123RF
Potrzebna „tarcza” dla szpitali
Autor: Krystian Lurka
Data: 06.06.2020
Źródło: Artur Fałek
| Tagi: | Artur Fałek |
– System ochrony zdrowia potrzebuje konkretnej, rządowej pomocy, bo jak żaden inny sektor publiczny odczuwa kryzys spowodowany epidemią koronawirusa. Przede wszystkim konieczne jest pilne określenie, według jakich zasad będą wyliczane finanse szpitali do końca 2020 r. i w 2021 r. – pisze w „Menedżerze Zdrowia” ekspert zdrowotny Artur Fałek, proponując jednocześnie model finansowy.
Analiza Artura Fałka z Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski:
– Zagrożenie zdrowia publicznego spowodowane przez wirusa SARS-CoV-2 zmusiło organy administracji państwowej do podjęcia działań przewidzianych ustawą z 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. W szybkim trybie uchwalono ustawę z 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych, w różnych trybach zmieniono organizację i sposób finansowania sytemu opieki zdrowotnej, w tym sposób działania i finansowania szpitali. Na ocenę celowości działań i ich skutków przyjdzie jeszcze czas, ale twierdzę, że już teraz należy podjąć kolejne działania, aby zachować ciągłość systemu i utrzymanie zasobów świadczeniodawców, w tym szpitali.
Działalność szpitali jednoimiennych w zakresie przeciwdziałania COVID-19 finansowana jest z budżetu państwa w formie ryczałtu za gotowość i za udzielone świadczenia (fee for service), w przypadku poniesienia strat (na przykład z tytułu braku realizacji umowy z Narodowym Fundusze Zdrowia) zostaną one pokryte przez ministra zdrowia. Szpitale te, jak się wydaje, są jedyną grupą placówek, które nie ucierpiały finansowo z powodu epidemii, także dlatego, że to głównie do nich zostały skierowane zaopatrzenie z rezerw strategicznych jak i owoce ofiarności społeczeństwa.
Pozostałym zaproponowano rozwiązania zawarte w rozporządzeniu ministra zdrowia z 14 marca 2020 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
W praktyce oznacza ono:
– skrócenie z 14 do 5 dni terminu wypłaty przez oddział wojewódzki funduszu należności z tytułu realizacji umowy za poprzedni miesiąc,
– skrócenie z 14 do 7 dni długości minimalnego okresu, po którym dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu może dokonać płatności należności za świadczenia udzielone w okresie krótszym niż okres sprawozdawczy,
– w przypadku świadczeń rozliczanych na podstawie ceny jednostkowej jednostki rozliczeniowej – czyli w zasadzie wszystkich świadczeń poza podstawową opieką specjalistyczną i świadczeniami szpitalnymi już rozliczanymi ryczałtem – wprowadzenie możliwości wypłacania należności z tytułu realizacji świadczeń jako iloczynu odwrotności liczby okresów sprawozdawczych i kwoty zobowiązania dla danego zakresu świadczeń. Upraszczając – pojawia się możliwość otrzymania co miesiąc jednej dwunastej wielkości rocznego kontraktu.
Problem tkwi w nietrwałym charakterze tego rozwiązania.
Aby rozliczać się na nowych zasadach, należy złożyć wniosek do dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ. Rozwiązanie obowiązuje do 4 września i stabilizuje przychody świadczeniodawcy, zwłaszcza w sytuacji, gdy z powodu COVID-19 liczba faktycznie zrealizowanych świadczeń jest mniejsza, niż określona w planie finansowym. Po 4 września nastąpi jednak rozliczenie. W przypadku „niedowykonania” świadczeń, płatnik będzie mieć prawo potrącić różnicę z kolejnej płatności. Nieuchronność potrąceń będzie powodowała pogorszenie wyniku finansowego placówek. Może oznaczać utratę ich płynności finansowej lub zwiększenie zadłużenia.
Potrzebne jest pilne rozstrzygnięcie i określenie, według jakich zasad będą wyznaczane finanse szpitali do końca tego roku oraz w 2021.
Wiedza ta jest zarządzającym szpitalami niezbędna, aby mogli się dostosować do trudnej sytuacji i zaplanować indywidualne ścieżki – chociażby ocenić zdolność kredytową – wychodzenia z kryzysu spowodowanego „zamrożeniem” szpitali.
