitali.
Komentarz Krystyny Walendowicz, dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Rehabilitacyjnego im. dr. S. Jasińskiego w Zakopanem, członka Rady Naczelnej Polskiej Federacji Szpitali:
– Duża grupa osób – szacunkowo 20 proc. – nie jest w stanie wrócić do pełnienia ról społecznych czy do pracy zawodowej sprzed choroby. To dla nich konieczne jest uruchomienie profesjonalnej pomocy pocovidowej. Ministerstwo Zdrowia wyłącznie w Głuchołazach, jako jedynej jednostce zdrowotnej, uruchomiło finansowany przez NFZ pilotaż rehabilitacji pocovidowej, a faktycznie fizjoterapii oddechowej, bo tym według opisu jest ten „produkt zdrowotny”. To program dla względnie zdrowych osób, które tak naprawdę mogłyby korzystać z fizjoterapii ambulatoryjnej, bez konieczności zapewnienia 24-godzinnej opieki pielęgniarskiej i nadzoru lekarza.
Usilne monity środowisk medycznych przyniosły efekt. W Ministerstwie Zdrowia i NFZ podjęto decyzję o zakontraktowaniu stacjonarnej rehabilitacji pocovidowej w jednostkach, które już mają kontrakt z NFZ na rehabilitację stacjonarną. Trudno jednak ustalić, kto opracował pierwszą wersję założeń do tej rehabilitacji, bo była ona mało logiczna, niespójna i właściwie trudno określić, dla kogo przeznaczona. Pacjenci do 12 miesięcy od przechorowania COVID-19, praktycznie niezależnie od rozpoznania czy stanu zdrowia, na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego nabyli prawo do dwu-sześciotygodniowej stacjonarnej rehabilitacji pocovidowej.
Wymogi formalne dla realizatorów tego „produktu” sprowadzały się praktycznie do zapewnienia lekarza na 50 pacjentów, całodobowej opieki pielęgniarskiej, obecności psychologa w wymiarze jednej drugiej etatu bez względu na liczbę pacjentów oraz jednego fizjoterapeuty na dziesięciu pacjentów. Fizjoterapeuty, który miał być przewodnikiem dla pacjenta w zakresie zdefiniowania 96 zabiegów lub średnio czterech zabiegów dziennie (wymóg niedookreślony). Pacjent miał posiadać RTG z opisem, EKG oraz aktualne badania: morfologia, OB i CRP – jako kryterium kwalifikacji. Główne zabiegi w przebiegu rehabilitacji to: kinezyterapia, opukiwanie i oklepywanie klatki piersiowej, treningi marszowe, inhalacje, trening relaksacyjny. W organizacji udzielania świadczeń kluczowe było ustalenie i bieżące korygowanie programu leczenia przez lekarza, pomoc lekarza w godzinach popołudniowych, wieczornych i nocnych na wezwanie pielęgniarki, lekarskie badanie wstępne, końcowe i raz w tygodniu. Według płatnika ważne są „obchody” lekarskie i pielęgniarskie. Ponadto płatnik uznał, że ocena stanu zdrowia i monitoring lekarza ma polegać na wykonaniu testu wysiłkowego lub testu 6-minutowego marszu na początku i na końcu leczenia. Dodatkowo należało ocenić nasilenie duszności w skali MC, stan odżywienia (BMI) oraz obowiązkowo wykonać spirometrię na początku i na końcu leczenia. Ten „produkt zdrowotny” został wyceniony na 188,00 zł. W Małopolsce zgłosiło się do realizacji programu mnóstwo podmiotów, szczególnie sanatoryjnych (placówki uzdrowiskowe) oraz kilka szpitali zajmujących się stacjonarną rehabilitacją. Okazało się, że taka wycena absolutnie nie przystaje do leczenia konkretnego pacjenta. Skierowany pacjent, najczęściej po leczeniu szpitalnym, trafiał na oddział rehabilitacyjny. Monity w tym zakresie kierowane do Ministerstwa Zdrowia i NFZ przyniosły szybki efekt, ale niezgodny z oczekiwaniami. Otóż prezes NFZ zdecydował, że od 8 maja 2021 r. (do 7 maja br. obowiązywały zasady wersji pierwszej) wchodzi w życie wersja druga zasad, tj. na pocovidową rehabilitację stacjonarną może być przyjęty pacjent do 6 miesięcy od przechorowania COVID- 19 pod warunkiem jednakże, że w skali Barthel osiągnie 60 punktów lub mniej. Skala Barthel stosowana jest zasadniczo do oceny stopnia samodzielności w zakresie samoobsługi i samopielęgnacji. Absolutnie nie przystaje do pacjenta pocovidowego. Taki pacjent ma bowiem najczęściej problemy z oddychaniem (wymaga okresowej tlenoterapii), ma problemy kardiologiczne czy neurologiczne, ale potrafi samodzielnie jeść, myć się, korzystać z toalety. Zatem z dnia na dzień zmieniono status pacjenta pocovidowego z tzw. spacerującego z kijkami na obłożnie chorego.
