O „mieszaniu” szczepionek

– Jako dawkę dodatkową można w Polsce przyjąć – przynajmniej na razie – wyłącznie szczepionkę mRNA. Nie ma jednak większego znaczenia, produkcji jakiego koncernu ona będzie – mówi prof. Sylwia Kołtan, konsultant krajowa w dziedzinie immunologii klinicznej.

Obserwujemy wśród ludzi pewne zamieszanie poznawcze, jeśli chodzi o wybór preparatu do zaszczepienia się trzecią dawką – prosimy o usystematyzowanie wiedzy. Czy jeśli ktoś zaszczepił się, dajmy na to, preparatem Moderny, to czy może przyjąć szczepionkę Pfizera, czy powinien raczej trzymać się tej samej firmy co w przypadku dawki podstawowej?
– Zacznijmy od tego, że jako dawkę dodatkową można w Polsce przyjąć – przynajmniej na razie – wyłącznie szczepionkę mRNA. Nie ma większego znaczenia, produkcji jakiego koncernu ona będzie. Są wprawdzie pierwsze doniesienia i badania na temat tego, że jeśli się wcześniej wzięło preparat X, a potem, dla odmiany, zaszczepiono się preparatem Y, to uzyskuje się lepszą odpowiedź immunologiczną, a więc większą odporność.

W przypadku szczepień przeciwko COVID-19 pierwsze szczepienia „krzyżowe” stosowano u osób, u których zmieniano szczepionkę ze względu na działania uboczne po pierwszej dawce. Potem pojawiły się badania na większych grupach. Ostatnio opublikowano badanie prowadzone w Szwecji, w którym potwierdzono wysoką skuteczność takich szczepień – osoby w pełni zaszczepione miały bardzo małe ryzyko poważnego przebiegu i zgonu. Jeśli chodzi o ochronę przed zakażeniem, wykazano, że zaszczepienie dwiema dawkami Oxford/AstraZeneca miało skuteczność 50 proc., Oxford/AstraZeneca i Pfizer – 67 proc., a Oxford/AstraZeneca i Moderna – 79 proc. Z tych informacji zapewne wynika, że wiele osób chce przyjąć preparat Moderny jako drugą lub trzecią dawkę.

„Krzyżowo pomieszane” szczepienia preparatem firmy AstraZeneca i szczepionką mRNA jest dobrym rozwiązaniem. W Polsce takie schematy szczepień są dopuszczone. Jednak w sytuacji narastającej czwartej fali pandemii sugeruję, aby na drugą lub trzecią dawkę wybrać tę szczepionkę mRNA, która jest najszybciej dostępna.

W USA pojawiły się także doniesienia, że przypominające szczepienie u osoby zaszczepionej pierwotnie jedną dawką J&J można przeprowadzić przy użyciu tej samej szczepionki, jednak zastosowanie szczepionki mRNA – Moderna lub Pfizer – jest efektywniejsze i wzbudza silniejszą odpowiedź immunologiczną.

Czy korzyści z „mieszania” szczepionek są duże?
– Ponieważ „krzyżowe” szczepienia są stosowane coraz częściej, szybko pewnie dowiemy się, które powiązania są najlepsze i czy rzeczywiście ma znaczenie, jeśli użyjemy szczepionki Pfizer czy Moderna. Pierwsze badania sugerują, że tak może być, choć różnice między dwiema szczepionkami mRNA wydają się niewielkie, ale czy wyniki uzyskane od wielu osób to potwierdzą, zweryfikuje czas i kolejne badania. Konieczne jest uwzględnienie wielu innych czynników wpływających na skuteczność szczepień, np. wiek osób szczepionych, ich stan zdrowia.

Moim zdaniem obie szczepionki są tak do siebie podobne, że nie warto spierać się, żeby przyjąć jedną lub drugą. Jeśli jest wybór – oczywiście wybierzemy tę o największej skuteczności. Jeśli jednak jedna ze szczepionek jest dostępna szybko, a druga nie – należy wybrać tę, która jest.

