POZ i szpitale, łączcie się

Tylko w dużych i dobrze zorganizowanych podmiotach leczniczych jest możliwość udzielania kompleksowej opieki koordynowej, która powinna odbywać się na zasadzie ciągłości – od lekarza POZ przez AOS aż do hospitalizacji w lecznictwie szpitalnym. Może zatem czas na konsolidację niepublicznych POZ z samodzielnymi publicznymi zakładami opieki zdrowotnej?

• Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Proszowicach jest jednym z niewielu podmiotów, które oferują pacjentom nie tylko wszystkie z pięciu ścieżek opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej, lecz także kompleksową opiekę w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej i szpitalu
• Eksperci ze szpitala w „Menedżerze Zdrowia” szczegółowo opisują, jak im się to udało
• Opieka nad pacjentami powinna odbywać się na zasadzie ciągłości – od lekarza POZ przez AOS aż do hospitalizacji w lecznictwie szpitalnym
• Ile kosztuje jedna wizyta w należącym do szpitala POZ? 
• Ze współpracy kilku podmiotów osiągnąć można większe korzyści niż w przypadku, gdyby każdy z tych podmiotów działał samodzielnie
• Może czas na konsolidację niepublicznych POZ z samodzielnymi publicznymi zakładami opieki zdrowotnej?
  

Wstęp
Zgodnie z definicją WONCA Europe [Europejskiego Stowarzyszenia Medycyny Rodzinnej – przyp. red.] cechą charakterystyczną medycyny rodzinnej jest przede wszystkim efektywne wykorzystywanie zasobów opieki zdrowotnej poprzez koordynację opieki, współpracę z innymi specjalistami w podstawowej opieki zdrowotnej oraz zarządzanie interakcją z innymi specjalistami, przyjmując w razie potrzeby rolę rzecznika pacjenta.

Również Światowa Organizacja Zdrowia definiuje model koordynowanej opieki zdrowotnej jako system, który integruje różne poziomy opieki, zapewniając pacjentom kompleksowość i ciągłość świadczeń.

W tym kontekście polski lekarz rodzinny jest ważną częścią systemu ochrony zdrowia – powinien być „strażnikiem zdrowia”, a nie tylko „drukarzem” skierowań do specjalisty.

Czy każdą niepubliczną przychodnię podstawowej opieki zdrowotnej na to stać?

Z drugiej strony, czy w systemie możemy sobie pozwolić na funkcjonowanie POZ, które takiej koordynowanej opieki nie świadczą?

Wymogi systemu opieki koordynowanej
Pojęcie synergii definiowane jest jako współdziałanie różnych czynników, którego efekt jest większy niż suma poszczególnych oddzielnych działań. W uproszczeniu – polega to na tym, że ze współpracy kilku podmiotów osiągnąć można większe korzyści niż w przypadku, gdyby każdy z tych podmiotów działał samodzielnie. Mechanizm ten można również odnieść do systemu ochrony zdrowia.

W czasie szybkiego rozwoju technologicznego, współpraca między podmiotami jest łatwiejsza niż kiedykolwiek, co można zaobserwować na przykładzie wielu stowarzyszeń, samorządów i umów współpracy w ochronie zdrowia. Współpraca naukowców w zakresie ochrony zdrowia pozwala na szybsze i bardziej kompleksowe rozwiązywanie problemów zdrowych, a świadczeniodawców – na łatwiejszy dostęp i ciągłość w leczeniu.

Jednak być może najważniejszym aspektem współpracy w ochronie zdrowia jest ta wewnątrz podmiotu leczniczego – zarówno w kwestii personelu, jak i poszczególnych jednostek. Współpraca wewnątrz podmiotu leczniczego pozwala na szybką i sprawną obsługę pacjentów oraz kompleksowe podejście w leczeniu, co przekłada się na lepszą jakość świadczonych usług, a w konsekwencji na zadowolenie potrzebujących.

Od niedawna w polskim systemie ochrony zdrowia możemy spotkać się z nową formą w podejściu do współpracy, jest to koordynacja opieki w podstawowej opieki zdrowotnej –  funkcjonowanie odbywa się na pięciu ścieżkach:

• pulmonologicznej,
• kardiologicznej,
• diabetologicznej,
• endokrynologicznej
• nefrologicznej.

Na każdej z nich procedura zakłada następującą kolejność – zadeklarowany pacjent pojawia się u lekarza rodzinnego i jeśli jego problem mieści się w jednej z wyznaczonych ścieżek opieki koordynowanej, specjalista zleca badania niezbędne do potwierdzenia danej jednostki chorobowej. W przypadku potwierdzenia choroby lekarz ustala konsultację ze specjalistą bezpośrednio w POZ. Takie podejście pozwala skrócić czas oczekiwania na konsultację specjalistyczną dla pacjentów.

Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Proszowicach prowadzi we wszystkich podległych ośrodkach program opieki koordynowanej.

Szpital udziela świadczeń kompleksowo w każdym z możliwych zakresów koordynacji opieki.

Szpital hubem
Skoordynowane podejście do pacjenta nie powinno jednak ograniczać się jedynie do programów osadzonych w podstawowej opiece zdrowotnej. Opieka nad pacjentami powinna odbywać się na zasadzie ciągłości – od lekarza POZ przez ambulatoryjną opiekę specjalistyczną aż do hospitalizacji w lecznictwie szpitalnym. Proces ten ma na celu przyspieszenie ścieżki leczenia, ułatwianie w dostępie do świadczeń, a także efektywne wykorzystanie zasobów jednostki przy jednoczesnym zachowaniu wysokiej jakości świadczonych usług i komfortu pacjenta. W efekcie, w optymalnie szybkim czasie, pacjent powinien trafić do odpowiedniego centrum terapeutycznego (hub), gdzie następuje zakończenie leczenia lub zasadnicza jego część zostanie zrealizowana, a chory z powrotem trafia pod bezpośrednią opiekę jednostek systemu szczebla podstawowego. Zasada ta, w nomenklaturze zarządzania zwana zasadą „hub and spokes”, musi zarządzać opieką koordynowaną.

Proszowicka placówka jest szpitalem wielospecjalistycznym posiadającym w swojej strukturze zarówno oddziały szpitalne, jak i poradnie specjalistyczne oraz cztery placówki podstawowej opieki zdrowotnej. Taka struktura jednostki umożliwia zapewnienie ciągłości opieki nad pacjentem, zaczynając od koordynacji opieki w POZ lekarz specjalista, który konsultuje pacjentów lekarza rodzinnego w ramach koordynacji może zadecydować o dalszym leczeniu w poradni specjalistycznej. W przypadku dalszych problemów zdrowotnych specjalista w poradni może zadecydować o konieczności interwencji zabiegowej bądź diagnostycznej w lecznictwie zamkniętym. W ten sposób ścieżka pacjenta do poprawy stanu zdrowia jest płynna i opiera się na szczegółowej i kompleksowej opiece ze strony jednego podmiotu co pozwala na lepsze poznanie pacjenta oraz znacząco skraca okres oczekiwania.

Koordynacja opieki polegająca na kompleksowym i ciągłym podejściu do leczenia pacjenta  wpisuje się w założenia WONCA 2023.

Według tego, co zakłada ten program, podejście do pacjenta powinno opierać się między innymi na koordynacji opieki, wsparciu, a także łatwym dostępie do świadczeń i objęciu leczeniem wszystkich problemów zdrowotnych już na etapie lekarza pierwszego kontaktu, ale także gwarantować ciągłość leczenia. Dzięki realizacji programu koordynacji opieki przez szpital w Proszowicach istnieje możliwość realizacji założeń tego programu, co ma przełożenie na poprawę jakości świadczonych usług oraz umożliwia to holistyczne podejście do opieki nad pacjentem, lepszą więź z lekarzami i jednostką, co prowadzi do polepszenia stosunków na linii pacjent–lekarz oraz wpływa pozytywnie na postrzeganie szpitala przez pacjentów.

Można zadać pytanie, czy opieka koordynowana to innowacja, czy tylko zmiana podejścia?

Współczesna koordynowana opieka to zarówno zmiana podejścia jak i innowacja. Założeniem wprowadzenia usług medycznych o charakterze koordynowanym do systemu ochrony zdrowia jest poprawa zdrowia, podniesienie jakości usług zdrowotnych oraz obniżenie kosztów leczenia. Model koordynowanej opieki zdrowotnej integruje różne szczeble opieki, zapewniając pacjentom kompleksowość i ciągłość świadczeń. Jest to rekomendowany przez WHO model docelowy dla systemów zdrowia (Strategia Globalna WHO – Światowej Organizacji Zdrowia z 2015 r.). Ważnym elementem opieki koordynowanej jest aktywne zaangażowanie pacjenta, co przekłada się na efektywność świadczonej opieki, satysfakcję pacjenta i świadczeniodawców. Warto uwzględnić także opiekunów, społeczności lokalne oraz grupy bardziej wrażliwe. Informatyzacja systemu zdrowotnego umożliwi wzajemną wymianę informacji, bieżący kontakt oraz monitorowanie opieki nad pacjentem. Telemedycyna stanowi dodatkowe wsparcie, pozwalając efektywnie nadzorować pracę zespołu medycznego, szczególnie w sytuacji braku kadry.

Według założeń opracowanych przez WHO z 2015 roku można wyróżnić sześć kluczowych wymiarów opieki koordynowanej.

