Opieka ambulatoryjna zamiast leczenia szpitalnego – korzyści dla pacjenta, oszczędności dla systemu ►

Jakie są korzyści i bariery w przesuwaniu środka ciężkości z leczenia szpitalnego na specjalistyczne leczenie ambulatoryjne? O tym dyskutowano podczas międzynarodowej konferencji „Priorities and Challenges in Polish and European Drug Policy”. Za przykład posłużyło leczenie pacjentów z chorobami alergicznymi, zwłaszcza z alergią na jad owadów błonkoskrzydłych, oraz leczenie osób z chorobami hematoonkologicznymi.

W panelu „Oszczędności dla systemu. Leczenie szpitalne do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS)” uczestniczyli:
– Grzegorz Baczewski, członek Rady Fundacji Centrum Walki z Alergią,
– Michał Dzięgielewski, dyrektor Departamentu Lecznictwa Ministerstwa Zdrowia,
– prof. dr hab. n. med. Andrzej M. Fal, prezes Polskiego Towarzystwa Zdrowia Publicznego, kierownik Kliniki Alergologii, Chorób Płuc i Chorób Wewnętrznych Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie,
– prof. dr hab. n. med. Krzysztof Giannopoulos, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, lekarz kierujący Oddziałem Hematologicznym Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im św. Jana z Dukli,
– Krzysztof Łanda z Medinvest Scanner, lekarz, były wiceminister zdrowia.

W Polsce każdego roku około 3 tys. osób jest zdiagnozowanych i leczonych z powodu uczulenia na jad owadów błonkoskrzydłych. Według szacunków, opartych na porównaniach z innymi krajami leżącymi w tej samej co Polska szerokości geograficznej, rzeczywista liczba chorych jest 3-4 razy większa. Leczenie polega na tzw. odczulaniu czyli swoistej immunoterapii alergenowej, w Polsce dostępnej jedynie w 33 wyspecjalizowanych oddziałach szpitalnych, na dodatek rozłożonych na terenie naszego kraju dosyć nierównomiernie. Tymczasem w większości krajów Europy leczenie to jest dostępne dla pacjentów również w poradniach.

Zwiększyć dostępność
Alergia na jad owadów błonkoskrzydłych jest stosunkowo rzadką alergią, porównując np. z alergicznym nieżytem nosa czy alergią pokarmową, jednak jest to schorzenie potencjalnie śmiertelne. U osób uczulonych na jad owadów błonkoskrzydłych po użądleniu pojawiają się różne objawy kliniczne, począwszy od miejscowych, takich jak obrzęk i zaczerwienienie skóry, do reakcji ogólnoustrojowej o przebiegu łagodnym (czyli pokrzywka, świąd) lub ciężkim (obrzęk krtani, napad astmy, bóle brzucha, wymioty, objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego). W najcięższych przypadkach może dojść do utraty przytomności lub zgonu. Reakcja ta następuje w czasie od kilku sekund do kilku minut po użądleniu. Leczenie, czyli swoista immunoterapia alergenowa, polega na podawaniu w postaci szczepionek minimalnej ilości substancji alergizującej. Dzięki temu układ immunologiczny pacjenta powoli uczy się tolerować składniki jadu. Szczepionki odczulające muszą być podawane w regularnych odstępach czasowych (co 4-6 tygodni) przez okres 3-5 lat.

– Aktualnie odczulanie prowadzone jest wyłącznie na oddziałach szpitalnych. Dla pacjentów oznacza to utrudniony dostęp, gdyż nierzadko szpital prowadzący odczulanie oddalony jest od miejsca zamieszkania o ponad 100 km. Nie wszyscy chorzy mogą (z przyczyn zawodowych, zdrowotnych, finansowych) godzić się na takie dojazdy. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z małych miejscowości, którzy notabene są grupą szczególnie zagrożoną reakcjami alergicznymi po użądleniu, bo mają najczęstszy kontakt z owadami. Dlatego właściwe jest stworzenie możliwości odczulania także w ramach ambulatoryjnej opieki zdrowotnej. Przy odpowiednim doborze preparatów obecna immunoterapia alergenowa jest bezpieczna i znacznie bardziej przewidywalna niż była kiedyś, a zatem nie musi być przeprowadzana w warunkach szpitalnych – mówił prof. dr hab. n. med. Andrzej M. Fal, prezes Polskiego Towarzystwa Zdrowia Publicznego, kierownik Kliniki Alergologii, Chorób Płuc i Chorób Wewnętrznych Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie.

