Archiwum
Pocovidowy IBS – chorych będzie coraz więcej
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 15.03.2023
Źródło: Kurier Medyczny/Agnieszka Paculanka
| Tagi: | Grażyna Rydzewska, pocovidowy IBS |
U pacjentów, którzy przeszli infekcję SARS-CoV-2, wzrasta prawdopodobieństwo zachorowania na pocovidowy zespół jelita nadwrażliwego (post-COVID irritable bowel syndrome – post-COVID IBS). Z opublikowanych badań wynika, że skutków zakażenia SARS-CoV-2 w przewodzie pokarmowym doświadcza jedna piąta pacjentów. Jakie czynniki wpływają na wystąpienie post-COVID IBS? Jak postępować z chorymi? Na te pytania w „Kurierze Medycznym” odpowiada prof. dr hab. n. med. Grażyna Rydzewska.
Wraz z rozwojem wiedzy o skutkach zakażenia SARS-CoV-2 pojawiły się dwa nowe pojęcia: post-COVID i long COVID, w których mieszczą się rożne objawy brzuszne. W przypadku post-COVID są to wymioty, nudności, utrata apetytu, zaparcia, choroba refluksowa, w przypadku long COVID – przede wszystkim dysbioza, czyli rożnego rodzaju zaburzenia w składzie mikrobioty jelitowej, które sprawiają, że u pacjentów rozwijają się m.in. objawy IBS.
Ukazują się kolejne badania i metaanalizy potwierdzające, że występowanie IBS po przechorowaniu COVID-19 wciąż jest bardzo istotnym problemem klinicznym. Do gabinetów lekarzy zgłasza się wielu pacjentów z objawami podobnymi do objawów towarzyszących IBS, którzy w wywiadzie zgłaszają przebyty COVID-19.
– W czasie pandemii szpital, w którym pracuję, został przekształcony w szpital zakaźny, stąd mamy własne dane dotyczące mikrobioty w czasie infekcji SARS-CoV-2. Okazało się, że właśnie jej skład był predyktorem przebiegu COVID-19. Pacjenci z dysbiozą mieli znacznie wyższy wskaźnik śmiertelności. Otrzymane wyniki wskazują na ogromną rolę mikrobioty nie tylko w IBS, lecz także u pacjentów z COVID-19 – podkreśla prof. Grażyna Rydzewska.
– Polskie badanie „Irritable bowel syndrome following COVID-19: an underestimated consequence of SARS-CoV-2 infection”1 pokazuje częstość występowania objawów brzusznych u pacjentów z infekcją SARS-CoV-2, którzy wcześniej ich nie mieli, w momencie wyjścia ze szpitala, po 3 i po 6 miesiącach. Okazuje się, że o ile w punkcie pierwszym objawy brzuszne zgłaszało 10,6 proc., to w punkcie trzecim już 26,9 proc. z nich – przyznaje ekspertka.
– Mówiąc o COVID-19 w aspekcie IBS, nie możemy zapominać o wpływie przymusowej izolacji na stan pacjentów, którzy konieczność życia w odosobnieniu znosili bardzo źle – podkreśla prof. Grażyna Rydzewska.
– Chińskie badanie „Impact of the coronavirus disease 2019 pandemic on irritable bowel syndrome”2 z udziałem 2000 pacjentów wykazało, że pacjenci z objawami IBS zgłaszali także istotne pogorszenie jakości życia w czasie pandemii, w tym nasilenie objawów, oraz znacznie gorzej niż chorzy bez IBS postrzegali i znosili zasady dystansu społecznego – dodaje.
Badanie „Gastrointestinal symptoms and healthcare utilization have increased among patients with functional gastrointestinal and motility disorders during the COVID-19 pandemic”3 pokazało, że pomimo dużo gorszego dostępu do ochrony zdrowia ci pacjenci znacznie częściej kupowali leki gastrologiczne: inhibitory pompy protonowej, blokery receptora H2 i opioidy.
