Rak płuca – wiele elementów diagnostyki i leczenia do poprawy ►

Do procesu leczenia raka płuca – leczenia niełatwego, wieloetapowego – prowadzi określona ścieżka diagnostyczna. Niestety nie zawsze jest ona szybka i prosta. Niepomyślne rokowanie chorych z rakiem płuca wiąże się ze zbyt późnym rozpoznawaniem choroby. Nad tymi problemami zastanawiali się goście jednego z paneli dyskusyjnych w trakcie konferencji Priorytety w Ochronie Zdrowia 2025.

Główne bariery w dostępie do leczenia najczęstszego nowotworu Polaków i wyzwania systemowe przedstawiło interdyscyplinarne grono specjalistów. Z kolei przedstawiciel Ministerstwa Zdrowia mówił o planach i perspektywach zmian w najbliższych miesiącach oraz o sposobach rozwiązania obecnych problemów. A chodzi nie tylko spore opóźnienia w diagnostyce, a co za tym idzie – powtarzanie badań, oraz niski odsetek pacjentów leczonych neoadjuwantowo, czyli zanim nowotwór zostanie chirurgicznie usunięty. Co jeszcze jest do poprawy?

Nowotwór płuca zbyt późno rozpoznawany

Jak się okazuje, liczba chorych, których można leczyć radykalnie – operacyjnie, nie jest duża, ponieważ niewielu pacjentów kwalifikuje się do takiej terapii. Rak jest wykrywany zbyt późno. Polskie wskaźniki nie osiągają w tym zakresie 20 proc. Już na etapie diagnostyki pojawia się bowiem szereg barier.

Dr hab. n. med. Tomasz Marjański, chirurg klatki piersiowej z Katedry i Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, zwrócił uwagę, że podstawowym problemem związanym z gorszym rokowaniem pacjentów z rakiem płuca jest fakt późnego rozpoznawania choroby.

Tomasz Marjański

– Ta podstępna choroba zmienia stopnie zaawansowania od pierwszego, który jest niemal całkowicie wyleczalny, do czwartego – śmiertelnego. Naszą rolą jako klinicystów jest przerwanie – poprzez diagnozę – procesu bezobjawowego albo skąpoobjawowego rozwoju raka płuca i skuteczne leczenie – mówił.

Prof. dr hab. n. med. Rafał Krenke z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, rektor Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, podkreślił, że dla pulmonologa najważniejsza jest wczesna i skuteczna diagnostyka.

– Wcale nie jest tak, że od samego początku pacjent ma przypięty szyld „rak płuca” i jest kierowany na dobrze opisaną ścieżkę diagnostyczną, którą chcemy jak najlepiej realizować. Chorzy zgłaszają się z bardzo różnymi nieswoistymi objawami. Pierwszym etapem jest powzięcie podejrzenia, że przyczyną objawów może być rak płuca. Dopiero wtedy chory jest kierowany na swoistą ścieżkę diagnostyki, która powinna być realizowana jak najszybciej – wyjaśniał prof. Rafał Krenke.

– Niestety, na tej drodze pojawiają się różne ograniczenia. Skuteczność działania zależy od wielu czynników: dostępu do odpowiednio wyposażonych ośrodków i wykwalifikowanej kadry. Tymczasem zgodnie z przewidywaniami w następnych latach liczba pulmonologów zmniejszy się o 14 proc. Sprzętu, i to najnowocześniejszego, mamy teraz odpowiednio dużo, tylko kto go obsłuży? – dodał.

Rafał Krenke

Kolejnym problemem zdaniem eksperta są względy organizacyjne: sprawność postępowania diagnostycznego i terapeutycznego w wielu aspektach szwankuje.

Doktor n. med. Mateusz Polaczek z III Kliniki Chorób Płuc i Onkologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie zwrócił uwagę na znaczenie profilaktyki pierwotnej i wtórnej w raku płuca, zachęcanie do niepalenia papierosów i udziału w badaniach.