Nastąpił więc kolejny monit do Ministerstwa Zdrowia i NFZ, co zaowocowało trzecią wersją zasad, także z wejściem w życie w następnym dniu po ogłoszeniu, tj. od 3 czerwca 2021 r. Ta wersja jest już do przyjęcia i może być realizowana przez podmioty lecznicze. Pracowali nad nią podmioty lecznicze z Małopolski, przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia i NFZ oraz konsultant krajowy w dziedzinie rehabilitacji leczniczej. I choć zawarte w niej rozwiązania są kompromisem wniosków, to jednak ten kompromis został zaakceptowany. W zasadach tych dookreślono podstawę skierowania (konieczny wypis z leczenia szpitalnego COVID-19 lub dodatni wynik testu PCR w kierunku wirusa SARS-CoV-2). Sprecyzowano także, co oznacza zakończenie leczenia w kierunku COVID-19 – jest to data zakończenia izolacji domowej, data wypisu ze szpitala lub data wypisu z izolatorium. Wyznaczono również kliniczne kryterium kwalifikacji do objęcia świadczeniem pacjentów z powikłaniami lub następstwami po przebytym COVID-19 w zakresie układu oddechowego, krążenia, nerwowego lub ruchu. Wprowadzono kwestionariusz oceny codziennego funkcjonowania oraz oceny siły mięśniowej, a także ocenę dolegliwości utrzymujących się po przebyciu COVID-19 i/lub skalę nasilenia duszności. W zasadach zapisano także, że do skierowania powinny być dołączone aktualne wyniki badania morfologii, CRP, EKG (EKG może być wykonane przez realizatora rehabilitacji) oraz badania obrazowe: RTG lub rezonans magnetyczny albo tomografia komputerowa z opisem. To racjonalny kierunek obrany przez płatnika. Obligatoryjność całodobowego dostępu do RTG czy badań diagnostycznych, w tym gazometrii, też jest uzasadniona. Płatnik dostrzegł konieczność posiadania w zasobach kadrowych lekarza specjalisty rehabilitacji leczniczej (lub lekarza w trakcie specjalizacji albo balneoklimatologa lub w trakcie specjalizacji w tym zakresie) w wymiarze minimum jedną czwartą etatu i zmniejszył liczbę łózek do 25 na jeden etat. Trochę jednak niewytłumaczalne jest przypisanie lekarza do łózek (pustych), a nie do liczby pacjentów. Mam nadzieję, że to może być przedmiotem przyszłych negocjacji.
Dobrym rozwiązaniem jest przypisanie jednej drugiej etatu psychologa na 25 pacjentów. Pomoc psychologiczna jest niezbędna w przywracaniu sprawności psychoruchowej.
Trudno jedynie zaakceptować stawkę 188 zł, jednakową dla wszystkich pacjentów. W załączniku do zarządzenia prezesa NFZ w pozycjach „Rekomendowany program leczenia” w pkt. 12 dostrzeżono, że pacjenci po COVID-19 mają choroby współistniejące, które są niemożliwe do pominięcia w procesie rehabilitacji i wymagają generujących wysokie koszty farmakoterapii i badań diagnostycznych. Stąd kierowany do Ministerstwa Zdrowia i NFZ apel o dokonanie podziału pacjentów pocovidowych na dwie grupy: tych, dla których kwota 188 zł jest wystarczająca, oraz tych o cięższym przebiegu i z chorobami współistniejącymi, dla których wycena winna być wyższa.