– Oznacza to, że mieli oni potrzebę leczenia, potrzebę kontaktu z lekarzem, który nie zawsze mogliśmy im zapewnić – wyjaśniła prof. Grażyna Rydzewska.
– Pacjenci z IBS cierpią także z powodu rożnych zaburzeń psychicznych. Około 30 proc. z nich jednocześnie choruje na depresję, a pandemia tylko pogorszyła sytuację. Ci pacjenci słabiej odpowiadają na psychoterapię i słabiej reagują na leki przeciwdepresyjne – dodaje.
Dlaczego objawy utrzymują się tak długo?
Poinfekcyjny zespół jelita nadwrażliwego nie jest pojęciem nowym – od dawna wiadomo, że biegunki infekcyjne mogą wywoływać zespół jelita nadwrażliwego. Dane z kohortowego badania prospektywnego przeprowadzonego w Belgii po zatruciu wody pitnej pokazują, że po roku od infekcji aż 20 proc. badanych eksponowanych na zakażenie miało objawy IBS. Publikacja z 2022 r. w „Gut” wprowadza pojęcie PACS (post accute COVID syndrome), wymieniając wiele jego objawów, m.in. przewlekłe zmęczenie, bezsenność, jak również objawy brzuszne: bóle, zaburzenie rytmu wypróżnień. Autorzy tej pracy badali mikrobiotę pacjentów i postulują jej przetrwałe zaburzenie, co wskazuje, że pacjenci będą mieli objawy brzuszne bardzo długo. Do czynników ryzyka wystąpienia poinfekcyjnego IBS należą czynniki genetyczne, mikrozapalenie jelit, przepuszczalność bariery jelitowej, zaburzenia motoryki, ciężkość przebiegu zakażenia, zaburzenia psychologiczne/psychiatryczne, czynniki infekcyjne, młodszy wiek, płeć (kobiety).
Jest też metaanaliza „Gastrointestinal manifestation of long COVID”4, która pokazuje znamiennie wzrastającą częstość występowania IBS jako manifestacji long COVID, co potwierdza, że pacjentów będzie coraz więcej. Wynika z niej, że objawy żołądkowo-jelitowe obserwowano u 12 proc. pacjentów po przebytym COVID-19 i u 22 proc. jako przetrwałe objawy long COVID. Do najczęstszych objawów przewlekłego COVID ze strony układu pokarmowego należą: utrata apetytu (20 proc.), niestrawność (20 proc.), zespół jelita nadwrażliwego (17 proc.), utrata smaku (17 proc.) i ból brzucha (14 proc.). Uwzględniona w metaanalizie publikacja Blakett z 2021 r. wskazuje na wyższy odsetek występowania IBS po COVID-19 – 39 proc.
– Długie utrzymywanie się objawów poinfekcyjnego IBS tłumaczymy przede wszystkim dysbiozą, która utrzymuje się do 2 lat. Często jednak umyka nam zjawisko „pamięci bólu”, a wielu pacjentów może odczuwać przetrwałe objawy nawet przez 7 lat i w tym czasie zgłaszać dolegliwości bólowe. Dysbioza wywołuje sensytyzację neuronów, która sprawia, że objawy bólowe trwają niezależnie od czynnika wywołującego infekcję. Zjawisko sensytyzacji zachodzi przez receptor TRPV1. Zmiany pronocyceptywne mogą się utrzymywać nawet do 7 lat po infekcji. Mamy więc dysbiozę, która może się utrzymywać do 2 lat po infekcji i przez kolejne 7 lat – wyjaśnia prof. Grażyna Rydzewska.
Konieczna strategia szybkiego reagowania
Zasady postępowania z pacjentami z IBS zostały opisane w wytycznych Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii z 2018 r.
– Badania wykazały, że pacjenci z poinfekcyjnym IBS, wspinając się po drabinie leczenia IBS, osiągną jedynie przejściowe korzyści lub nie osiągną ich wcale – zaznacza prof. Grażyna Rydzewska.
