Przejście do ery postantybiotykowej

Pandemia COVID-19 została wygaszona dzięki szczepieniom i nabyciu naturalnej odporności. W przypadku epidemii zakażeń bakteriami o skrajnej oporności na antybiotyki, tzw. CPE (Carbapenemase-producing Enterobacterales), nie możemy liczyć ani na jedno, ani na drugie – a sprawę pogarsza spektakularnie szybka transmisja drobnoustrojów w szpitalach. 

• W najbliższych 25 latach zakażenia powodowane przez bakterie o skrajnej oporności na antybiotyki będą najczęstszą przyczyną zgonów, wyprzedzając choroby nowotworowe
• W Polsce przyczyną lawinowego wzrostu zakażeń powodowanych przez bakterie o skrajnej oporności na antybiotyki nie jest nadużywanie tej grupy leków, ale spektakularnie szybka transmisja drobnoustrojów w szpitalach
• Powody lawinowego wzrostu w polskich szpitalach zakażeń powodowanych przez drobnoustroje o skrajnej oporności na antybiotyki – brak zaplecza eksperckiego, które mogłoby przeprowadzić analizę aktualnej sytuacji epidemiologicznej, ocenić prognozy oraz zaproponować skuteczne rozwiązania. Specjalności medyczne, takie jak mikrobiologia lekarska i epidemiologia, są w polskiej służbie zdrowia skrajnie niszowe i niezdolne do budowania skutecznego lobbingu
• Tomasz Ozorowski, kierownik Działu Epidemiologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Poznaniu i wielkopolski konsultant wojewódzki w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej, twierdzi, że okres lawinowego wzrostu zakażeń o etiologii bakterii CPE to ostatnie, postpandemiczne lata, a katalizatorem tej sytuacji była najprawdopodobniej dezorganizacja szpitali z niekontrolowaną transmisją bakterii, w szczególności w oddziałach dla pacjentów z COVID-19
• Kłopotem jest nieefektywny system kontroli zakażeń szpitalnych, opierający się przede wszystkim na biernej obserwacji zdarzeń bez prowadzenia rzetelnych analiz, przedstawiania informacji zwrotnych i wdrażania aktywnych działań
• Ozorowski twierdzi, że tamę temu wzrostowi mogą postawić jedynie działania skoordynowane regionalnie, najczęściej przez wojewódzką stację sanitarno-epidemiologiczną

– W 2016 r. na zlecenie rządu brytyjskiego został opracowany przez grupę ekspertów raport Jima O’Neilla. Wynika z niego, że w najbliższych 25 latach zakażenia powodowane przez bakterie o skrajnej oporności na antybiotyki będą najczęstszą przyczyną zgonów, wyprzedzając choroby nowotworowe – zapowiada w „Menedżerze Zdrowia” Tomasz Ozorowski, kierownik Działu Epidemiologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Poznaniu, wielkopolski konsultant wojewódzki w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej.

Więcej o sprawie można przeczytać w artykule Tomasza Ozorowskiego pod tytułem „Klebsiella pneumoniae New Delhi w polskich szpitalach – ciche przejście do ery postantybiotykowej” opublikowanym w „Menedżerze Zdrowia” 5–6/2024.

Artykuł można ściągnąć, klikając w link: www.termedia.pl/mz/2032-35.

W tym roku WHO wyszczególniła następujące grupy drobnoustrojów bakteryjnych o krytycznym znaczeniu dla zdrowia publicznego.

Należą do nich pałeczki jelitowe Enterobacteriales produkujące enzymy o rozszerzonym spektrum działania, tzw. ESBL, pałeczki jelitowe produkujące karbapenemazy (tzw. CPE, ang. Carbapenem Resistance Enterobacteriales) oraz Acinetobacter baumanii.

– Krytyczne znaczenie tych drobnoustrojów dla zdrowia publicznego wynika z ograniczonych opcji leczenia zakażeń, które wywołują, ciężkości zakażeń z wysoką śmiertelnością, braku perspektyw na wynalezienie nowych skutecznych antybiotyków i wysokiego potencjału do rozprzestrzeniania – wyjaśnia Tomasz Ozorowski, podając przykład z Wielkopolski.

Klebsiella pneumoniae New Delhi w szpitalu

– W lipcu 2024 r. przedmiotem ogólnopolskich doniesień medialnych było stwierdzenie ogniska epidemicznego Klebsiella pneumoniae New Delhi (główny przedstawiciel grupy CPE) u jedenastu pacjentów w jednym z poznańskich szpitali – informuje.