Rozporządzenie ministra zdrowia z 22 września 2017 r. w sprawie sposobu ustalania ryczałtu systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej określa sposób wyliczania tego ryczałtu. Nie wchodząc w szczegóły, w przypadku wykonania mniejszej liczby świadczeń i sprawozdania mniejszej liczby jednostek sprawozdawczych przez szpital, to właśnie ta mniejsza liczba jednostek sprawozdawczych zostanie przyjęta we wzorze do wyliczenia ryczałtu na kolejny okres rozliczeniowy (kolejny rok).
W części finansowanej ryczałtem utrzymanie wysokości ryczałtu pozwoli na stabilne finansowanie tej części do końca roku, problem pojawi się w 2021 r., kiedy ryczał będzie mniejszy.
W części finansowanej według wykonania problem występuje już teraz i bezpośrednio związany jest ze zmniejszonym wykonaniem lub wystąpi w październiku i będzie spowodowany rozliczeniem świadczeń (w przypadku skorzystania z finansowania ryczałtowego – taką możliwość dało rozporządzenie ministra zdrowia z 14 marca 2020 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej).
Pewne jest to, że:
– Szpitale przez dwa miesiące realizowały świadczenia w trybie ostrodyżurowym, znacznie obniżając realizację świadczeń, niekiedy jej wręcz zaprzestając. Na podstawie danych przekazane do NFZ można poznać dokładną skalę zmniejszonej realizacji świadczeń.
– Nałożone dodatkowy rygory sanitarne zmniejszają znacznie efektywność szpitali w udzielaniu świadczeń, praktycznie uniemożliwiając tym samym nadrobienie zaległości w ich udzielaniu, nawet gdyby od razu zgłosili się wszyscy pacjenci, którym przesunięto terminy realizacji świadczeń,
– „Odmrożenie” szpitali będzie trwać kilka tygodni, placówki nie od razu osiągną maksymalną efektywność,
– Szpitale poniosły istotne dodatkowe koszty w zakresie zaopatrzenia się w środki ochrony osobistej i dezynfekcyjne.
Potrzebne zatem są działania stabilizujące finansowanie szpitali do końca 2020 r. i zagwarantowanie modelu finansowego na 2021 r., wykorzystując wzory na wysokość ryczałtu:
Rl,i+1 = k × (Al + Nl + U l) × Ci+1 × Ql
Al = Ll × ∆ Tl + Dl, gdy ∆ Ll < 0,98
Symbole oznaczają:
– k – współczynnik proporcjonalności czasowej,
– Al – podstawowa liczba jednostek sprawozdawczych,
– Nl – ponadplanowa liczba jednostek sprawozdawczych,
– Ul – dodatkowa liczba jednostek sprawozdawczych,
– Ci+1 – prognozowana cena jednostki sprawozdawczej na okres planowania,
– Ql – współczynnik korygujący (jakościowy) obliczany dla świadczeniodawcy l,
– ΔTl – współczynnik zmian wartości względnych świadczeń,
– Ll – liczbę jednostek sprawozdawczych wykonanych i sprawozdanych,
– Dl – dodatkową korektę wysokości ryczałtu, wynikającą z art. 136c ust. 4 ustawy.
Przedstawiam możliwości rozwiązania problemu wysokości umów na rok 2021.
1. Wysokość ryczałtu w 2020 r.:
a) można skorygować we wzorze, wykorzystując dodatkową korektę ryczałtu Dl , która jest stosowana w przypadku na przykład czasowego zamknięcia oddziału. Korekta ryczałtu D jest ustalana przez dyrektora oddziału wojewódzkiego – można ją ustalić w taki sposób, żeby była równa wysokości na koniec pierwszego kwartału 2020 r.,
b) zastosować współczynniki korygujące w zarządzeniu prezesa NFZ w sprawie szczegółowych warunków umów w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej:
– dla świadczeń wykonanych od marca do maja 2020 r. – zastosować na przykład współczynnik 1,4,
– dla świadczeń wykonanych od czerwca do grudnia 2020 r. – zastosować na przykład współczynnik 1,2.
2. Wysokość kontraktu w części rozliczanej według liczby wykonanych świadczeń można:
a) ustalić arbitralnie na wartości kontraktu na koniec pierwszego kwartały 2020 r.,
b) ustalić na podstawie liczby wykonanych świadczeń i liczby jednostek rozliczeniowych, zwiększając ją sukcesywnie w 2021 r. w miarę rzeczywistego wykonania.