– Alergia na jad owadów błonkoskrzydłych niesie ze sobą, oprócz objawów fizycznych, bardzo duże obciążenie psychiczne. Pacjenci często zmagają się z lękiem, a nawet fobiami. Jeśli ktoś doświadczył silnych ogólnoustrojowych objawów alergicznych, ma w sobie lęk, który negatywnie przekłada się na codzienne funkcjonowanie. Pacjenci boją się wyjść z domu na spacer czy po zakupy, co oczywiście odbija się na życiu rodzinnym i społecznym, a także na życiu zawodowym, bo dużą część osób z tą alergią stanowią rolnicy, ogrodnicy, pszczelarze czy leśnicy. Wiele osób chciałoby się leczyć, ale często mają problem z dojazdem do ośrodka. Są także tacy, którzy nie mogą pozwolić sobie na branie urlopów w pracy, więc górę bierze pragmatyka życia codziennego. I są też osoby, które odczuwają lęk przed pobytem w szpitalu. Gdyby odczulanie było prowadzone w warunkach ambulatoryjnych, dostęp do niego byłby łatwiejszy, a liczba osób korzystających z tej terapii zwiększyłaby się – uzupełnił Grzegorz Baczewski, członek Rady Fundacji Centrum Walki z Alergią.

Wyprzedzić zagrożenie
Paneliści podkreślili, że postulat przeniesienia terapii odczulającej ze szpitali do ośrodków ambulatoryjnych nie oznacza zaprzestania świadczenia tego leczenia w dotychczasowych dużych ośrodkach. – Dla pacjentów powinny być dostępne obie możliwości. Ci, którzy nie mogą z rożnych względów lub nie chcą zrezygnować z odczulania w szpitalu, powinni nadal mieć taką możliwość. Natomiast osoby preferujące odczulanie w mniejszych ośrodkach, powinny też mieć możliwość takiego wyboru. Oczywiście musiałyby to być placówki certyfikowane, gwarantujące bezpieczeństwo dla pacjentów – zaznaczał prof. Andrzej Fal.

Zdaniem eksperta, przeniesienie odczulania ze szpitali do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS), poprawiłoby dostępność dla pacjentów, a co więcej, zmiana ta nie powinna generować istotnych kosztów. Przeciwnie – może nawet przyniosłaby oszczędności. – Leczenie szpitalne jest najbardziej kosztochłonne, a w tym przypadku wyższe koszty nie przekładają się na jakość leczenia. Taką samą jakość terapii można uzyskać w warunkach szpitalnych jak i ambulatoryjnych. Jeśli zaczniemy pacjentów odczulać ambulatoryjnie, za te same środki będziemy mogli sfinansować diagnozowanie i leczenie dla 2-3 razy większej grupy pacjentów. A dzięki zwiększeniu populacji osób leczonych, możemy wyprzedzać zagrożenie i zapobiegać sytuacjom bezpośredniego zagrożenia, a nawet utraty życia z błahego, wydawałoby się, powodu „bo użądliła go osa” – podkreślał profesor.

