iStock
Których pacjentów należy zaliczyć do grupy ryzyka ekstremalnego
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 26.02.2021
Źródło: Kurier Medyczny/Katarzyna Wysocka
| Tagi: | Paweł Burchardt |
Określenie stopnia ryzyka chorób sercowo-naczyniowych jest niezwykle istotne dla postępowania terapeutycznego. Dotąd to ryzyko było ujmowane w czterostopniowej skali – jako małe, umiarkowane, duże lub bardzo duże. W najnowszych polskich wytycznych dotyczących postępowania w zaburzeniach lipidowych pojawia się jeszcze jedna kategoria – pacjenci z ekstremalnym ryzykiem sercowo-naczyniowym.
Ryzyko sercowo-naczyniowe pozwala w przybliżeniu ocenić, jakie jest prawdopodobieństwo, że u pacjenta w ciągu następnych 10 lat wystąpi choroba sercowo-naczyniowa lub zgon z jej powodu. Jak wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Paweł Burchardt, FESC, z Pracowni Biologii Zaburzeń Lipidowych Kliniki Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, określenie ryzyka sercowo-naczyniowego jest niezwykle ważne. Determinuje bowiem terapię hipolipemizującą, której podstawowym celem jest osiągnięcie i utrzymanie docelowego, określonego w wytycznych stężenia frakcji LDL cholesterolu. Cel tej terapii determinuje z kolei jej siłę, czyli najogólniej mówiąc, rodzaj leku stosowanego u danego pacjenta.
– Dotychczas ryzyko sercowo-naczyniowe było klasyfikowane jako ryzyko bardzo duże, duże, umiarkowane lub małe. W wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2019 r. pojawia się jeszcze jedna kategoria – ekstremalnie wysokie ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych. Jest ona jednak dość ogólnie zdefiniowana i dotyczy tylko prewencji wtórnej. Potrzebna jest dokładniejsza definicja, ponieważ ma to bardzo duże inklinacje kliniczne – tłumaczy prof. Paweł Burchardt.
Skale EuroSCORE i Pol-SCORE
Ryzyko sercowo-naczyniowe szacowane jest za pomocą parametrów ujętych w skali SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation). Są to zarówno parametry demograficzne, jak i kliniczne czy laboratoryjne, m.in. płeć, wiek, nałóg palenia papierosów, obciążenia w wywiadzie rodzinnym, deprywacja społeczna, ciśnienie skurczowe, stężenie cholesterolu HDL, stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1C), status związany z obciążeniami gospodarki węglowodanowej. W wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) opisywanych jest kilka skal służących do oceny ryzyka sercowo- -naczyniowego.
– Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne rekomenduje skalę EuroSCORE dostosowaną do określonych populacji narodowych. Skala ta wykorzystuje parametry demograficzne, takie jak płeć, wiek, status dotyczący palenia papierosów, stężenie cholesterolu całkowitego i wartość ciśnienia. Pod względem tych parametrów populacja europejska wydaje się najlepiej przebadana. W związku z tym skala może być łatwo rekalibrowana na skalę wyższego ryzyka, czyli stosowaną w populacjach, w których śmiertelność z powodu chorób sercowo-naczyniowych przekracza 150/100 000 osób, lub dostosowywana do populacji niższego ryzyka, gdzie ten wskaźnik nie przekracza 150/100 000 – mówi prof. Paweł Burchardt.
W populacji polskiej od 2007 r. stosowane są tablice Pol-SCORE (uaktualnione w 2015 r.). Stworzono je, stosując algorytm uwzględniający m.in. główne czynniki ryzyka w Polsce. Przyjmuje się, że tablice te są nawet o 20 proc. bardziej wiarygodne w ocenie 10-letniego ryzyka zgonu Polaków z powodu chorób sercowo-naczyniowych niż skala EuroSCORE. Eksperci zalecają, by stratyfikując ryzyko sercowo-naczyniowe, zestawiać czynniki ryzyka niekontrolowanego u pacjentów z wynikami wzorcowymi.
– Na przykład pacjent w wieku 40 lat z licznymi czynnikami ryzyka, wysokim stężeniem cholesterolu całkowitego, wysokimi parametrami ciśnienia, który pali papierosy, ma na skali takie same ryzyko zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych w ciągu najbliższych dziesięciu lat jak pacjent 60-letni, który ma wszystkie te czynniki pod kontrolą. Kolejna kwestia to ocena ryzyka dożywotniego – tu również eksperci zalecają ocenę pacjentów pod kątem niekontrolowanych czynników ryzyka – przypomina prof. Paweł Burchardt.