– Poza tym zgłaszając się do nas, korzystali oni już z rożnych metod. Sięgali po olejek z mięty pieprzowej, błonnik rozpuszczalny, próbowali rożnych diet, również diety low FODMAP czy bezglutenowej, a także wykonali wiele badań i nie uzyskali zadowalającego efektu. Dlatego musimy w takich przypadkach szybciej sięgać po strategie, które mają większą szansę zadziałać, czyli po ryfaksyminę i ewentualnie probiotyki i psychobiotyki oraz kwas masłowy. Podstawą strategii szybkiego reagowania jest jednak szybkie włączenie do leczenia ryfaksyminy – dodaje.
W badaniu „Lactulose breath testing as a predictor of response to rifaximin in patients with irritable bowel syndrome with diarrhea”5 wykazano, że dodatni test oddechowy był predyktorem pozytywnej odpowiedzi na podanie ryfaksyminy. – Wytyczne amerykańskie zalecają, by u pacjentów z ewidentnymi objawami nie wykonywać testu oddechowego, tylko od razu wdrażać leczenie, jednak my rekomendujemy przeprowadzenie tego badania. Z naszych doświadczeń wynika bowiem, że pacjenci, którzy mieli dodatni wynik testu oddechowego, znacznie lepiej reagowali na ryfaksyminę. W Polsce dostępne są tabletki zawierające 200 mg ryfaksyminy, dlatego w zaleceniach dawkę 1600 mg (4 × 400 mg) traktujemy jako dawkę równoważną dla 1650 (badania TARGET 1, 2, 3) i taka powinna być stosowana przez 14 dni. Dopuszcza się, choć z zastrzeżeniem dotyczącym spodziewanej mniejszej skuteczności, dawkę 1200 mg (3 × 400 mg). W przypadku nawrotów ryfaksymina powinna być stosowana cyklicznie w odstępach nie mniejszych niż 4 tygodnie – mówi prof. Grażyna Rydzewska. Dzięki szybkiemu włączeniu terapii nakierowanych na mikrobiotę, czyli ryfaksyminy i ewentualnie prebiotyków, można się spodziewać lepszych efektów klinicznych.
Holistyczne podejście do zaburzeń mikrobioty i terapii IBS
Skuteczne leczenie IBS i zaburzeń mikrobioty wymaga holistycznego podejścia do chorego.
– Mamy do dyspozycji neuromodulatory, psychobiotyki, terapie nacelowane na mikrobiotę, spośród których najważniejsza jest ryfaksymina, ale także probiotyki i prebiotyki, mamy agonistów GLP-1, które również korzystnie ją modulują, leczenie objawowe, endoskopowe, przyczynowe, w zależności od potrzeb. Bardzo istotne są też relacje pacjent– lekarz i dobrostan psychiczny pacjenta. W naszym zespole jest nie tylko dietetyk, lecz także psycholog, który pomaga chorym również przez telefon. To ważne, by opiekę i wsparcie zapewnić kompleksowo, w ramach zespołu terapeutycznego – podsumowuje prof. Grażyna Rydzewska.
Przypisy:
1. Nazarewska A, Lewandowski K, Kaniewska M, Rosołowski M, Marlicz W, Rydzewska G. Irritable bowel syndrome following COVID-19: an underestimated consequence of SARS-CoV-2 infection. Pol Arch Intern Med 2022; 132: 16323.
2. Xin Zi Quek S, Xiu Ling Loo E, Demutska A, En Chua C, Sen Kew G, Wong S, et al. Impact of the coronavirus disease 2019 pandemic on irritable bowel syndrome. J Gastroenterol Hepatol 2021; 36: 2187-2197.
3. Gubatan J, Zikos T, Spear Bishop E, Wu J, Gottfried A, Becker L, et al. Gastrointestinal symptoms and healthcare utilization have increased among patients with functional gastrointestinal and motility disorders during the COVID-19 pandemic. Neurogastroenterol Motil 2022; 34: e14243.