To jednak nie jest jednostkowy przypadek.

Dwa lata wcześniej główny inspektor sanitarny podał informacje w corocznym raporcie za 2021 r., że zakażenia Klebsiella pneumoniae New Delhi stwierdzono u ponad 10 tys. pacjentów polskich szpitali (raport „Stan sanitarny kraju za 2021 r.”).

– Dane, wskazujące na kilkukrotny wzrost zakażeń, podane zostały bez jakiejkolwiek refleksji w zakresie propozycji działań naprawczych – komentuje Ozorowski, podkreślając, że w ostatnim rocznym raporcie za 2022 r. dane dotyczące liczby zachorowań nie zostały już przedstawione.

Spektakularnie źle w szpitalach

Ekspert twierdzi, że najbardziej zaskakujące jest to, że w Polsce przyczyną lawinowego wzrostu zakażeń powodowanych przez bakterie o skrajnej oporności na antybiotyki nie jest nadużywanie tej grupy leków, ale spektakularnie szybka transmisja drobnoustrojów w szpitalach.

– Okres lawinowego wzrostu zakażeń o etiologii bakterii CPE to ostatnie, postpandemiczne lata, a katalizatorem tej sytuacji była najprawdopodobniej dezorganizacja szpitali z niekontrolowaną transmisją bakterii, w szczególności w oddziałach dla pacjentów z COVID-19 – zwraca uwagę Tomasz Ozorowski.

Jak twierdzi, od prawie trzech lat nie ma opracowań opisujących dalszy rozwój sytuacji i na tym tle w sposób szczególny wybija się raport Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Poznaniu za 2023 r., w którym w sposób niezwykle rzetelny i obrazowy przedstawiono regionalną ewolucję epidemicznego wzrostu zakażeń CPE [wykres 1].

Z wykresu wynika ponad 20-krotny wzrost zakażeń o etiologii CPE w ostatnich trzech latach w porównaniu z okresem prepandemicznym.

Źle jest nie tylko w Wielkopolsce

– Trudno znaleźć przekonujące powody, że sytuacja w innych województwach może być inna – ocenia Tomasz Ozorowski, podkreślając, że stawia to w zupełnie innym świetle perspektywy skuteczności wykonywania wysokospecjalistycznych procedur medycznych, w których ryzyko powikłań infekcyjnych jest szczególnie wysokie.

Te zakażenia będą coraz częściej powodowane przez drobnoustroje, przeciwko którym lekarz prowadzący nie będzie mógł zastosować skutecznego antybiotyku.

Konsekwencje tej sytuacji będą szczególnie widoczne na oddziałach intensywnej terapii, chirurgii, hematologii i nefrologii. Natomiast należy zaznaczyć, że najefektywniejsze drogi transmisji CPE są na oddziałach o dużym zagęszczeniu pacjentów obłożnie chorych, przede wszystkim oddziałach chorób wewnętrznych i neurologicznych, oraz głównie w szpitalach, które nie przywiązują wagi do przestrzegania procedur profilaktyki zakażeń. Rezerwuarem CPE jest przewód pokarmowy pacjenta, a główną drogą transmisji – ręce personelu medycznego.

Przycyny lawiny

Jakie są powody tak lawinowego wzrostu w polskich szpitalach zakażeń powodowanych przez drobnoustroje o skrajnej oporności na antybiotyki?

• Brak zaplecza
  

Tomasz Ozorowski w „Menedżerze Zdrowia” podkreśla, że to brak zaplecza eksperckiego, które mogłoby przeprowadzić analizę aktualnej sytuacji epidemiologicznej, ocenić prognozy oraz zaproponować skuteczne rozwiązania.

– Specjalności medyczne, takie jak mikrobiologia lekarska i epidemiologia, są w polskiej służbie zdrowia skrajnie niszowe i niezdolne do budowania skutecznego lobbingu – wyjaśnia.

• Nieefektywny system kontroli
  

Jego zdaniem, drugim powodem jest nieefektywny system kontroli zakażeń szpitalnych, opierający się przede wszystkim na biernej obserwacji zdarzeń bez prowadzenia rzetelnych analiz, przedstawiania informacji zwrotnych i wdrażania aktywnych działań.

• Działania administracji rządowej
  

Jak trzeci determinant Tomasz Ozorowski podaje działania na szczeblu administracji rządowej, która zamiast wdrażania skoordynowanych programów profilaktycznych wybiera drogę poprawy sytuacji poprzez wydawanie kolejnych rozporządzeń.