Czynniki modyfikujące ryzyko
Warto zwrócić uwagę, że w wytycznych ESC uwzględnione są pewne parametry kliniczne, które mogą modyfikować skalę EuroSCORE. Należą do nich deprywacja społeczna, otyłość i otyłość centralna mierzone wskaźnikiem masy ciała i obwodem pasa, brak aktywności fizycznej, stres psychospołeczny, w tym wyczerpanie sił życiowych. Są to także przedwczesne choroby układu krążenia w wywiadzie rodzinnym (mężczyźni poniżej 55. roku życia, kobiety poniżej 60. roku życia), przewlekłe mediowane immunologicznie choroby zapalne, poważne choroby psychiczne, leczenie z powodu zakażenia HIV, migotanie przedsionków, przerost lewej komory, przewlekła choroba nerek, obturacyjny bezdech senny, niealkoholowe stłuszczenie wątroby.
– W wytycznych Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego (PTL) uwzględnione zostały również parametry laboratoryjne. Z czynników laboratoryjnych bardzo ważna jest lipoproteina A. Wytyczne zalecają ocenę tego parametru raz w życiu u każdej osoby, a u pacjentów, którzy są obciążeni ryzykiem sercowo-naczyniowym, mają nawracające epizody sercowo-naczyniowe, chorują na hipercholesterolemię lub mają obciążony wywiad rodzinny, częściej. Ważne są również parametry ryzyka naczyniowego, na co ESC zwraca uwagę w swoich poprzednich wytycznych, mówiąc m.in. o stopniu uwapnienia tętnic wieńcowych. Okazuje się, że jest to jeden z najsilniejszych czynników modyfikujących ryzyko sercowo-naczyniowe, automatycznie przesuwający pacjentów z grupy umiarkowanego do dużego ryzyka zgonu. Podobnie istotna jest ocena obecności blaszki miażdżycowej w tętnicy szyjnej lub w tętnicy udowej. Nie ma natomiast znaczenia pomiar grubości kompleksu błony środkowej i wewnętrznej tętnicy szyjnej – ten parametr nie jest w tej ocenie skuteczny – wyjaśnia prof. Paweł Burchardt.
Profesor dodaje, że konieczna jest także weryfikacja, czy zaburzenia lipidowe u pacjenta nie są spowodowane zaburzeniami genetycznymi. Do tego wykorzystuje się skalę Dutch (The Dutch Lipid Clinic Network Score), stosując zestaw kryteriów opartych na rodzinnej historii pacjentów z przedwczesną chorobą sercowo-naczyniową. Zastosowanie tej skali pozwala zidentyfikować pacjentów z hipercholesterolemią rodzinną. Do grupy dużego lub bardzo dużego ryzyka sercowo-naczyniowego automatycznie zaliczani są pacjenci z cukrzycą, przewlekłą chorobą nerek i miażdżycą. Każdej z tych grup ryzyka jest przyporządkowany określony cel terapii hipolipemizującej, do którego powinni dążyć lekarze. Profesor Paweł Burchardt przypomina, że w wytycznych z 2019 r. pojawił się jeszcze jeden próg dla LDL – poniżej 40 mg/dl. W badaniach z inhibitorami PCSK9 stwierdzono bowiem, że obniżenie stężenia LDL z 70 do 30 mg/dl skutkuje redukcją zdarzeń sercowo-naczyniowych o ok. 22 proc.
Wytyczne PTL precyzyjniejsze od wytycznych ESC
W wytycznych ESC z 2019 r. wspomniano o jeszcze jednej grupie – pacjentach z ekstremalnie wysokim ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych. Eksperci europejscy określili tę grupę dość ogólnie, jako pacjentów z miażdżycą łożyska naczyniowego, leczonych maksymalną tolerowaną dawką statyny, u których w okresie 2 lat od indeksowego zdarzenia wystąpiło kolejne zdarzenie sercowo-naczyniowe, niekoniecznie identyczne z pierwszym. Wytyczne PTL są bardziej precyzyjne.
– Zgodnie z definicją PTL w grupie ekstremalnie wysokiego ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych znajdują się pacjenci po ostrych zespołach wieńcowych (OZW) z wywiadem innego incydentu naczyniowego w ciągu 2 lat, pacjenci po OZW z chorobą naczyń obwodowych w różnych łożyskach, pacjenci po OZW z chorobą wielonaczyniową, a także pacjenci po OZW z rodzinną hipercholesterolemią, którzy otrzymują maksymalne leczenie hipolipemizujące – wyjaśnia prof. Paweł Burchardt.
Do tej grupy można zakwalifikować również pacjentów po OZW z cukrzycą i dodatkowym czynnikiem ryzyka. Cukrzyca typu 2 automatycznie kwalifikuje chorego do grupy wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka.