4. Choudhury A, Tariq R, Jena A, Kinzelman Vesely E, Singh S, Khanna S, et al. Gastrointestinal manifestations of long COVID: A systematic review and meta-analysis. Therap Adv Gastroenterol 2022; 15: 17562848221118403.
5. Rezaie A, Heimanson Z, McCallum R, Pimentel M. Lactulose breath testing as a predictor of response to rifaximin in patients with irritable bowel syndrome with diarrhea. Am J Gastroenterol 2019; 114: 1886-1893.
Tekst pochodzi z „Kuriera Medycznego” 1/2023.
Ukazują się kolejne badania i metaanalizy potwierdzające, że występowanie IBS po przechorowaniu COVID-19 wciąż jest bardzo istotnym problemem klinicznym. Do gabinetów lekarzy zgłasza się wielu pacjentów z objawami podobnymi do objawów towarzyszących IBS, którzy w wywiadzie zgłaszają przebyty COVID-19.
– W czasie pandemii szpital, w którym pracuję, został przekształcony w szpital zakaźny, stąd mamy własne dane dotyczące mikrobioty w czasie infekcji SARS-CoV-2. Okazało się, że właśnie jej skład był predyktorem przebiegu COVID-19. Pacjenci z dysbiozą mieli znacznie wyższy wskaźnik śmiertelności. Otrzymane wyniki wskazują na ogromną rolę mikrobioty nie tylko w IBS, lecz także u pacjentów z COVID-19 – podkreśla prof. Grażyna Rydzewska.
– Polskie badanie „Irritable bowel syndrome following COVID-19: an underestimated consequence of SARS-CoV-2 infection”1 pokazuje częstość występowania objawów brzusznych u pacjentów z infekcją SARS-CoV-2, którzy wcześniej ich nie mieli, w momencie wyjścia ze szpitala, po 3 i po 6 miesiącach. Okazuje się, że o ile w punkcie pierwszym objawy brzuszne zgłaszało 10,6 proc., to w punkcie trzecim już 26,9 proc. z nich – przyznaje ekspertka.
– Mówiąc o COVID-19 w aspekcie IBS, nie możemy zapominać o wpływie przymusowej izolacji na stan pacjentów, którzy konieczność życia w odosobnieniu znosili bardzo źle – podkreśla prof. Grażyna Rydzewska.
– Chińskie badanie „Impact of the coronavirus disease 2019 pandemic on irritable bowel syndrome”2 z udziałem 2000 pacjentów wykazało, że pacjenci z objawami IBS zgłaszali także istotne pogorszenie jakości życia w czasie pandemii, w tym nasilenie objawów, oraz znacznie gorzej niż chorzy bez IBS postrzegali i znosili zasady dystansu społecznego – dodaje.
Badanie „Gastrointestinal symptoms and healthcare utilization have increased among patients with functional gastrointestinal and motility disorders during the COVID-19 pandemic”3 pokazało, że pomimo dużo gorszego dostępu do ochrony zdrowia ci pacjenci znacznie częściej kupowali leki gastrologiczne: inhibitory pompy protonowej, blokery receptora H2 i opioidy.
– Oznacza to, że mieli oni potrzebę leczenia, potrzebę kontaktu z lekarzem, który nie zawsze mogliśmy im zapewnić – wyjaśniła prof. Grażyna Rydzewska.
– Pacjenci z IBS cierpią także z powodu rożnych zaburzeń psychicznych. Około 30 proc. z nich jednocześnie choruje na depresję, a pandemia tylko pogorszyła sytuację. Ci pacjenci słabiej odpowiadają na psychoterapię i słabiej reagują na leki przeciwdepresyjne – dodaje.
Dlaczego objawy utrzymują się tak długo?
