Archiwum
Pomiar ciśnienia tętniczego – na ramieniu czy nadgarstku?
Autor: Iwona Kazimierska
Data: 28.03.2022
– Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego oparta jest na pomiarze ciśnienia tętniczego. Różnica choćby kilku milimetrów słupa rtęci spowoduje zakwalifikowanie chorego do niewłaściwej grupy ryzyka, czego skutkiem może być pozostawienie go bez terapii, choć powinien być leczony – mówi prof. Aleksander Prejbisz.
Jest pięć elementów wiarygodnego domowego pomiaru CT. Po pierwsze – aparat. Po drugie – rozmiar mankietu. Po trzecie – schemat pomiaru. Po czwarte – procedura. Po piąte – staranne odnotowanie przez pacjenta wyników.
– Mamy trzy podstawowe metody pomiaru ciśnienia tętniczego, które się uzupełniają – w gabinecie lekarskim z wykorzystaniem aparatu automatycznego, za pomocą całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego (ABPM), samodzielnie wykonywane przez pacjenta w warunkach domowych. Za chwilę będą dostępne bezmankietowe aparaty. Postęp, jaki następuje w urządzeniach do pomiaru CT pokazuje, że pomiary domowe/samodzielne za pomocą nowych technologii prawdopodobnie niedługo wyprą rejestrację całodobową, pozwolą na dogłębne poznanie rzeczywistych wartości ciśnienia tętniczego, jednego z najważniejszych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego – mówi prof. dr hab. n. med. Aleksander Prejbisz z Kliniki Nadciśnienia Tętniczego w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego.
Czym należy mierzyć
Niezależnie od tego czy pomiar odbywa się w gabinecie lekarskim, czy poza nim, aparat do pomiaru musi mieć walidację kliniczną, czyli wykazaną w niezależnym badaniu dokładność pomiaru według jednego z obowiązujących protokołów (np. ESH, BSH). Taką walidację ma mniej niż 10 proc. dostępnych na rynku aparatów automatycznych. Reszta to urządzenia, wobec których nie wiadomo, czy mierzą dokładnie.
Lista zwalidowanych aparatów do pomiarów gabinetowych, domowych i całodobowych jest dostępna na stronie www.stridebp.org. Część aparatów posiada również dodatkowe walidacje potwierdzające rzetelność pomiarów w populacjach szczególnych, np. u dzieci i młodzieży, kobiet w ciąży, diabetyków czy osób otyłych.
Aktualne wytyczne preferują aparaty naramienne. – Nie można jednak zapominać, że coraz więcej aparatów nadgarstkowych ma walidację. Są one coraz dokładniejsze, do tego wygodne, a więc może się okazać, że aparaty nadgarstkowe staną się tymi, po które będziemy sięgać częściej, oczywiście zakładając właściwą procedurę pomiarów i użycie walidowanych urządzeń – ocenia prof. Prejbisz.
– Zwracam uwagę na rozmiar mankietu. Aparaty do pomiarów domowych z reguły mają mankiety w rozmiarze średnim, a część chorych powinna używać obszerniejszych z powodu dużego obwodu ramienia. To bardzo ważne, ponieważ za mały mankiet może powodować fałszywy wynik, czyli zawyżone wartości ciśnienia tętniczego – przypomina ekspert.
Jak należy mierzyć
Równie ważne jest pozycjonowanie mankietu. Czarna kropka na mankiecie powinna się znaleźć w dołku łokciowym, gdzie przebiega tętnica ramienna. Technika idzie do przodu i już są dostępne aparaty z mankietami 360 st., które niezależnie jak się je założy, prawidłowo zmierzą CT. To duża wygoda dla pacjenta i pewność prawidłowego pomiaru dla lekarza.
Właściwy schemat pomiaru jest ten sam od kilku lat. Wytyczne ESH 2021 dotyczące gabinetowych i domowych pomiarów ciśnienia tętniczego podkreślają, że jest on wciąż obowiązujący.
Chory przed wizytą lekarską ma wykonywać pomiary przez 7 dni – dwa razy rano, dwa razy wieczorem z minutowym odstępem. Koniecznie przed przyjęciem leków na nadciśnienie i przed posiłkiem.
Pomiędzy wizytami wytyczne zalecają wykonywanie pomiarów od dwóch razy na tydzień do dwóch razy na miesiąc. – Najnowsze wytyczne wprowadziły tu istotna zmiana, a mianowicie pomiary przygodne, o różnych porach dnia, również powinny być wykonywane dwukrotnie, jeden po drugim. Wytyczne podkreślają, że pomiar pojedynczy ma małą wartość diagnostyczną. Im więcej pomiarów, tym większa wiarygodność – tłumaczy prof. Prejbisz.