Bliżej pacjenta
Bardzo podobna sytuacja ma miejsce w hematoonkologii i dotyczy pacjentów leczonych lekami doustnymi w ramach programów lekowych. – Hematologia w ostatnich latach bardzo się zmieniła, obecnie większość stosowanych w tych chorobach leków to wygodne leki doustne lub leki podawane podskórnie. Ta zmiana rozpoczęła się 20 lat temu, gdy został zarejestrowany pierwszy lek celowany molekularnie czyli imatynib. Pacjenci, którzy wcześniej byli kierowani do szpitali na intensywne leczenie, takie jak chemioterapia czy przeszczepienie szpiku, dziś są tymi pacjentami, których na oddziałach prawie nie widujemy – są to pacjenci, którzy pojawiają się po to, żeby wydać im leki do przyjmowania doustnego, a zatem w praktyce – pacjenci ambulatoryjni. Samo leczenie nie wymaga więc przyjazdów do szpitala, ale wymaga tego formuła finansowania leczenia czyli programy lekowe, w ramach których ci pacjenci otrzymują leki. Aktualnie programy lekowe nie mogą być realizowane przez ambulatoryjną opiekę specjalistyczną. Trzeba się zastanowić, czy faktycznie jest to najlepsze rozwiązanie, żeby pacjent był zmuszany do dalekich dojazdów i wykluczany na cały dzień z życia zawodowego i społecznego, po to żeby mieć wydane leki doustne. Takie leczenie mogłoby z powodzeniem był prowadzone w AOS, która jest i powinna być bliżej pacjenta – wyjaśniał prof. dr hab. n. med. Krzysztof Giannopoulos, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, lekarz kierujący Oddziałem Hematologicznym Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im św. Jana z Dukli.

Ekspert przypomniał też, że w zeszłym roku, na początku pandemii COVID-19, Ministerstwo Zdrowia wydało komunikat pozwalający na wydawanie leków pacjentom, leczonych w programach lekowych, na 3 lub nawet 6 miesięcy. – Przybliżyło nas to trochę to opieki ambulatoryjnej nad tymi pacjentami i do standardów, jakie obowiązują w krajach Europy zachodniej. Rozwiązanie to sprawdziło się i chcielibyśmy, żeby ono nadal funkcjonowało, niezależnie od pandemii – mówił prof. dr hab. Krzysztof Giannopoulos.

Wymuszone przez pandemię
– Przechodzenie z leczenia szpitalnego w kierunku ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz leczenia pacjenta w domu jest kierunkiem postulowanym od dziesięcioleci, ale dotychczas niewiele się w tej kwestii działo. Były podejmowane pewne punktowe wysiłki, ale nie było całościowego rozwiązania systemowego. Pożądane zmiany w tym kierunku wymusiła dopiero pandemia COVID-19. Zmiany te są zresztą zgodne z rekomendacjami, które w czasie pandemii wydało większość międzynarodowych towarzystw medycznych. Wśród tych zaleceń jest m.in. samodzielne podawanie leków przez pacjentów, skrócenie czasu interwencji medycznych, czy podawanie leków o przedłużonym czasie uwalniania. Jest to zrozumiałe, bo pacjent przeniesiony ze szpitala do opieki ambulatoryjnej nie spędza tak dużo czasu w miejscu, gdzie jest wysokie zagrożenie infekcją wirusem SARS-CoV2. Zmniejsza się ryzyko zdrowotne dla pacjenta, ale też i dla personelu. Ponadto w czasie pandemii wiele szpitali zostało zamienionych na jednostki jednoimienne, a więc przestały pełnić swoje dotychczasowe role i pacjenci zostali przekierowani do opieki ambulatoryjnej. Okazało się, że można w ten sposób leczyć chorych. Od decydentów wciąż słyszymy, że system ma być pacjentocentryczny, więc niech taki będzie i niech pacjenci będą leczeni w ambulatoriach zamiast w szpitalach, zawsze wtedy gdy nie ma wskazań medycznych do pobytu w szpitalu – przekonywał Krzysztof Łanda z Medinvest Scanner, lekarz, były wiceminister zdrowia.