Poinfekcyjny zespół jelita nadwrażliwego nie jest pojęciem nowym – od dawna wiadomo, że biegunki infekcyjne mogą wywoływać zespół jelita nadwrażliwego. Dane z kohortowego badania prospektywnego przeprowadzonego w Belgii po zatruciu wody pitnej pokazują, że po roku od infekcji aż 20 proc. badanych eksponowanych na zakażenie miało objawy IBS. Publikacja z 2022 r. w „Gut” wprowadza pojęcie PACS (post accute COVID syndrome), wymieniając wiele jego objawów, m.in. przewlekłe zmęczenie, bezsenność, jak również objawy brzuszne: bóle, zaburzenie rytmu wypróżnień. Autorzy tej pracy badali mikrobiotę pacjentów i postulują jej przetrwałe zaburzenie, co wskazuje, że pacjenci będą mieli objawy brzuszne bardzo długo. Do czynników ryzyka wystąpienia poinfekcyjnego IBS należą czynniki genetyczne, mikrozapalenie jelit, przepuszczalność bariery jelitowej, zaburzenia motoryki, ciężkość przebiegu zakażenia, zaburzenia psychologiczne/psychiatryczne, czynniki infekcyjne, młodszy wiek, płeć (kobiety).
Jest też metaanaliza „Gastrointestinal manifestation of long COVID”4, która pokazuje znamiennie wzrastającą częstość występowania IBS jako manifestacji long COVID, co potwierdza, że pacjentów będzie coraz więcej. Wynika z niej, że objawy żołądkowo-jelitowe obserwowano u 12 proc. pacjentów po przebytym COVID-19 i u 22 proc. jako przetrwałe objawy long COVID. Do najczęstszych objawów przewlekłego COVID ze strony układu pokarmowego należą: utrata apetytu (20 proc.), niestrawność (20 proc.), zespół jelita nadwrażliwego (17 proc.), utrata smaku (17 proc.) i ból brzucha (14 proc.). Uwzględniona w metaanalizie publikacja Blakett z 2021 r. wskazuje na wyższy odsetek występowania IBS po COVID-19 – 39 proc.
– Długie utrzymywanie się objawów poinfekcyjnego IBS tłumaczymy przede wszystkim dysbiozą, która utrzymuje się do 2 lat. Często jednak umyka nam zjawisko „pamięci bólu”, a wielu pacjentów może odczuwać przetrwałe objawy nawet przez 7 lat i w tym czasie zgłaszać dolegliwości bólowe. Dysbioza wywołuje sensytyzację neuronów, która sprawia, że objawy bólowe trwają niezależnie od czynnika wywołującego infekcję. Zjawisko sensytyzacji zachodzi przez receptor TRPV1. Zmiany pronocyceptywne mogą się utrzymywać nawet do 7 lat po infekcji. Mamy więc dysbiozę, która może się utrzymywać do 2 lat po infekcji i przez kolejne 7 lat – wyjaśnia prof. Grażyna Rydzewska.
Konieczna strategia szybkiego reagowania
Zasady postępowania z pacjentami z IBS zostały opisane w wytycznych Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii z 2018 r.
– Badania wykazały, że pacjenci z poinfekcyjnym IBS, wspinając się po drabinie leczenia IBS, osiągną jedynie przejściowe korzyści lub nie osiągną ich wcale – zaznacza prof. Grażyna Rydzewska.
– Poza tym zgłaszając się do nas, korzystali oni już z rożnych metod. Sięgali po olejek z mięty pieprzowej, błonnik rozpuszczalny, próbowali rożnych diet, również diety low FODMAP czy bezglutenowej, a także wykonali wiele badań i nie uzyskali zadowalającego efektu. Dlatego musimy w takich przypadkach szybciej sięgać po strategie, które mają większą szansę zadziałać, czyli po ryfaksyminę i ewentualnie probiotyki i psychobiotyki oraz kwas masłowy. Podstawą strategii szybkiego reagowania jest jednak szybkie włączenie do leczenia ryfaksyminy – dodaje.