– Działania rządu polegające na podnoszeniu akcyzy czy zakazie używania e-papierosów, w tym beznikotynowych, dla osób poniżej 18. roku życia są jak najbardziej dobre. Mamy też w profilaktyce wtórnej program screeningowy, który zaczyna się rozkręcać. Wyrażam nadzieję, że zostaną powołane ośrodki koordynujące i pacjenci będą szerzej włączani do tego programu. Kluczem jest to, żeby przeciętny lekarz w każdym miejscu w Polsce wiedział, jakie kroki wykonać, czyli gdzie realnie pacjenta odesłać. Od wielu lat w tej kwestii obserwuję zupełną przypadkowość. To nie wynika ze złej woli lekarzy. Obecnie nie jesteśmy w stanie wypracować żadnej uniwersalnej drogi wczesnej diagnostyki – stwierdził dr Mateusz Polaczek.

Mateusz Polaczek

Aleksandra Wilk z Sekcji Raka Płuca Fundacji „To Się Leczy” zwróciła uwagę na konieczność odpowiedniej edukacji kadry medycznej. Omówiła dla przykładu zrealizowany na Lubelszczyźnie europejski program badań przesiewowych w kierunku raka płuca SOLACE z użyciem pierwszej w Polsce mobilnej niskodawkowej tomografii komputerowej. Projekt ten był współfinansowany ze środków programu EU4Health oraz Ministerstwa Zdrowia. W ramach screeningu przebadano w odpowiednich kategoriach wiekowych pacjentów z grup ryzyka: palących aktualnie, osoby, które rzuciły palenie, osoby z nowotworowymi obciążeniami rodzinnymi, chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc.

– Najpierw zorganizowaliśmy spotkania informacyjno-edukacyjne dla kadry medycznej POZ/NZOZ i byliśmy zaskoczeni, jak mało lekarzy pierwszego kontaktu w ogóle wiedziało o programie wczesnego wykrywania raka płuca. Cieszę się bardzo, że program pilotażowy został przedłużony i mam nadzieję, że zgodnie z obietnicami ministerstwa w połowie 2025 r. wejdzie on do koszyka świadczeń gwarantowanych jako program profilaktyczny – mówiła Aleksandra Wilk.

Aleksandra Wilk

Coraz więcej narzędzi w rękach specjalistów

W ostatnich latach widoczny jest postęp, a nawet przyspieszenie, jeśli chodzi o dostępne narzędzia dla specjalistów w leczeniu raka płuca.

Dr n. med. Maciej Bryl, dyrektor Wielkopolskiego Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii w Poznaniu, członek zarządu Polskiej Grupy Raka Płuca zwrócił uwagę, że konieczna jest dobra organizacja tego systemu.

– W tym roku w Polsce mają się pojawić lung cancer unity na wzór breast cancer unitów i colon cancer unitów. Jako specjaliści: onkolodzy, torakochirurdzy, pulmonolodzy, czekamy na to – podkreślił.

– Podstawowym badaniem, które służy zarówno diagnozie, jak i monitorowaniu przebiegu choroby, jest tomografia komputerowa klatki piersiowej. Jeśli pacjent jest diagnozowany w klinice czy w szpitalu, to wynik tomografii komputerowej otrzyma za kilka dni. Jeśli natomiast lekarz specjalista czy lekarz pierwszego kontaktu wyśle go na ambulatoryjną tomografię komputerową, to w chwili, kiedy pacjent odbierze wynik i zapisze się do specjalisty, trzeba będzie zrobić już drugie badanie, ponieważ minie kilka miesięcy od wykonania pierwszego. Liczba wykonywanych tomografii komputerowych w Polsce jest ogromna, nie ma na to limitu. Tymczasem czas oczekiwania na opis ambulatoryjnej tomografii jest po prostu za długi. To skutek braku radiologów. Jeśli w miejsce pilotażu zostanie wprowadzony pełen program wczesnego wykrywania raka płuca, to do opisania będą kolejne tysiące zdjęć. Z punktu widzenia dyrektora szpitala uważam, że powinniśmy postawić limit na płacenie za opis tomografii powyżej określonego czasu albo różnicować ceny w zależności od terminu opisu – proponował dr Maciej Bryl.

Maciej Bryl

Profilaktyka wtórna raka płuca

W Polsce rocznie ponad 20 tys. osób zachoruje na raka płuca, a osoby obciążone wieloletnim paleniem tytoniu stanowią ok. 30 proc. populacji. Jeżeli zakwalifikują się one do programów przesiewowych, u blisko połowy uzyskane wyniki będą wymagać badań kontrolnych.