Trudniejsze jest określenie mechanizmów finansowania do końca 2020 r.
3. W części ryczałtowej najmniej kłopotliwe jest wypłacanie ryczałtu do końca roku. Nie wymaga to podejmowania żadnych dodatkowych działań:
a) trzeba jednak zaznaczyć, że szpitale, które nie podejmą próby zwiększenia wykonania, nie będą mogły liczyć na rozwiązanie, o którym mowa w punkcie 1, albo
b) w przypadku rozliczenia świadczeń finansowanych ryczałtem zastosować współczynniki korygujące w zarządzeniu prezesa NFZ w sprawie szczegółowych warunków umów w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej:
– dla świadczeń wykonanych od marca do maj 2020 r. – zastosować na przykład współczynnik 1,4,
– dla świadczeń wykonanych od czerwca do grudnia 2020 r. – zastosować na przykład współczynnik 1,2.
c) a następnie wyliczyć ryczałt bez dodatkowej korekty Dl.
4. Wysokość kontraktu w części rozliczanej według liczby wykonanych świadczeń do końca 2020 r. można:
a) do końca roku przedłużyć finansowanie ryczałtowe, bez względu na liczbę wykonanych świadczeń, albo
b) zastosować współczynniki korygujące w zarządzeniu prezesa NFZ w sprawie szczegółowych warunków umów w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej.
– dla świadczeń wykonanych od marca do maja 2020 r. –zastosować na przykład współczynnik 1,4,
– dla świadczeń wykonanych od czerwca do grudnia 2020 r. –zastosować na przykład współczynnik 1,2.
Wartości współczynników należy ustalić na podstawie danych NFZ, pamiętając, że celem ich zastosowanie jest:
– zrekompensowanie świadczeniodawcom – wymuszonej obniżonej realizacji świadczeń od marca do maja,
– obniżonej efektywności od czerwca do grudnia związanej z podwyższonym reżimem sanitarnym,
– zachęta do intensywnej pracy i realizacji potrzeb pacjentów po „odmrożeniu” służby zdrowia.
Łacińska maksyma mówi: „Podwójnie daje, kto szybko daje”. Warto się do niej dostosować, bo kondycja szpitali wymaga pilnych działań.
Zachęcamy do polubienia profilu „Menedżera Zdrowia” na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania kont na Twitterze i LinkedInie: www.twitter.com/MenedzerZdrowia i www.linkedin.com/MenedzerZdrowia.
– Zagrożenie zdrowia publicznego spowodowane przez wirusa SARS-CoV-2 zmusiło organy administracji państwowej do podjęcia działań przewidzianych ustawą z 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. W szybkim trybie uchwalono ustawę z 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych, w różnych trybach zmieniono organizację i sposób finansowania sytemu opieki zdrowotnej, w tym sposób działania i finansowania szpitali. Na ocenę celowości działań i ich skutków przyjdzie jeszcze czas, ale twierdzę, że już teraz należy podjąć kolejne działania, aby zachować ciągłość systemu i utrzymanie zasobów świadczeniodawców, w tym szpitali.
Działalność szpitali jednoimiennych w zakresie przeciwdziałania COVID-19 finansowana jest z budżetu państwa w formie ryczałtu za gotowość i za udzielone świadczenia (fee for service), w przypadku poniesienia strat (na przykład z tytułu braku realizacji umowy z Narodowym Fundusze Zdrowia) zostaną one pokryte przez ministra zdrowia. Szpitale te, jak się wydaje, są jedyną grupą placówek, które nie ucierpiały finansowo z powodu epidemii, także dlatego, że to głównie do nich zostały skierowane zaopatrzenie z rezerw strategicznych jak i owoce ofiarności społeczeństwa.