W badaniu „Lactulose breath testing as a predictor of response to rifaximin in patients with irritable bowel syndrome with diarrhea”5 wykazano, że dodatni test oddechowy był predyktorem pozytywnej odpowiedzi na podanie ryfaksyminy. – Wytyczne amerykańskie zalecają, by u pacjentów z ewidentnymi objawami nie wykonywać testu oddechowego, tylko od razu wdrażać leczenie, jednak my rekomendujemy przeprowadzenie tego badania. Z naszych doświadczeń wynika bowiem, że pacjenci, którzy mieli dodatni wynik testu oddechowego, znacznie lepiej reagowali na ryfaksyminę. W Polsce dostępne są tabletki zawierające 200 mg ryfaksyminy, dlatego w zaleceniach dawkę 1600 mg (4 × 400 mg) traktujemy jako dawkę równoważną dla 1650 (badania TARGET 1, 2, 3) i taka powinna być stosowana przez 14 dni. Dopuszcza się, choć z zastrzeżeniem dotyczącym spodziewanej mniejszej skuteczności, dawkę 1200 mg (3 × 400 mg). W przypadku nawrotów ryfaksymina powinna być stosowana cyklicznie w odstępach nie mniejszych niż 4 tygodnie – mówi prof. Grażyna Rydzewska. Dzięki szybkiemu włączeniu terapii nakierowanych na mikrobiotę, czyli ryfaksyminy i ewentualnie prebiotyków, można się spodziewać lepszych efektów klinicznych.
Holistyczne podejście do zaburzeń mikrobioty i terapii IBS
Skuteczne leczenie IBS i zaburzeń mikrobioty wymaga holistycznego podejścia do chorego.
– Mamy do dyspozycji neuromodulatory, psychobiotyki, terapie nacelowane na mikrobiotę, spośród których najważniejsza jest ryfaksymina, ale także probiotyki i prebiotyki, mamy agonistów GLP-1, które również korzystnie ją modulują, leczenie objawowe, endoskopowe, przyczynowe, w zależności od potrzeb. Bardzo istotne są też relacje pacjent– lekarz i dobrostan psychiczny pacjenta. W naszym zespole jest nie tylko dietetyk, lecz także psycholog, który pomaga chorym również przez telefon. To ważne, by opiekę i wsparcie zapewnić kompleksowo, w ramach zespołu terapeutycznego – podsumowuje prof. Grażyna Rydzewska.
Przypisy:
1. Nazarewska A, Lewandowski K, Kaniewska M, Rosołowski M, Marlicz W, Rydzewska G. Irritable bowel syndrome following COVID-19: an underestimated consequence of SARS-CoV-2 infection. Pol Arch Intern Med 2022; 132: 16323.
2. Xin Zi Quek S, Xiu Ling Loo E, Demutska A, En Chua C, Sen Kew G, Wong S, et al. Impact of the coronavirus disease 2019 pandemic on irritable bowel syndrome. J Gastroenterol Hepatol 2021; 36: 2187-2197.
3. Gubatan J, Zikos T, Spear Bishop E, Wu J, Gottfried A, Becker L, et al. Gastrointestinal symptoms and healthcare utilization have increased among patients with functional gastrointestinal and motility disorders during the COVID-19 pandemic. Neurogastroenterol Motil 2022; 34: e14243.
4. Choudhury A, Tariq R, Jena A, Kinzelman Vesely E, Singh S, Khanna S, et al. Gastrointestinal manifestations of long COVID: A systematic review and meta-analysis. Therap Adv Gastroenterol 2022; 15: 17562848221118403.
5. Rezaie A, Heimanson Z, McCallum R, Pimentel M. Lactulose breath testing as a predictor of response to rifaximin in patients with irritable bowel syndrome with diarrhea. Am J Gastroenterol 2019; 114: 1886-1893.
Tekst pochodzi z „Kuriera Medycznego” 1/2023.