– Rośnie liczba procedur diagnostycznych i leczniczych. Coroczne przesiewowe badania niskodawkowej tomografii komputerowej nie powinny być realizowane bez programów antytytoniowych. Pozwalają one na redukcję liczby zgonów z powodu raka płuca o 20 proc. w populacji ogólnej, natomiast w populacji kobiet nawet o 60 proc. Niestety koszt organizacyjny takiego przedsięwzięcia jest istotny – mówił dr hab. Tomasz Marjański, dodając, że już na etapie diagnostycznym pojawia się problem z koordynowaniem tych działań, a to strata czasu, pieniędzy i zapału specjalistów.

Konrad Korbiński, dyrektor Departamentu Opieki Koordynowanej w Ministerstwie Zdrowia, nie zaprzeczał, że problemem w leczeniu raka płuca jest diagnostyka i koordynacja. I resort zdrowia ma plan, jak go rozwiązać.

– W tym roku w systemie będziemy mieli i badania przesiewowe, i lung cancer unity, i Krajową Sieć Onkologiczną. Ale głównym filarem jest właśnie koordynacja, a ponadto standard ścieżki pacjenta, pewien schemat postępowania na poszczególnych etapach – tłumaczył Konrad Korbiński.

Konrad Korbiński

– Drugim instrumentem, który będzie spajał system, czyli obligował podmioty do realizowania opieki onkologicznej zgodnie ze ścieżką, będzie obowiązkowa elektroniczna karta diagnostyki i leczenia onkologicznego (e-DiLO). Stanie się ona instrumentem kontroli drogi pacjenta, optymalizacji czasu, optymalizacji podejmowania decyzji i przede wszystkim kosztów. Karta powinna też rozwiązać problem powielania badań. Ale między programem przesiewowym a lung cancer unitami jest ścieżka, którą trzeba po prostu uporządkować. Nie ma innej drogi niż standaryzacja opieki i jej monitorowanie, a w dobie cyfryzacji danych jest to dość proste, właśnie poprzez elektroniczne instrumenty, takie jak e-DiLO. Wszystkie te działania nie rozwiążą jednak problemu z dnia na dzień – dodał.

132 oddziały chorób płuc w Polsce

Dr Maciej Bryl podkreślił, że bardzo istotnym elementem pomiędzy diagnostyką wstępną a przejściem do etapu leczenia jest pogłębiona diagnostyka histopatologiczna i molekularna. Sam dobór terapii dla pacjenta z właściwie określonym stopniem zaawansowania i właściwymi wynikami nie jest bowiem trudny. Sprawę komplikuje brak dostępu i brak współpracy z ośrodkiem pobierającym materiał.

– Jeśli materiał nie jest odpowiednio przygotowany, na przykład jest przeformalinowany, diagnostyka nie wychodzi wystarczająco dobrze i materiał trzeba pobrać jeszcze raz. To są detale, ale one decydują o życiu pacjenta – mówił dr Maciej Bryl.

W ocenie przedstawiciela resortu zdrowia diagnostyka wymaga uporządkowania także w zakresie organizacji badań patomorfologicznych.

– Czas oczekiwania i jakość tych badań są różne. Są ośrodki, które mają fantastyczne zakłady, ale są też takie, które tej kompleksowości i jakości nie zapewniają. Często współpracują na zasadach outsourcingu, a to znacznie wydłuża czas. To jest obszar, który znajdzie w tym roku miejsce w Narodowej Strategii Onkologicznej (NSO) – zostanie wypracowana strategia realizacji NSO na 5 lat, przede wszystkim oparta na akredytacji – zapewnił Konrad Korbiński.

Aleksandra Wilk podkreśliła, że pozytywne zmiany w systemie ochrony zdrowia dotyczące pacjentów onkologicznych wymagają organizacyjnego ustrukturyzowania całości i przygotowania konkretnych założeń oraz wytycznych, z których ośrodki będą musiały się wywiązywać.