Tekst opublikowano w „Magazynie Polskiej Federacji Szpitali” 2/2021.
– Duża grupa osób – szacunkowo 20 proc. – nie jest w stanie wrócić do pełnienia ról społecznych czy do pracy zawodowej sprzed choroby. To dla nich konieczne jest uruchomienie profesjonalnej pomocy pocovidowej. Ministerstwo Zdrowia wyłącznie w Głuchołazach, jako jedynej jednostce zdrowotnej, uruchomiło finansowany przez NFZ pilotaż rehabilitacji pocovidowej, a faktycznie fizjoterapii oddechowej, bo tym według opisu jest ten „produkt zdrowotny”. To program dla względnie zdrowych osób, które tak naprawdę mogłyby korzystać z fizjoterapii ambulatoryjnej, bez konieczności zapewnienia 24-godzinnej opieki pielęgniarskiej i nadzoru lekarza.
Usilne monity środowisk medycznych przyniosły efekt. W Ministerstwie Zdrowia i NFZ podjęto decyzję o zakontraktowaniu stacjonarnej rehabilitacji pocovidowej w jednostkach, które już mają kontrakt z NFZ na rehabilitację stacjonarną. Trudno jednak ustalić, kto opracował pierwszą wersję założeń do tej rehabilitacji, bo była ona mało logiczna, niespójna i właściwie trudno określić, dla kogo przeznaczona. Pacjenci do 12 miesięcy od przechorowania COVID-19, praktycznie niezależnie od rozpoznania czy stanu zdrowia, na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego nabyli prawo do dwu-sześciotygodniowej stacjonarnej rehabilitacji pocovidowej.
Wymogi formalne dla realizatorów tego „produktu” sprowadzały się praktycznie do zapewnienia lekarza na 50 pacjentów, całodobowej opieki pielęgniarskiej, obecności psychologa w wymiarze jednej drugiej etatu bez względu na liczbę pacjentów oraz jednego fizjoterapeuty na dziesięciu pacjentów. Fizjoterapeuty, który miał być przewodnikiem dla pacjenta w zakresie zdefiniowania 96 zabiegów lub średnio czterech zabiegów dziennie (wymóg niedookreślony). Pacjent miał posiadać RTG z opisem, EKG oraz aktualne badania: morfologia, OB i CRP – jako kryterium kwalifikacji. Główne zabiegi w przebiegu rehabilitacji to: kinezyterapia, opukiwanie i oklepywanie klatki piersiowej, treningi marszowe, inhalacje, trening relaksacyjny. W organizacji udzielania świadczeń kluczowe było ustalenie i bieżące korygowanie programu leczenia przez lekarza, pomoc lekarza w godzinach popołudniowych, wieczornych i nocnych na wezwanie pielęgniarki, lekarskie badanie wstępne, końcowe i raz w tygodniu. Według płatnika ważne są „obchody” lekarskie i pielęgniarskie. Ponadto płatnik uznał, że ocena stanu zdrowia i monitoring lekarza ma polegać na wykonaniu testu wysiłkowego lub testu 6-minutowego marszu na początku i na końcu leczenia. Dodatkowo należało ocenić nasilenie duszności w skali MC, stan odżywienia (BMI) oraz obowiązkowo wykonać spirometrię na początku i na końcu leczenia. Ten „produkt zdrowotny” został wyceniony na 188,00 zł. W Małopolsce zgłosiło się do realizacji programu mnóstwo podmiotów, szczególnie sanatoryjnych (placówki uzdrowiskowe) oraz kilka szpitali zajmujących się stacjonarną rehabilitacją. Okazało się, że taka wycena absolutnie nie przystaje do leczenia konkretnego pacjenta. Skierowany pacjent, najczęściej po leczeniu szpitalnym, trafiał na oddział rehabilitacyjny. Monity w tym zakresie kierowane do Ministerstwa Zdrowia i NFZ przyniosły szybki efekt, ale niezgodny z oczekiwaniami. Otóż prezes NFZ zdecydował, że od 8 maja 2021 r. (do 7 maja br. obowiązywały zasady wersji pierwszej) wchodzi w życie wersja druga zasad, tj. na pocovidową rehabilitację stacjonarną może być przyjęty pacjent do 6 miesięcy od przechorowania COVID- 19 pod warunkiem jednakże, że w skali Barthel osiągnie 60 punktów lub mniej. Skala Barthel stosowana jest zasadniczo do oceny stopnia samodzielności w zakresie samoobsługi i samopielęgnacji. Absolutnie nie przystaje do pacjenta pocovidowego. Taki pacjent ma bowiem najczęściej problemy z oddychaniem (wymaga okresowej tlenoterapii), ma problemy kardiologiczne czy neurologiczne, ale potrafi samodzielnie jeść, myć się, korzystać z toalety. Zatem z dnia na dzień zmieniono status pacjenta pocovidowego z tzw. spacerującego z kijkami na obłożnie chorego.