– W wytycznych ESC występuje co prawda grupa pacjentów z cukrzycą, którzy są zakwalifikowani do ryzyka umiarkowanego, ale tacy chorzy nie zdarzają się w praktyce klinicznej. W zaleceniach PTL znajdzie się sugestia, by do grupy ekstremalnie wysokiego ryzyka kwalifikować pacjentów, u których ryzyko w skali Pol-SCORE będzie przekraczało 20 proc. Do tej grupy zostanie zaliczony np. mężczyzna w wieku 60 lat, palący, z ciśnieniem skurczowym 160 mm Hg i stężeniem cholesterolu całkowitego 270 mg/dl, z szacowanym stężeniem cholesterolu LDL > 190 mg/dl. To olbrzymi postęp, dlatego że polskie wytyczne definiują taką grupę już w prewencji pierwotnej – podsumowuje prof. Paweł Burchardt.
Tekst opublikowano w „Kurierze Medycznym” 1/2021. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/km/prenumerata.
– Dotychczas ryzyko sercowo-naczyniowe było klasyfikowane jako ryzyko bardzo duże, duże, umiarkowane lub małe. W wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2019 r. pojawia się jeszcze jedna kategoria – ekstremalnie wysokie ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych. Jest ona jednak dość ogólnie zdefiniowana i dotyczy tylko prewencji wtórnej. Potrzebna jest dokładniejsza definicja, ponieważ ma to bardzo duże inklinacje kliniczne – tłumaczy prof. Paweł Burchardt.
Skale EuroSCORE i Pol-SCORE
Ryzyko sercowo-naczyniowe szacowane jest za pomocą parametrów ujętych w skali SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation). Są to zarówno parametry demograficzne, jak i kliniczne czy laboratoryjne, m.in. płeć, wiek, nałóg palenia papierosów, obciążenia w wywiadzie rodzinnym, deprywacja społeczna, ciśnienie skurczowe, stężenie cholesterolu HDL, stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1C), status związany z obciążeniami gospodarki węglowodanowej. W wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) opisywanych jest kilka skal służących do oceny ryzyka sercowo- -naczyniowego.
– Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne rekomenduje skalę EuroSCORE dostosowaną do określonych populacji narodowych. Skala ta wykorzystuje parametry demograficzne, takie jak płeć, wiek, status dotyczący palenia papierosów, stężenie cholesterolu całkowitego i wartość ciśnienia. Pod względem tych parametrów populacja europejska wydaje się najlepiej przebadana. W związku z tym skala może być łatwo rekalibrowana na skalę wyższego ryzyka, czyli stosowaną w populacjach, w których śmiertelność z powodu chorób sercowo-naczyniowych przekracza 150/100 000 osób, lub dostosowywana do populacji niższego ryzyka, gdzie ten wskaźnik nie przekracza 150/100 000 – mówi prof. Paweł Burchardt.
W populacji polskiej od 2007 r. stosowane są tablice Pol-SCORE (uaktualnione w 2015 r.). Stworzono je, stosując algorytm uwzględniający m.in. główne czynniki ryzyka w Polsce. Przyjmuje się, że tablice te są nawet o 20 proc. bardziej wiarygodne w ocenie 10-letniego ryzyka zgonu Polaków z powodu chorób sercowo-naczyniowych niż skala EuroSCORE. Eksperci zalecają, by stratyfikując ryzyko sercowo-naczyniowe, zestawiać czynniki ryzyka niekontrolowanego u pacjentów z wynikami wzorcowymi.
– Na przykład pacjent w wieku 40 lat z licznymi czynnikami ryzyka, wysokim stężeniem cholesterolu całkowitego, wysokimi parametrami ciśnienia, który pali papierosy, ma na skali takie same ryzyko zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych w ciągu najbliższych dziesięciu lat jak pacjent 60-letni, który ma wszystkie te czynniki pod kontrolą. Kolejna kwestia to ocena ryzyka dożywotniego – tu również eksperci zalecają ocenę pacjentów pod kątem niekontrolowanych czynników ryzyka – przypomina prof. Paweł Burchardt.
Czynniki modyfikujące ryzyko
Warto zwrócić uwagę, że w wytycznych ESC uwzględnione są pewne parametry kliniczne, które mogą modyfikować skalę EuroSCORE. Należą do nich deprywacja społeczna, otyłość i otyłość centralna mierzone wskaźnikiem masy ciała i obwodem pasa, brak aktywności fizycznej, stres psychospołeczny, w tym wyczerpanie sił życiowych. Są to także przedwczesne choroby układu krążenia w wywiadzie rodzinnym (mężczyźni poniżej 55. roku życia, kobiety poniżej 60. roku życia), przewlekłe mediowane immunologicznie choroby zapalne, poważne choroby psychiczne, leczenie z powodu zakażenia HIV, migotanie przedsionków, przerost lewej komory, przewlekła choroba nerek, obturacyjny bezdech senny, niealkoholowe stłuszczenie wątroby.