• Pierwszym z nich jest rodzaj opieki, który obejmuje różne aspekty świadczeń zdrowotnych.
• Drugim wymiarem jest uznanie pacjenta za partnera, co promuje współpracę i aktywne zaangażowanie chorego w procesie leczenia.
• Jakość opieki to trzeci wymiar, który wpływa na efektywność i satysfakcję pacjentów.
• Samofinansowanie się jednostki stanowi czwarty wymiar, a optymalizacja finansów jest ważna dla zrównoważonego systemu opieki zdrowotnej.
• E-zdrowie to piąty wymiar, który obejmuje wykorzystanie technologii informacyjnych w opiece medycznej.
• Szósty wymiar to zarządzanie zmianami w systemie opieki zdrowotnej, które jest niezbędne dla skutecznej koordynacji i osiągnięcia potrójnego celu – poprawy zdrowia populacji, podwyższenia jakości opieki indywidualnej oraz obniżenia kosztów leczenia na osobę.

Podsumowując, można wskazać istotne różnice między obecnym, tradycyjnym systemem opieki zdrowotnej a opieką koordynowaną.

Realizacja systemu opieki koordynowanej w szpitalu w Proszowicach
Aby w sposób pełny przedstawić istotę i znaczenie koordynacji opieki zarówno dla pacjentów, jak i rozwoju opieki zdrowotnej, przedstawiamy dane, które pozwolą na zrozumienie tego zagadnienia.

W zakresie wypełnienia pierwszego wymiaru, czyli zakresu świadczeń, niniejszym stwierdzamy, że szpital w Proszowicach od czerwca 2024 r. prowadzi poradnie endokrynologiczną, w związku z tym w POZ została rozpoczęta piąta (ostatnia) ścieżka w koordynacji opieki.

Uzyskanie piątej i ostatniej ścieżki umieściło ośrodki prowadzone przez szpital w Proszowicach w prestiżowym gronie ośrodków POZ, które realizują wszystkie ścieżki koordynacji opieki.

Z najnowszych danych Narodowego Funduszu Zdrowia wynika, że takich ośrodków w województwie małopolskim jest jedynie 32 – jest to więc mały odsetek, zarówno wśród POZ prowadzących koordynację opieki (233), jak i tym bardziej wśród wszystkich POZ w województwie (678).

Dotychczas ze świadczeń koordynacji opieki w POZ prowadzonych przez szpital w Proszowicach skorzystało 820 osób od początku jej wdrożenia (to jest od 1 stycznia 2023 r.), co przełożyło się na około 11 proc. pacjentów spośród ogółu zadeklarowanych. Ciekawa jest jednak dynamika wzrostu obejmowania pacjentów koordynacją opieki w POZ, a mianowicie w 2023 roku z opieki koordynowanej skorzystało 359 pacjentów, natomiast już do połowy roku 2024 z koordynacji opieki skorzystało 461 pacjentów. Spośród wszystkich ścieżek realizowanych dotychczas w POZ prowadzonych przez szpital w Proszowicach najpopularniejszą była ścieżka kardiologiczna, skorzystało z niej 742 pacjentów, czyli 90 procent wszystkich pacjentów objętych koordynacją. Drugą najpopularniejszą ścieżką była ścieżka diabetologiczna, w ramach której pomoc otrzymało 322 pacjentów. W ramach ścieżki pulmonologicznej natomiast obsłużono 201 pacjentów, czyli około 24 procent spośród pacjentów objętych koordynacją. Jeżeli chodzi o najnowszą ścieżkę spośród dostępnych w POZ szpitala w Proszowicach, czyli ścieżkę endokrynologiczną, to skorzystały z niej 174 osoby, czyli 21 procent pacjentów opieki koordynowanej. Biorąc pod uwagę, że ścieżka ta działa od niedawna, można powiedzieć, że szybko zyskała popularność oraz istniało znaczące zapotrzebowanie na usługi w tym zakresie wśród zadeklarowanej populacji. Najmniej popularną ścieżką koordynacji jest ścieżka nefrologiczna (w jej ramach obsłużono 47 pacjentów, czyli niecałe 6 proc. pacjentów). Poza ścieżkami wyznaczonymi przez NFZ w ośrodkach zdrowia prowadzonych przez SPZOZ Proszowice istnieje również wewnętrzny system koordynacji opieki medycznej. Zespół prowadzi oddziały szpitalne, poradnie specjalistyczne i POZ. Dzięki tej strukturze organizacyjnej pacjenci mają możliwość uzyskania szybkiej pomocy zarówno w przypadku potrzeby porad specjalistycznych, jak i diagnostyki i interwencji zabiegowych w lecznictwie zamkniętym. Pacjent od naszego lekarza POZ nie wychodzi tylko ze skierowaniem do specjalisty. On jest już tam umówiony na konkretną wizytę.