– Od wielu lat powstają akty prawne zobowiązujące szpitale do zbierania niezwykle szczegółowych danych o występowaniu tzw. drobnoustrojów alarmowych, a od początku 2023 r. raporty z wykonywania badań mikrobiologicznych muszą być przesyłane do inspekcji sanitarnej w trybie comiesięcznym. Odbiorca tych danych nawet nie próbuje przedstawić zwrotnych raportów, nie mówiąc już o ich analizie, wnioskach i propozycjach działań. W końcu po czwarte, to aktualna sytuacja szpitali, oceniana w aspektach zarówno organizacyjnych, jak i personalnych. Oddziały najwyższego ryzyka epidemiologicznego jak interny są skrajnie przeładowane pacjentami, mają bardzo ograniczoną liczbę izolatek, a personel medyczny z przyczyn, które wymagają odrębnej analizy, jest mniej skłonny do przestrzegania kluczowych procedur epidemiologicznych – opisuje Ozorowski w „Menedżerze Zdrowia”.

Prognozy grozy

W prognozach dalszego rozwoju sytuacji należy brać pod uwagę symulacje epidemiologiczne opracowane przez specjalistyczne jednostki, między innymi przez Centrum Kontroli Chorób w Atlancie. Przy utrzymaniu dalszej dynamiki rozprzestrzeniania CPE ta grupa drobnoustrojów może być stwierdzana w najbliższych kilku latach u 10–15 proc. hospitalizowanych (w badaniach określających chorobowość).

Ozorowski twierdzi, że tamę temu wzrostowi mogą postawić jedynie działania skoordynowane regionalnie [wykres 2], najczęściej przez wojewódzką stację sanitarno-epidemiologiczną.

Gdzie szukać pomocy?

– Stacje ujednolicają postępowanie między szpitalami, na bieżąco monitorują sytuację epidemiologiczną i posiadają narzędzia wykonawcze mobilizujące szpitale do wdrażania skutecznych działań. Koordynacja regionalna wynika z faktu, że w obrębie województwa szpitale są epidemiologicznie powiązane i problemy z zakażeniami CPE jednego szpitala przenoszą się na inne. Do tej pory wynikało to z transferu pacjentów, natomiast obecnie coraz większe znaczenie ma zawodowa migracja personelu medycznego między zakładami opieki zdrowotnej. Tym samym brak przestrzegania procedur epidemiologicznych na jednym dużym oddziale wewnętrznym wpłynie z czasem na zwiększanie częstości izolacji CPE w innych szpitalach – wyjaśnia Tomasz Ozorowski.

Jak wynika z symulacji przedstawionych na wykresie, brak regionalnej koordynacji oznacza ostatecznie porażkę, niezależnie od intensywności działań, które podejmują same szpitale. Niemniej nie zwalnia to szpitali z wdrażania metod zapobiegania transmisji lekoopornych drobnoustrojów. Do najważniejszych należy zbudowanie kultury bezpiecznej pracy rozumianej jako wspólne przywiązywanie wagi do przestrzegania procedur.

Ozorowski twierdzi, że trzy najważniejsze działania realizowane przez szpital to uniwersalne przestrzeganie zasad postępowania z pacjentem, wykonywanie badań przesiewowych i skuteczna izolacja chorych [wykres 3].

Podsumowanie

Pandemia COVID-19 została wygaszona dzięki szczepieniom i nabyciu naturalnej odporności, w przypadku epidemii CPE, która przebiega w sposób mniej dynamiczny, ale progresywny, nie możemy liczyć ani na szczepienia, ani na nabycie populacyjnej odporności.

Zakażenia szpitalne – jak rozwiązać ten problemW latach 2018–2021 liczba pacjentów z zakażeniami bakteriami o skrajnej oporności na antybiotyki, tzw. CPE, zwiększyła się o ponad 400 proc. Bezrefleksyjne opisanie tego faktu można uznać za nieodpowiedzialność – proponujemy zatem rozwiązanie.

Przeczytaj także: „Zakażenia szpitalne – jak zapewnić bezpieczeństwo pacjentom i personelowi medycznemu?”, „Bakterie oporne na działanie antybiotyku atakują”, „Bakterie grozy – dużo zakażeń, bo mało strategii” i „Bakterie grozy – to pacjent musi dowieść, że poniósł uszczerbek na zdrowiu”.