Właściwa procedura pomiarów
– Jeżeli chory korzysta z aparatu nadgarstkowego, zapytajmy go, w jaki sposób mierzy ciśnienie tętnicze, ponieważ nie każdy wie, jak powinien wyglądać pomiar takim aparatem. Trzeba uświadomić pacjenta, że nie należy kłaść ręki na klatce piersiowej, tylko trzymać ją lekko uniesioną, tak aby mankiet znajdował się na wysokości serca. Część aparatów na szczęście wyposażonych jest w czujnik pozycjonowania, który pokazuje, czy pacjent trzymana rękę w prawidłowej pozycji, i tylko w takim ułożeniu dokonuje pomiaru – zaleca prof. Prejbisz.
Chory powinien prowadzić dzienniczek z wynikami i zapisywać je wszystkie, nie wybiórczo, czyli np. najgorsze. Dobrze, jeżeli uwzględnia w nim także częstotliwość rytmu serca.
Niektóre nowoczesne aparaty do pomiaru ciśnienia są połączone z aplikacjami, dzięki czemu chory nie musi prowadzić dzienniczka papierowego, tylko poprzez Bluetooth aparat łączy się z jego telefonem komórkowym, w którym zapisywany jest każdy wynik pomiaru. Aparaty mają zazwyczaj możliwość zapisywania wyników dwojga chorych, czyli np. obojga partnerów. To duże ułatwienie. Aplikacje idą dalej, bo potrafią przygotować podsumowanie w postaci pdf-u, które pacjent może wysłać mailem swojemu lekarzowi lub pokazać podczas wizyty.
Znaczenie pomiarów domowych
Najnowsze wytyczne ESH wpisują się w aktualny trend, polegający na przykładaniu większej wagi do wyników pomiarów wykonywanych poza gabinetem lekarskim niż podczas wizyty.
– Powinniśmy zachęcać chorych i coraz szerzej wykorzystywać metody pomiaru poza gabinetem. I nie chodzi tylko o całodobową rejestrację ciśnienia tętniczego. Przeprowadzane zgodnie z zaleceniami pomiary domowe CT mogą u części pacjentów zastąpić całodobową rejestrację ciśnienia tętniczego – mówi prof. Prejbisz.
Jeżeli chory stosuje długo działający lek hipotensyjny i przyjmuje go raz dziennie w godzinach porannych, pomiary domowe pozwolą precyzyjnie ocenić, czy lek działa przez 24 godz. Właśnie dlatego, że chory wykonuje pomiar tuż przed przyjęciem kolejnej dawki.
– Pomiary domowe mają tę podstawową zaletę, że nie są epizodem jednodniowym, jak ABPM. Jeżeli popatrzymy, ile prawdziwej oporności NT udaje się wykryć dzięki pomiarom domowym, a ile w wyniku całodobowej rejestracji, różnica jest istotna statystycznie – 47 proc. vs 35 proc. Gdy spojrzymy, czy wyniki pomiarów domowych oraz całodobowej rejestracji pokrywają się, to 2/3 chorych będzie miało bardzo porównywalne wyniki różniące się o mniej więcej 10 mm Hg ciśnienia skurczowego i 5 mm Hg rozkurczowego – komentuje ekspert.
Renesans aparatów nadgarstkowych
Ostatnie lata to ogromny postęp w dziedzinie ciśnieniomierzy. Obserwowany jest renesans aparatów nadgarstkowych. Przy zachowaniu reguł pomiaru i założeniu, że mają walidację, wyniki pomiarów nimi wykonywanych są bardzo wiarygodne.
– Rozwój zmierza w kierunku personalizowanych aparatów, czyli takich, które będzie można nosić przez całą dobę, przez kilka dni, a nawet przez cały rok. Będą mierzyły ciśnienie tętnicze w dowolnych momentach, czyli jak podczas ABMP – po wysiłku, w sytuacji stresującej, w trakcie złego samopoczucia. Pierwsze takie aparaty już są – w kształcie zegarka, z bardzo małym mankietem. Chory nie musi mieć wykonywanej skomplikowanej całodobowej rejestracji, wystarczy, że będzie miał aparat na nadgarstku, którym zmierzy ciśnienie w dowolnym momencie – wyjaśnia prof. Prejbisz.
– Przyszłość może też należeć do aparatów, które mierzą CT w nocy. Został już zwalidowany pierwszy taki aparat nadgarstkowy. Wykonuje trzy pomiary jednej nocy, można je powtarzać przez kolejne noce. Pomiar trzykrotny zapewnia choremu zdecydowanie większy komfort niż dziewięcio- czy dwunastokrotny, jak ma to miejsce w całodobowej rejestracji. Dzięki niemu poznajemy te wartości ciśnienia, które najściślej korelują z ryzykiem sercowo-naczyniowym. Dotąd było to możliwe tylko z wykorzystaniem ABMP. Do tego aparat nadgarstkowy, mierzący ciśnienie w nocy, daje porównywalne wyniki z tymi z całodobowej rejestracji – podsumowuje ekspert.