W czasie narastania pandemii ważne jest jak najszybsze szczepienie. Sama już jestem po trzecim szczepieniu, pierwsze dwie dawki to był Pfizer, trzecia tak samo, ale nie dlatego, że się jakoś szczególnie zastanawiałam nad wyborem, Pfizer po prostu był dostępny u nas w szpitalu.

Jakie jest uzasadnienie tego, że stosując dwa różne preparaty mRNA, uzyskuje się lepszą odpowiedź układu odpornościowego?
– W przypadku „mieszania” szczepionek wektorowych z tymi mRNA znaczenie może mieć nieco odmienna koncepcja tych preparatów. W przypadku szczepionek Pfizer i Moderna bierze się pod uwagę, że dawka mRNA w szczepionkach jest różna – w szczepionce Pfizera jest to ok. 30 mikrogramów, a w preparacie Moderny – ok. 100.

Prowadzone są badania porównawcze, które mają wyjaśnić, czy są jakieś inne różnice, mogące mieć wpływ na intensywność odpowiedzi na szczepienie i czas utrzymywania się odporności.

Najważniejsza jednak będzie skuteczność kliniczna. Może się też okazać, że mniejsze znaczenie ma rodzaj użytej szczepionki mRNA, a ważniejsze jest, kto jest nią szczepiony. Myślę, że na wiele pytań nie znamy jeszcze odpowiedzi.

Czym mają się szczepić nauczyciele, którzy – w znakomitej większości – szczepili się, jako grupa uprzywilejowana, Astrą, bo przede wszystkim ten preparat był wówczas dostępny?
– Którąś z dostępnych szczepionek mRNA. Wszystko jedno którą, ważne, aby się zaszczepić jak najszybciej.

Prowadząca punkt szczepień lekarka z Hajnówki na Podlasiu opowiadała mi, że młodzi ludzie, którzy teraz przychodzą do niej, aby przyjąć drugą dawkę, nawet jeśli wcześniej wzięli preparat Pfizera, teraz mają skierowania na Modernę. Wyczytali, że ta ostatnia ma większą skuteczność, a jeszcze dochodzi „dopalaczowy” efekt mieszania tych szczepionek.
– Jak chcą, niech się tak szczepią, niech kombinują, byleby się szczepili. Mam wrażenie, że jeśli chodzi o szczepienia, to także w nich panują sezonowe mody, na które mają wpływ aktualne doniesienia medialne o wynikach badań.

Pamiętam, jak złą prasę miała swojego czasu Astra – że mało skuteczna. Potem się okazało, że to całkiem porządna szczepionka, tylko po jej przyjęciu wolniej następował wyrzut przeciwciał, ale też wolniej niż w przypadku innych preparatów odporność spadała.

Wydaje mi się, że już całkiem niedługo zostaną zdefiniowane najlepsze schematy szczepień, które będą uwzględniały nie tylko rodzaj szczepionki, ale również stan immunologiczny osoby szczepionej, a także inne obciążenia, które mogą mieć wpływ zarówno na efektywność, jak i ryzyko ewentualnych powikłań. Na chwilę obecną, moim zdaniem, mniejsze znaczenie ma wybór szczepionki mRNA, a znacznie ważniejsze jest to, aby zaszczepić się możliwie szybko.

Patrząc na statystyki szkolne i to, jak rośnie liczba placówek, które są zamykane bądź pracują w trybie hybrydowym, można wnosić, że mamy coraz większy problem z chorującymi na COVID-19 dziećmi i nauczycielami. Jak jest u pani w szpitalu?
– W moim szpitalu na oddział hematoonkologii dziecięcej czwarta fala jeszcze nie dotarła. Wychwytujemy już zakażone dzieci w izbie przyjęć, ale żadne z nich nie wymagało pilnej hospitalizacji. Myślę, że to się szybko zmieni i już niedługo w naszym oddziale będą leczone dzieci covidowe, bo nie będziemy mieli dokąd ich pokierować. Przygotowujemy się na taką okoliczność, ale też trochę się obawiamy. W jednym oddziale będą przebywać ciężko chore dzieci, często z zaburzoną odpornością, i dzieci covidowe. Nie wszystkich rodziców udało nam się namówić na szczepienia, nie wszyscy też stosują się do zaleceń, mających zmniejszyć ryzyko szerzenia się zakażeń w ogóle, w tym SARS-CoV-2 w szczególności…