Co więcej, w POZ zlecanych jest wiele badań przygotowujących pacjenta do wizyty specjalistycznej. Oprócz poboru materiałów do badań laboratoryjnych, prowadzenia szczepień ochronnych dla dzieci i dorosłych, ośrodki zdrowia SPZOZ w Proszowicach realizowały w ramach opieki koordynowanej następujące badania: BNP (NT-PRO-BNP), albuminuria, UACR, ANTYTPO, EKG wysiłkowe, holter EKG, holter RR, USG doppler tętnic szyjnych, USG doppler naczyń kończyn dolnych, echo serca przezklatkowe, spirometria, spirometria z próbą rozkurczową, USG doppler żył obu tętnic kończyn dolnych, holter EKG 48, holter EKG 72, ANTYTTG, ANTYTSHR, biopsja aspiracyjna cienkoigłowa tarczycy celowana do dwóch procedur, biopsja aspiracyjna cienkoigłowa tarczycy celowana – minimum trzy procedury. Badania te pozwalają na szybszą diagnostykę oraz zaplanowanie dalszego leczenia, dzięki czemu opieka medyczna jest bardziej kompleksowa oraz przyspiesza proces leczniczy. W warunkach szpitalu w Proszowicach, aby pokryć wszystkie koszty opieki koordynowanej wraz z wykonaniem diagnostyki i niezbędnymi nakładami remontowo-inwestycyjnymi, oraz aby zapewnić stabilizację finansową wszystkich czterech ośrodków, pożądana wielkość populacji zadeklarowanej do świadczeń lekarza rodzinnego i pielęgniarki POZ powinna wynosić w sumie około 10 277 osób zadeklarowanych z przedziału wieku od 0 do powyżej 75. roku życia (obecnie liczba deklaracji wynosi 9109, a tempo przyrostu deklaracji wynosi średnio 50 miesięcznie).

W zakresie zatrudnienia, przykładowo w ośrodku zdrowia POZ (Rodzinne Centrum Zdrowia w Proszowicach) zatrudnionych jest trzech lekarzy, siedem pielęgniarek i jedna położna. Dodatkowo, w formie konsultacyjnej z ośrodkiem współpracuje pięciu lekarzy specjalistów.

Średni koszt jednej wizyty (koszty bezpośrednie i pośrednie) wynosi 104,86 zł (dane za 2023 r. jako średnia wszystkich czterech POZ).

Koszty wizyty bezpośrednie stałe to 42,24 zł, a koszty wizyty bezpośrednie zmienne to 38,96 zł.

Koszty wizyty pośrednie wynoszą 23,65 zł, z tego 12,59 zł dotyczy kosztów pośrednich niemedycznych, a kwota 11,06 zł kosztów pośrednich medycznych.

POZ w Proszowicach korzysta z systemów informatycznych, takich programów jak: drEryk, AMMS, eLaborat, zaś w zakresie telemedycyny funkcjonuje system e-rejestracji drEryk. Każda placówka POZ ma opracowaną indywidualną ścieżkę rozwoju zawartą w „Strategii działania sieci podstawowej opieki zdrowotnej SPZOZ w Proszowicach do roku 2027”. Szpital ma wdrożony system zarządzania jakością, funkcjonuje w nim pełnomocnik ds. pacjenta, a wszystkie placówki POZ są przygotowane pod akredytację CMJ. W takim zakresie sieć POZ w SPZOZ w Proszowicach realizuje wszystkie sześć kluczowych wymiarów opieki koordynowanej.

Podsumowanie
Podsumowując, koordynacja opieki zdrowotnej jest niezwykle ważnym zadaniem, ale prawidłowe jej funkcjonowanie wymaga dobrej organizacji i finansów. Niewątpliwie ośrodki podstawowej opieki zdrowotnej funkcjonujące w strukturach większych organizacji leczenia ambulatoryjnego i stacjonarnego będą miały łatwiej. Dla wielu niepublicznych gabinetów lekarza rodzinnego zarówno koszt wdrożenia, jak i możliwości organizacyjne mogą stanowić próg nie do przekroczenia.

Może zatem czas na konsolidację niepublicznych POZ z publicznymi SPZOZ?

Autorzy:

• mgr Justyna Miłek, kierownik AOS, koordynator podstawowej opieki zdrowotnej Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Proszowicach,
  
• mgr Kamil Sadowski, zastępca kierownika Działu Statystyki Medycznej i Analiz Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Proszowicach,
• mgr Zbigniew Torbus, dyrektor Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Proszowicach.
  

Przeczytaj także: „Premia za jakość – bezlimitowość” i „Zlikwidował porodówkę, by ratować szpital”.