– Mamy trzy podstawowe metody pomiaru ciśnienia tętniczego, które się uzupełniają – w gabinecie lekarskim z wykorzystaniem aparatu automatycznego, za pomocą całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego (ABPM), samodzielnie wykonywane przez pacjenta w warunkach domowych. Za chwilę będą dostępne bezmankietowe aparaty. Postęp, jaki następuje w urządzeniach do pomiaru CT pokazuje, że pomiary domowe/samodzielne za pomocą nowych technologii prawdopodobnie niedługo wyprą rejestrację całodobową, pozwolą na dogłębne poznanie rzeczywistych wartości ciśnienia tętniczego, jednego z najważniejszych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego – mówi prof. dr hab. n. med. Aleksander Prejbisz z Kliniki Nadciśnienia Tętniczego w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego.
Czym należy mierzyć
Niezależnie od tego czy pomiar odbywa się w gabinecie lekarskim, czy poza nim, aparat do pomiaru musi mieć walidację kliniczną, czyli wykazaną w niezależnym badaniu dokładność pomiaru według jednego z obowiązujących protokołów (np. ESH, BSH). Taką walidację ma mniej niż 10 proc. dostępnych na rynku aparatów automatycznych. Reszta to urządzenia, wobec których nie wiadomo, czy mierzą dokładnie.
Lista zwalidowanych aparatów do pomiarów gabinetowych, domowych i całodobowych jest dostępna na stronie www.stridebp.org. Część aparatów posiada również dodatkowe walidacje potwierdzające rzetelność pomiarów w populacjach szczególnych, np. u dzieci i młodzieży, kobiet w ciąży, diabetyków czy osób otyłych.
Aktualne wytyczne preferują aparaty naramienne. – Nie można jednak zapominać, że coraz więcej aparatów nadgarstkowych ma walidację. Są one coraz dokładniejsze, do tego wygodne, a więc może się okazać, że aparaty nadgarstkowe staną się tymi, po które będziemy sięgać częściej, oczywiście zakładając właściwą procedurę pomiarów i użycie walidowanych urządzeń – ocenia prof. Prejbisz.
– Zwracam uwagę na rozmiar mankietu. Aparaty do pomiarów domowych z reguły mają mankiety w rozmiarze średnim, a część chorych powinna używać obszerniejszych z powodu dużego obwodu ramienia. To bardzo ważne, ponieważ za mały mankiet może powodować fałszywy wynik, czyli zawyżone wartości ciśnienia tętniczego – przypomina ekspert.
Jak należy mierzyć
Równie ważne jest pozycjonowanie mankietu. Czarna kropka na mankiecie powinna się znaleźć w dołku łokciowym, gdzie przebiega tętnica ramienna. Technika idzie do przodu i już są dostępne aparaty z mankietami 360 st., które niezależnie jak się je założy, prawidłowo zmierzą CT. To duża wygoda dla pacjenta i pewność prawidłowego pomiaru dla lekarza.
Właściwy schemat pomiaru jest ten sam od kilku lat. Wytyczne ESH 2021 dotyczące gabinetowych i domowych pomiarów ciśnienia tętniczego podkreślają, że jest on wciąż obowiązujący.
Chory przed wizytą lekarską ma wykonywać pomiary przez 7 dni – dwa razy rano, dwa razy wieczorem z minutowym odstępem. Koniecznie przed przyjęciem leków na nadciśnienie i przed posiłkiem.
Pomiędzy wizytami wytyczne zalecają wykonywanie pomiarów od dwóch razy na tydzień do dwóch razy na miesiąc. – Najnowsze wytyczne wprowadziły tu istotna zmiana, a mianowicie pomiary przygodne, o różnych porach dnia, również powinny być wykonywane dwukrotnie, jeden po drugim. Wytyczne podkreślają, że pomiar pojedynczy ma małą wartość diagnostyczną. Im więcej pomiarów, tym większa wiarygodność – tłumaczy prof. Prejbisz.