Uważam, że powinno być więcej miejsc covidowych dla dzieci w szpitalach zakaźnych czy na oddziałach ogólnopediatrycznych. W trzeciej fali korzystaliśmy z pomocy oddziału pediatrycznego w szpitalu jednoimiennym i to się sprawdzało. Niestety, teraz takiej możliwości nie ma.

Dlaczego w tym sezonie tak wiele dzieci zakaża się koronawirusem i wymaga hospitalizacji? Jest ich więcej niż podczas poprzednich fal pandemii.
– Po pierwsze, dzieci, zwłaszcza te młodsze, to populacja niezaszczepiona, a wersja delta jest bardziej zakaźna i wydaje się „bardziej zjadliwa” dla nich niż poprzednie warianty tego koronawirusa.

Z badań amerykańskich wynika, że w tej grupie – na szczęście – nadal nie ma wielu zgonów, natomiast jest dużo stanów średnio ciężkich, które wymagają leczenia szpitalnego.

Jest jeszcze kwestia zachowań społecznych – dzieci gromadzą się w jednym miejscu, przebywają blisko siebie, więc ilość czynnika zakażającego – wirusów zawieszonych w powietrzu – jest na tyle duża, że łatwo dochodzi do infekcji. Zdaję sobie sprawę, że trudno wytłumaczyć, zwłaszcza maluchom, żeby zachowywały dystans czy nieustannie nosiły maseczki. Dlatego też szkoły są obecnie „wylęgarnią zarazy”.

Amerykańska FDA pod koniec października zezwoliła na podawanie szczepionki Pfizera/BioNTechu dzieciom w wieku od 5 do 11 lat. Nasz resort zdrowia zapowiada, że w Polsce najprawdopodobniej szczepienia tej grupy wiekowej będą możliwe od połowy grudnia.
– Także mam nadzieję, że EMA szybko zaakceptuje szczepienie najmłodszych, co się od razu przełoży na Polskę – przynajmniej do tej pory tak było.

Szczepienia dla dzieci są niezwykle istotne, bo COVID-19 dla nich to nie jest tak łagodna infekcja, jak się początkowo wydawało. Dodatkowo dzieci są rezerwuarem wirusa, niekiedy „cichym”, przez to przyczyniają się do szerzenia zakażenia. Ale dostęp do szczepionki to tylko pierwszy krok. Drugi – to zgoda opiekunów na podanie preparatów dzieciom. Ważnym pytaniem jest, w jaki sposób przekonać rodziców, bo to przecież tylko od nich zależy, czy ich potomstwo zostanie zabezpieczone.

Choć muszę się pochwalić, że mnie to przekonywanie dość często się udaje. Byli dziś u mnie rodzice z dwójką dzieci, w takim wieku, że już mogą przyjąć szczepienie. Matka z ojcem przechorowali COVID-19 w sierpniu. Namówiłam ich, żeby zaszczepili się całą rodziną, bo przecież nie chcą narażać siebie ani dzieciaków na taką wątpliwą atrakcję, do jakich należy covid.

Wiele zależy tu od lekarza, od tego, w jaki sposób będzie rozmawiał z pacjentami. Bo niektórzy ludzie po prostu się boją, gdyż naczytali się różnych niesamowitych historii w sieci. Inni, dla odmiany, decydują się na szczepienie ze strachu przed rosnącą liczbą zakażeń i zgonów.

No cóż, niezależnie od motywacji najważniejszy jest efekt. Po raz kolejny więc pozwolę sobie zaapelować: Szanowni państwo, szczepcie się, szczepcie swoje dzieci. Póki nie jest za późno.