Nowatorska operacja na przeszczepionej nerce

Unikalną na skalę światową operację autotransplantacji nerki przeszczepionej z pozaustrojową rekonstrukcją naczyniową przeprowadzono w Klinice Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Pacjentka dzięki pracy specjalistów czuje się dobrze, po operacji nie wymaga hemodializ.

Przeszczepienie nerki jest obecnie najlepszą metodą leczenia nerkozastępczego. Tętniak rzekomy w zespoleniu tętniczym jest rzadkim powikłaniem pooperacyjnym, występuje u około 2 proc. całej populacji i ok. 0,3 proc. pacjentów poddanych transplantacji nerki. Etiologia najczęściej ma podłoże jatrogenne, spowodowane niezamierzonym urazem tętnicy nerkowej podczas pobrania nerki od dawcy, w czasie jej płukania po pobraniu lub w trakcie zespalania naczyń podczas operacji przeszczepienia. U części pacjentów tętniak przebiega całkowicie bezobjawowo, jednak z czasem mogą się pojawić towarzyszące symptomy, takie jak pogorszenie funkcji przeszczepionej nerki, niedokrwistość, gorączka, tętniąca zmiana w jamie brzusznej z uciskiem na sąsiednie struktury, krwawienie z pękniętego tętniaka.

- Chorzy z przeszczepami nerek żyją coraz dłużej, coraz częściej przeszczepia się nerki osobom po wielu latach dializoterapii i coraz starszym. Wiek biorcy ok. 60 lat nie jest dziś żadnym ewenementem. W związku z tym coraz więcej pacjentów po transplantacji jest narażonych na przewlekłe choroby sercowo–naczyniowe w tym choroby naczyń obwodowych – powiedział prof. dr hab. med. Sławomir Nazarewski, kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej CSK UCK WUM.

Pacjentka (48 l.), której przeprowadzono nowatorką operację, trafiła do kliniki na początku listopada z pogarszającą się czynnością nerki, ale w stanie ogólnie dobrym. Nerkę, pochodzącą od dawcy zmarłego, przeszczepiono jej w marcu 2015 roku. Obecnym wskazaniem do operacji był tętniak zespoleniowy wielkości 6 cm, który utworzył się w miejscu zespolenia łaty naczyniowej, od której odchodziły trzy tętnice zaopatrujące nerkę przeszczepioną z tętnicą biodrową. Próba embolizacji tętniaka metodą wewnątrznaczyniową, tj. założenie stentu do tętnicy biodrowej, spiral embolizujących oraz środka obliterującego do tętniaka (ang. stent-assisted coiling), okazała się całkowicie nieskuteczna. Średnica tętniaka nadal powiększała się, co stanowiło realne zagrożenie dla życia pacjentki z powodu ogromnego ryzyka pęknięcia tętniaka.

- W naszej klinice wielokrotnie przeprowadzaliśmy operacje pozaustrojowej rekonstrukcji tętnicy nerkowej z autoprzeszczepieniem nerki, ale u pacjentów z własną nerką. W tym przypadku mieliśmy do czynienia z koniecznością eksplantowania nerki przeszczepionej pobranej od osoby zmarłej. Podjęliśmy rękawicę, ponieważ walka toczyła się o zachowanie nerki pacjentki. W innym wypadku musielibyśmy usunąć narząd, a chora wróciłaby do programu przewlekłych dializ – przyznał prof. Sławomir Nazarewski.

Operacja polegała na usunięciu nerki przeszczepionej oraz wycięciu tętniaka. Następnie lekarze zrekonstruowali tętnicę biodrową zewnętrzną za pomocą przeszczepu naczyniowego. Kolejnym krokiem była pozaustrojowa naprawa przeszczepu nerki polegająca na rekonstrukcji trzech tętnic nerkowych z użyciem tętnicy biodrowej wewnętrznej wraz z jej odgałęzieniami, którą pobrano od chorej. Ostatni etap operacji to reimplantacja naprawionej nerki przeszczepionej do naczyń biodrowych wspólnych biorczyni. Nerka natychmiast podjęła czynność.