Za przykład podał leczenie daratumumabem, czyli przeciwciałem monoklonalnym stosowanym w nawrotowym lub opornym szpiczaku plazmocytowym. Początkowo lek ten był podawany w postaci długotrwałego wlewu dożylnego w dawce przeliczanej na jednostkę masy ciała, a więc z koniecznością pobytu pacjenta w szpitalu. Obecnie pojawiła się forma podskórna tego leku, co oznacza, że może być on podawany w ambulatorium. Lek w formie podskórnej jest tak samo skuteczny jak forma dożylna, a przy tym wykazuje lepszy profil bezpieczeństwa. Ponadto podawanie leku w formie podskórnej w warunkach ambulatoryjnych generuje oszczędności związane z samym podaniem, a także z mniejszym obciążeniem infrastruktury i personelu szpitalnego oraz z mniejszymi kosztami pośrednimi i społecznymi.

Pokonać bariery
Z postulatami przenoszenia leczenia pacjentów ze szpitali do AOS zgodził się obecny podczas panelu Michał Dzięgielewski, dyrektor Departamentu Lecznictwa Ministerstwa Zdrowia. Przedstawił też działania ministerstwa zmierzające do tego celu oraz przeszkody, które należy pokonać.

– W Polsce wskaźnik łóżek szpitalnych w przeliczeniu na liczbę mieszkańców jest jednym z najwyższych w Europie. W trakcie pandemii COVID-19 to nas w dużej mierze ratowało, ale na co dzień jest to zjawisko niepożądane. Trend odchodzenia od hospitalizacji jest widoczny w działaniach regulatorów już od dawna, a zapoczątkowało go wprowadzenie procedur jednodniowych. Świadczenia realizowane w trybie jednodniowym są bowiem formą pośrednią między leczeniem szpitalnym a leczeniem ambulatoryjnym. Przechodzenie na procedury jednodniowe nie do końca się jednak udało, takie procedury dominują dziś jedynie w okulistyce, przede wszystkim w leczeniu zaćmy, natomiast w pozostałych dziedzinach medycyny mają charakter jedynie wspomagający. Kolejny krok w kierunku przesuwania ciężaru świadczenia usług medycznych w stronę ambulatoriów zrobiono podczas tworzenia sieci szpitali. Wówczas przeszkodą okazała się wycena świadczeń – jeśli za świadczenie realizowane w warunkach szpitalnych można było dostać kilkakrotnie więcej środków finansowych niż za to samo świadczenie realizowane ambulatoryjnie, to szpitale z tego korzystały i w ten sposób optymalizowały swoje działania. Przykładem tego są różne endoskopie wykonywane w szpitalach, choć mogłyby być wykonywane w warunkach ambulatoryjnych. Oprócz wyceny świadczeń, drugim problemem jest to, że w warunkach ambulatoryjnych nie można realizować świadczeń w znieczuleniu. W gabinetach zabiegowych nie ma anastezjologów, a przeprowadzanie różnych zabiegów (np. kolonoskopii czy zabiegów ginekologicznych) bez znieczulenia nie przystaje do medycyny XXI wieku. Trzecim problemem jest duża baza łóżek szpitalnych, na których trzeba jakieś świadczenia realizować – tłumaczył Michał Dzięgielewski.

Decydenci zdają sobie sprawę z tego, że leczenie w AOS jest korzystniejsze dla pacjentów i dlatego dążą do przeniesienia do ambulatoriów w pierwszej kolejności świadczeń diagnostycznych i zabiegowych. – Żeby przesunąć punkt ciężkości w stronę świadczeń ambulatoryjnych, częściowo znieśliśmy limity np. co do świadczeń diagnostycznych, takich jak tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny oraz świadczeń realizowanych w poradniach kardiologicznych, endokrynologicznych i ortopedycznych. Kolejnym krokiem, zasygnalizowanym przy okazji prezentacji programu Polski Ład, będzie całkowite zniesienie limitów w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej – podkreślał przedstawiciel Ministerstwa Zdrowia.

Przeczytaj także: „Dzień międzynarodowy – Priorities and challenges in Polish and European drug policy” i „Dzień drugi – Priorities and challenges in Polish and European drug policy”.