– Mamy przykładowo bardzo duże nakłady finansowe na program lekowy B.6 zawierający innowacyjne terapie, ale korzysta z niego ciągle za mały odsetek chorych. Co jest powodem? To, że nie wykonuje się diagnostyki porządnie od samego początku, zarówno pod kątem pobrania materiału (często jest on znikomy lub niediagnostyczny), jak i rozpoznania patomorfologicznego oraz zlecania odpowiednich badań molekularnych. Należy wspomnieć także o powtarzających się zlecanych badaniach obrazowych, które nie tylko wydłużają czas realizacji ścieżki diagnostycznej pacjenta, lecz także generują dodatkowe koszty obciążające system. Jestem przekonana, że uruchomienie lung cancer unitów jako ośrodków kompetencyjnych z wielospecjalistyczną kadrą medyczną oraz odpowiednia koordynacja rozwiążą ten problem i umożliwią kompleksowe i skoordynowane zaopiekowanie się pacjentami z rakiem płuca w Polsce. Mamy gotowe rozwiązania, wypracowane przez zespół klinicystów, które musimy jak najszybciej wdrożyć – podsumowała.

Dr hab. Tomasz Marjański zaznaczył z kolei, że dla torakochirurgów ważne jest to, aby etap diagnostyki był dobrze zaplanowany i właściwie przeprowadzony. Wskazał, że rola dyskusji pomiędzy onkologiem, radiologiem i torakochirurgiem nie powinna być przeceniana.

– Ważne jest również, aby poprzez jedno działanie diagnostyczno-stopniujące postawić diagnozę i pobrać materiał odpowiedni do badań molekularnych. Trzeba przemyśleć ten ruch, aby to było jedno wydarzenie na ścieżce pacjenta – podkreślił ekspert.

Immunochemioterapia szansą na lepsze leczenie wczesnego raka płuca

Zgodnie z danymi chorzy w drugim stopniu zaawansowania mają rokowania przeżycia 5-letniego na poziomie ok. 50 proc., co w raku płuca jest określane jako „dobre rokowania”. W trzecim stopniu zaawansowania większość pacjentów leczonych schematami jeszcze sprzed kilku lat ma 30–40 proc. szans na przeżycie 5 lat.

– Obecnie jesteśmy w stanie zdecydowanie poprawić krzywe przeżycia. Jest ekscytacja związana z immunochemioterapią. Mechanizm biologiczny działania leku jest zupełnie inny niż zwykłej chemioterapii. Obecność guza pierwotnego pozwala skuteczniej podawać immunoterapię i oczekiwać jej lepszych efektów. Dlatego duże nadzieje wiążemy z leczeniem przedoperacyjnym czy okołooperacyjnym z zastosowaniem immunochemioterapii – mówił dr hab. Tomasz Marjański.

Dodatkowe zabezpieczenie pacjentów w okresie okołooperacyjnym staje się już standardem postępowania. Terapią zalecaną przez najnowsze amerykańskie wytyczne NCCN (National Comprehensive Cancer Network) z 2024 r., z najwyższą kategorią, oraz NCI (National Cancer Institute) z 2024 r. jest pembrolizumab. W leczeniu pooperacyjnym jest on zalecany przez NCCN z 2024 r. z kategorią 1. rekomendacji. Pembrolizumab w leczeniu okołooperacyjnym u chorych z wysokim ryzykiem nawrotu jest stosowany na wczesnym etapie, kiedy nie wykrywa się przerzutów odległych, przez co zwiększa szansę na całkowite wyleczenie choroby nowotworowej, jednocześnie zmieniając paradygmat leczenia onkologicznego w tej grupie chorych. W Polsce lek ten jest jeszcze niedostępny w ramach programu lekowego leczenia raka płuca.

W sesji uczestniczyli:

• dr n. med. Maciej Bryl, dyrektor Wielkopolskiego Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii w Poznaniu, członek zarządu Polskiej Grupy Raka Płuca,
• Konrad Korbiński, dyrektor Departamentu Opieki Koordynowanej w Ministerstwie Zdrowia,
• prof. Rafał Krenke, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, rektor Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego,
• dr hab. n. med. Tomasz Marjański, adiunkt w Katedrze i Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, prodziekan ds. dydaktycznych,
• dr n. med. Mateusz Polaczek, kierownik III Kliniki Chorób Płuc i Onkologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie,
• Aleksandra Wilk, dyrektor Sekcji Raka Płuca Fundacji „To Się Leczy”.

Moderatorem sesji był Bartosz Kwiatek z Polsat News.

Sesja do obejrzenia poniżej.