– W wytycznych Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego (PTL) uwzględnione zostały również parametry laboratoryjne. Z czynników laboratoryjnych bardzo ważna jest lipoproteina A. Wytyczne zalecają ocenę tego parametru raz w życiu u każdej osoby, a u pacjentów, którzy są obciążeni ryzykiem sercowo-naczyniowym, mają nawracające epizody sercowo-naczyniowe, chorują na hipercholesterolemię lub mają obciążony wywiad rodzinny, częściej. Ważne są również parametry ryzyka naczyniowego, na co ESC zwraca uwagę w swoich poprzednich wytycznych, mówiąc m.in. o stopniu uwapnienia tętnic wieńcowych. Okazuje się, że jest to jeden z najsilniejszych czynników modyfikujących ryzyko sercowo-naczyniowe, automatycznie przesuwający pacjentów z grupy umiarkowanego do dużego ryzyka zgonu. Podobnie istotna jest ocena obecności blaszki miażdżycowej w tętnicy szyjnej lub w tętnicy udowej. Nie ma natomiast znaczenia pomiar grubości kompleksu błony środkowej i wewnętrznej tętnicy szyjnej – ten parametr nie jest w tej ocenie skuteczny – wyjaśnia prof. Paweł Burchardt.
Profesor dodaje, że konieczna jest także weryfikacja, czy zaburzenia lipidowe u pacjenta nie są spowodowane zaburzeniami genetycznymi. Do tego wykorzystuje się skalę Dutch (The Dutch Lipid Clinic Network Score), stosując zestaw kryteriów opartych na rodzinnej historii pacjentów z przedwczesną chorobą sercowo-naczyniową. Zastosowanie tej skali pozwala zidentyfikować pacjentów z hipercholesterolemią rodzinną. Do grupy dużego lub bardzo dużego ryzyka sercowo-naczyniowego automatycznie zaliczani są pacjenci z cukrzycą, przewlekłą chorobą nerek i miażdżycą. Każdej z tych grup ryzyka jest przyporządkowany określony cel terapii hipolipemizującej, do którego powinni dążyć lekarze. Profesor Paweł Burchardt przypomina, że w wytycznych z 2019 r. pojawił się jeszcze jeden próg dla LDL – poniżej 40 mg/dl. W badaniach z inhibitorami PCSK9 stwierdzono bowiem, że obniżenie stężenia LDL z 70 do 30 mg/dl skutkuje redukcją zdarzeń sercowo-naczyniowych o ok. 22 proc.
Wytyczne PTL precyzyjniejsze od wytycznych ESC
W wytycznych ESC z 2019 r. wspomniano o jeszcze jednej grupie – pacjentach z ekstremalnie wysokim ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych. Eksperci europejscy określili tę grupę dość ogólnie, jako pacjentów z miażdżycą łożyska naczyniowego, leczonych maksymalną tolerowaną dawką statyny, u których w okresie 2 lat od indeksowego zdarzenia wystąpiło kolejne zdarzenie sercowo-naczyniowe, niekoniecznie identyczne z pierwszym. Wytyczne PTL są bardziej precyzyjne.
– Zgodnie z definicją PTL w grupie ekstremalnie wysokiego ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych znajdują się pacjenci po ostrych zespołach wieńcowych (OZW) z wywiadem innego incydentu naczyniowego w ciągu 2 lat, pacjenci po OZW z chorobą naczyń obwodowych w różnych łożyskach, pacjenci po OZW z chorobą wielonaczyniową, a także pacjenci po OZW z rodzinną hipercholesterolemią, którzy otrzymują maksymalne leczenie hipolipemizujące – wyjaśnia prof. Paweł Burchardt.
Do tej grupy można zakwalifikować również pacjentów po OZW z cukrzycą i dodatkowym czynnikiem ryzyka. Cukrzyca typu 2 automatycznie kwalifikuje chorego do grupy wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka.
– W wytycznych ESC występuje co prawda grupa pacjentów z cukrzycą, którzy są zakwalifikowani do ryzyka umiarkowanego, ale tacy chorzy nie zdarzają się w praktyce klinicznej. W zaleceniach PTL znajdzie się sugestia, by do grupy ekstremalnie wysokiego ryzyka kwalifikować pacjentów, u których ryzyko w skali Pol-SCORE będzie przekraczało 20 proc. Do tej grupy zostanie zaliczony np. mężczyzna w wieku 60 lat, palący, z ciśnieniem skurczowym 160 mm Hg i stężeniem cholesterolu całkowitego 270 mg/dl, z szacowanym stężeniem cholesterolu LDL > 190 mg/dl. To olbrzymi postęp, dlatego że polskie wytyczne definiują taką grupę już w prewencji pierwotnej – podsumowuje prof. Paweł Burchardt.
Tekst opublikowano w „Kurierze Medycznym” 1/2021. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/km/prenumerata.