Pozostałym zaproponowano rozwiązania zawarte w rozporządzeniu ministra zdrowia z 14 marca 2020 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
W praktyce oznacza ono:
– skrócenie z 14 do 5 dni terminu wypłaty przez oddział wojewódzki funduszu należności z tytułu realizacji umowy za poprzedni miesiąc,
– skrócenie z 14 do 7 dni długości minimalnego okresu, po którym dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu może dokonać płatności należności za świadczenia udzielone w okresie krótszym niż okres sprawozdawczy,
– w przypadku świadczeń rozliczanych na podstawie ceny jednostkowej jednostki rozliczeniowej – czyli w zasadzie wszystkich świadczeń poza podstawową opieką specjalistyczną i świadczeniami szpitalnymi już rozliczanymi ryczałtem – wprowadzenie możliwości wypłacania należności z tytułu realizacji świadczeń jako iloczynu odwrotności liczby okresów sprawozdawczych i kwoty zobowiązania dla danego zakresu świadczeń. Upraszczając – pojawia się możliwość otrzymania co miesiąc jednej dwunastej wielkości rocznego kontraktu.
Problem tkwi w nietrwałym charakterze tego rozwiązania.
Aby rozliczać się na nowych zasadach, należy złożyć wniosek do dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ. Rozwiązanie obowiązuje do 4 września i stabilizuje przychody świadczeniodawcy, zwłaszcza w sytuacji, gdy z powodu COVID-19 liczba faktycznie zrealizowanych świadczeń jest mniejsza, niż określona w planie finansowym. Po 4 września nastąpi jednak rozliczenie. W przypadku „niedowykonania” świadczeń, płatnik będzie mieć prawo potrącić różnicę z kolejnej płatności. Nieuchronność potrąceń będzie powodowała pogorszenie wyniku finansowego placówek. Może oznaczać utratę ich płynności finansowej lub zwiększenie zadłużenia.
Potrzebne jest pilne rozstrzygnięcie i określenie, według jakich zasad będą wyznaczane finanse szpitali do końca tego roku oraz w 2021.
Wiedza ta jest zarządzającym szpitalami niezbędna, aby mogli się dostosować do trudnej sytuacji i zaplanować indywidualne ścieżki – chociażby ocenić zdolność kredytową – wychodzenia z kryzysu spowodowanego „zamrożeniem” szpitali.
Rozporządzenie ministra zdrowia z 22 września 2017 r. w sprawie sposobu ustalania ryczałtu systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej określa sposób wyliczania tego ryczałtu. Nie wchodząc w szczegóły, w przypadku wykonania mniejszej liczby świadczeń i sprawozdania mniejszej liczby jednostek sprawozdawczych przez szpital, to właśnie ta mniejsza liczba jednostek sprawozdawczych zostanie przyjęta we wzorze do wyliczenia ryczałtu na kolejny okres rozliczeniowy (kolejny rok).
W części finansowanej ryczałtem utrzymanie wysokości ryczałtu pozwoli na stabilne finansowanie tej części do końca roku, problem pojawi się w 2021 r., kiedy ryczał będzie mniejszy.
W części finansowanej według wykonania problem występuje już teraz i bezpośrednio związany jest ze zmniejszonym wykonaniem lub wystąpi w październiku i będzie spowodowany rozliczeniem świadczeń (w przypadku skorzystania z finansowania ryczałtowego – taką możliwość dało rozporządzenie ministra zdrowia z 14 marca 2020 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej).
Pewne jest to, że:
– Szpitale przez dwa miesiące realizowały świadczenia w trybie ostrodyżurowym, znacznie obniżając realizację świadczeń, niekiedy jej wręcz zaprzestając. Na podstawie danych przekazane do NFZ można poznać dokładną skalę zmniejszonej realizacji świadczeń.
– Nałożone dodatkowy rygory sanitarne zmniejszają znacznie efektywność szpitali w udzielaniu świadczeń, praktycznie uniemożliwiając tym samym nadrobienie zaległości w ich udzielaniu, nawet gdyby od razu zgłosili się wszyscy pacjenci, którym przesunięto terminy realizacji świadczeń,
– „Odmrożenie” szpitali będzie trwać kilka tygodni, placówki nie od razu osiągną maksymalną efektywność,
– Szpitale poniosły istotne dodatkowe koszty w zakresie zaopatrzenia się w środki ochrony osobistej i dezynfekcyjne.