Właściwa procedura pomiarów
– Jeżeli chory korzysta z aparatu nadgarstkowego, zapytajmy go, w jaki sposób mierzy ciśnienie tętnicze, ponieważ nie każdy wie, jak powinien wyglądać pomiar takim aparatem. Trzeba uświadomić pacjenta, że nie należy kłaść ręki na klatce piersiowej, tylko trzymać ją lekko uniesioną, tak aby mankiet znajdował się na wysokości serca. Część aparatów na szczęście wyposażonych jest w czujnik pozycjonowania, który pokazuje, czy pacjent trzymana rękę w prawidłowej pozycji, i tylko w takim ułożeniu dokonuje pomiaru – zaleca prof. Prejbisz.
Chory powinien prowadzić dzienniczek z wynikami i zapisywać je wszystkie, nie wybiórczo, czyli np. najgorsze. Dobrze, jeżeli uwzględnia w nim także częstotliwość rytmu serca.
Niektóre nowoczesne aparaty do pomiaru ciśnienia są połączone z aplikacjami, dzięki czemu chory nie musi prowadzić dzienniczka papierowego, tylko poprzez Bluetooth aparat łączy się z jego telefonem komórkowym, w którym zapisywany jest każdy wynik pomiaru. Aparaty mają zazwyczaj możliwość zapisywania wyników dwojga chorych, czyli np. obojga partnerów. To duże ułatwienie. Aplikacje idą dalej, bo potrafią przygotować podsumowanie w postaci pdf-u, które pacjent może wysłać mailem swojemu lekarzowi lub pokazać podczas wizyty.
Znaczenie pomiarów domowych
Najnowsze wytyczne ESH wpisują się w aktualny trend, polegający na przykładaniu większej wagi do wyników pomiarów wykonywanych poza gabinetem lekarskim niż podczas wizyty.
– Powinniśmy zachęcać chorych i coraz szerzej wykorzystywać metody pomiaru poza gabinetem. I nie chodzi tylko o całodobową rejestrację ciśnienia tętniczego. Przeprowadzane zgodnie z zaleceniami pomiary domowe CT mogą u części pacjentów zastąpić całodobową rejestrację ciśnienia tętniczego – mówi prof. Prejbisz.
Jeżeli chory stosuje długo działający lek hipotensyjny i przyjmuje go raz dziennie w godzinach porannych, pomiary domowe pozwolą precyzyjnie ocenić, czy lek działa przez 24 godz. Właśnie dlatego, że chory wykonuje pomiar tuż przed przyjęciem kolejnej dawki.
– Pomiary domowe mają tę podstawową zaletę, że nie są epizodem jednodniowym, jak ABPM. Jeżeli popatrzymy, ile prawdziwej oporności NT udaje się wykryć dzięki pomiarom domowym, a ile w wyniku całodobowej rejestracji, różnica jest istotna statystycznie – 47 proc. vs 35 proc. Gdy spojrzymy, czy wyniki pomiarów domowych oraz całodobowej rejestracji pokrywają się, to 2/3 chorych będzie miało bardzo porównywalne wyniki różniące się o mniej więcej 10 mm Hg ciśnienia skurczowego i 5 mm Hg rozkurczowego – komentuje ekspert.
Renesans aparatów nadgarstkowych
Ostatnie lata to ogromny postęp w dziedzinie ciśnieniomierzy. Obserwowany jest renesans aparatów nadgarstkowych. Przy zachowaniu reguł pomiaru i założeniu, że mają walidację, wyniki pomiarów nimi wykonywanych są bardzo wiarygodne.
– Rozwój zmierza w kierunku personalizowanych aparatów, czyli takich, które będzie można nosić przez całą dobę, przez kilka dni, a nawet przez cały rok. Będą mierzyły ciśnienie tętnicze w dowolnych momentach, czyli jak podczas ABMP – po wysiłku, w sytuacji stresującej, w trakcie złego samopoczucia. Pierwsze takie aparaty już są – w kształcie zegarka, z bardzo małym mankietem. Chory nie musi mieć wykonywanej skomplikowanej całodobowej rejestracji, wystarczy, że będzie miał aparat na nadgarstku, którym zmierzy ciśnienie w dowolnym momencie – wyjaśnia prof. Prejbisz.
– Przyszłość może też należeć do aparatów, które mierzą CT w nocy. Został już zwalidowany pierwszy taki aparat nadgarstkowy. Wykonuje trzy pomiary jednej nocy, można je powtarzać przez kolejne noce. Pomiar trzykrotny zapewnia choremu zdecydowanie większy komfort niż dziewięcio- czy dwunastokrotny, jak ma to miejsce w całodobowej rejestracji. Dzięki niemu poznajemy te wartości ciśnienia, które najściślej korelują z ryzykiem sercowo-naczyniowym. Dotąd było to możliwe tylko z wykorzystaniem ABMP. Do tego aparat nadgarstkowy, mierzący ciśnienie w nocy, daje porównywalne wyniki z tymi z całodobowej rejestracji – podsumowuje ekspert.