Nastąpił więc kolejny monit do Ministerstwa Zdrowia i NFZ, co zaowocowało trzecią wersją zasad, także z wejściem w życie w następnym dniu po ogłoszeniu, tj. od 3 czerwca 2021 r. Ta wersja jest już do przyjęcia i może być realizowana przez podmioty lecznicze. Pracowali nad nią podmioty lecznicze z Małopolski, przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia i NFZ oraz konsultant krajowy w dziedzinie rehabilitacji leczniczej. I choć zawarte w niej rozwiązania są kompromisem wniosków, to jednak ten kompromis został zaakceptowany. W zasadach tych dookreślono podstawę skierowania (konieczny wypis z leczenia szpitalnego COVID-19 lub dodatni wynik testu PCR w kierunku wirusa SARS-CoV-2). Sprecyzowano także, co oznacza zakończenie leczenia w kierunku COVID-19 – jest to data zakończenia izolacji domowej, data wypisu ze szpitala lub data wypisu z izolatorium. Wyznaczono również kliniczne kryterium kwalifikacji do objęcia świadczeniem pacjentów z powikłaniami lub następstwami po przebytym COVID-19 w zakresie układu oddechowego, krążenia, nerwowego lub ruchu. Wprowadzono kwestionariusz oceny codziennego funkcjonowania oraz oceny siły mięśniowej, a także ocenę dolegliwości utrzymujących się po przebyciu COVID-19 i/lub skalę nasilenia duszności. W zasadach zapisano także, że do skierowania powinny być dołączone aktualne wyniki badania morfologii, CRP, EKG (EKG może być wykonane przez realizatora rehabilitacji) oraz badania obrazowe: RTG lub rezonans magnetyczny albo tomografia komputerowa z opisem. To racjonalny kierunek obrany przez płatnika. Obligatoryjność całodobowego dostępu do RTG czy badań diagnostycznych, w tym gazometrii, też jest uzasadniona. Płatnik dostrzegł konieczność posiadania w zasobach kadrowych lekarza specjalisty rehabilitacji leczniczej (lub lekarza w trakcie specjalizacji albo balneoklimatologa lub w trakcie specjalizacji w tym zakresie) w wymiarze minimum jedną czwartą etatu i zmniejszył liczbę łózek do 25 na jeden etat. Trochę jednak niewytłumaczalne jest przypisanie lekarza do łózek (pustych), a nie do liczby pacjentów. Mam nadzieję, że to może być przedmiotem przyszłych negocjacji.
Dobrym rozwiązaniem jest przypisanie jednej drugiej etatu psychologa na 25 pacjentów. Pomoc psychologiczna jest niezbędna w przywracaniu sprawności psychoruchowej.
Trudno jedynie zaakceptować stawkę 188 zł, jednakową dla wszystkich pacjentów. W załączniku do zarządzenia prezesa NFZ w pozycjach „Rekomendowany program leczenia” w pkt. 12 dostrzeżono, że pacjenci po COVID-19 mają choroby współistniejące, które są niemożliwe do pominięcia w procesie rehabilitacji i wymagają generujących wysokie koszty farmakoterapii i badań diagnostycznych. Stąd kierowany do Ministerstwa Zdrowia i NFZ apel o dokonanie podziału pacjentów pocovidowych na dwie grupy: tych, dla których kwota 188 zł jest wystarczająca, oraz tych o cięższym przebiegu i z chorobami współistniejącymi, dla których wycena winna być wyższa.
Tekst opublikowano w „Magazynie Polskiej Federacji Szpitali” 2/2021.