Potrzebne zatem są działania stabilizujące finansowanie szpitali do końca 2020 r. i zagwarantowanie modelu finansowego na 2021 r., wykorzystując wzory na wysokość ryczałtu:
Rl,i+1 = k × (Al + Nl + U l) × Ci+1 × Ql
Al = Ll × ∆ Tl + Dl, gdy ∆ Ll < 0,98
Symbole oznaczają:
– k – współczynnik proporcjonalności czasowej,
– Al – podstawowa liczba jednostek sprawozdawczych,
– Nl – ponadplanowa liczba jednostek sprawozdawczych,
– Ul – dodatkowa liczba jednostek sprawozdawczych,
– Ci+1 – prognozowana cena jednostki sprawozdawczej na okres planowania,
– Ql – współczynnik korygujący (jakościowy) obliczany dla świadczeniodawcy l,
– ΔTl – współczynnik zmian wartości względnych świadczeń,
– Ll – liczbę jednostek sprawozdawczych wykonanych i sprawozdanych,
– Dl – dodatkową korektę wysokości ryczałtu, wynikającą z art. 136c ust. 4 ustawy.
Przedstawiam możliwości rozwiązania problemu wysokości umów na rok 2021.
1. Wysokość ryczałtu w 2020 r.:
a) można skorygować we wzorze, wykorzystując dodatkową korektę ryczałtu Dl , która jest stosowana w przypadku na przykład czasowego zamknięcia oddziału. Korekta ryczałtu D jest ustalana przez dyrektora oddziału wojewódzkiego – można ją ustalić w taki sposób, żeby była równa wysokości na koniec pierwszego kwartału 2020 r.,
b) zastosować współczynniki korygujące w zarządzeniu prezesa NFZ w sprawie szczegółowych warunków umów w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej:
– dla świadczeń wykonanych od marca do maja 2020 r. – zastosować na przykład współczynnik 1,4,
– dla świadczeń wykonanych od czerwca do grudnia 2020 r. – zastosować na przykład współczynnik 1,2.
2. Wysokość kontraktu w części rozliczanej według liczby wykonanych świadczeń można:
a) ustalić arbitralnie na wartości kontraktu na koniec pierwszego kwartały 2020 r.,
b) ustalić na podstawie liczby wykonanych świadczeń i liczby jednostek rozliczeniowych, zwiększając ją sukcesywnie w 2021 r. w miarę rzeczywistego wykonania.
Trudniejsze jest określenie mechanizmów finansowania do końca 2020 r.
3. W części ryczałtowej najmniej kłopotliwe jest wypłacanie ryczałtu do końca roku. Nie wymaga to podejmowania żadnych dodatkowych działań:
a) trzeba jednak zaznaczyć, że szpitale, które nie podejmą próby zwiększenia wykonania, nie będą mogły liczyć na rozwiązanie, o którym mowa w punkcie 1, albo
b) w przypadku rozliczenia świadczeń finansowanych ryczałtem zastosować współczynniki korygujące w zarządzeniu prezesa NFZ w sprawie szczegółowych warunków umów w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej:
– dla świadczeń wykonanych od marca do maj 2020 r. – zastosować na przykład współczynnik 1,4,
– dla świadczeń wykonanych od czerwca do grudnia 2020 r. – zastosować na przykład współczynnik 1,2.
c) a następnie wyliczyć ryczałt bez dodatkowej korekty Dl.
4. Wysokość kontraktu w części rozliczanej według liczby wykonanych świadczeń do końca 2020 r. można:
a) do końca roku przedłużyć finansowanie ryczałtowe, bez względu na liczbę wykonanych świadczeń, albo
b) zastosować współczynniki korygujące w zarządzeniu prezesa NFZ w sprawie szczegółowych warunków umów w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej.
– dla świadczeń wykonanych od marca do maja 2020 r. –zastosować na przykład współczynnik 1,4,
– dla świadczeń wykonanych od czerwca do grudnia 2020 r. –zastosować na przykład współczynnik 1,2.
Wartości współczynników należy ustalić na podstawie danych NFZ, pamiętając, że celem ich zastosowanie jest:
– zrekompensowanie świadczeniodawcom – wymuszonej obniżonej realizacji świadczeń od marca do maja,
– obniżonej efektywności od czerwca do grudnia związanej z podwyższonym reżimem sanitarnym,
– zachęta do intensywnej pracy i realizacji potrzeb pacjentów po „odmrożeniu” służby zdrowia.
Łacińska maksyma mówi: „Podwójnie daje, kto szybko daje”. Warto się do niej dostosować, bo kondycja szpitali wymaga pilnych działań.
Zachęcamy do polubienia profilu „Menedżera Zdrowia” na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania kont na Twitterze i LinkedInie: www.twitter.com/MenedzerZdrowia i www.linkedin.com/MenedzerZdrowia.