Zabieg przeprowadzono 6 listopada. Chora czuje się dobrze i nie wymaga hemodializ. W stanie dobrym została wypisana do domu. Należy jednak pamiętać, że tętniaki rzekome, które wytworzyły się w okolicy zespolenia naczyń biodrowych i przeszczepu, są narażone na częste infekcje lub są ich skutkiem. Silna immunosupresja sprzyja powstawaniu zakażeń, które często przebiegają w sposób utajony, do czasu pęknięcia tętniaka i masywnego krwawienia do przestrzeni pozaotrzewnowej. Na dalszym etapie istnieje potrzeba monitorowania i prowadzenia przez nefrologów, zgodnie z dotychczasowym protokołem postępowania. Będzie wymagała oceny parametrów biochemicznych czynności nerki przeszczepionej, monitorowania immunosupresji. Dodatkowo zostaną wykonywane badania USG-Doppler w celu oceny przepływu krwi przez przeszczepiony narząd oraz zrekonstruowaną tętnicę biodrową zaopatrującą między innymi kończynę dolną.

Ta nowatorska operacja była możliwa dzięki unikalnemu połączeniu w jednej klinice umiejętności z zakresu technik chirurgii transplantacyjnej oraz naczyniowej. W przeciągu wielu lat zespół warszawskiej Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej zdobył ogromne doświadczenie w tym względzie, przeprowadzając wiele autotransplantacji nerek z powodu nadciśnienia naczyniowo-nerkowego, rekonstrukcji naczyń nerek pobranych do transplantacji od żywych oraz zmarłych dawców, a także przeszczepiając nerki chorym dyskwalifikowanym w innych ośrodkach z powodu nasilonych zmian miażdżycowych w tętnicach biorcy (pionierem takich rekonstrukcji był poprzedni kierownik kliniki prof. dr hab. med. Jacek Szmidt). Klinika jest ośrodkiem referencyjnym w leczeniu powikłań naczyniowych po przeszczepieniu nerek, jak również w przygotowaniu naczyniowym chorych do transplantacji tego narządu. Obecnie tu specjalny oddział z nowoczesnym zapleczem, który ma łączyć transplantologię z chirurgią naczyniową.

- Udało nam się zbudować zespół specjalistów, którzy mają pasję i chcą podejmować się leczenia tych najtrudniejszych przypadków. Odział będzie miejscem, gdzie w nowoczesnych warunkach zastosujemy najnowsze metody chirurgii naczyniowej w transplantologii – powiedział prof. Sławomir Nazarewski.

Remont oddziału prowadzony jest ze środków Ministerstwa Zdrowia. Zaplanowano 16 łóżek, w tym sześć łóżek zwiększonego nadzoru chirurgicznego. Poza tym powstanie tu także sala zabiegowa wyposażona w aparat rentgenowski pozwalający na wykonywanie zabiegów wewnątrznaczyniowych.

- Światowa medycyna dąży do tworzenia ośrodków referencyjnych po to, żeby chorzy w najbardziej skomplikowanych stanach trafiali do miejsc, w których jest największe prawdopodobieństwo uzyskania pozytywnego wyniku końcowego i jednocześnie najmniejsze ryzyko wystąpienia powikłań – dodał prof. Nazarewski.

Operację wykonali, chirurdzy z zespołem instrumentariuszek:
- dr hab. med. Tomasz Jakimowicz,
- prof. dr hab. med. Tadeusz Grochowiecki,
- dr Katarzyna Jama,
- dr Wojciech Janczak,
- dr Amro Alsharabi,
- dr Jacek Dzwonkowski,
- dr Michał Kowalczewski,
- dr Michał Kowara,
- piel. instr. Anna Wąsik,
- piel. instr. Grażyna Nowakowska,
- piel. instr. Natalia Belina,
- piel. instr. Anna Wielgolewska, zespół anestezjologiczny:
- dr Remigiusz Gelo,
- dr Robert Becler,
- piel. anest. Jolanta Muranowicz,
- piel. anest. Jolanta Waleriańczyk, zespół transplantologów:
- dr Dorota Lewandowska,
- dr Natalia Mikołajczyk,
- dr Paweł Żebrowski.