Tadeusz Jędrzejczyk przestrzega przed nowymi taryfikatorami
Redaktor: Bartłomiej Leśniewski
Data: 13.05.2016
Źródło: Menedżer Zdrowia (BL)
- Warto zauważyć, że żadna taryfa ustalona według wciąż obowiązujących reguł nie weszła jeszcze w życie. Ocena zmian jest zatem utrudniona, bo nie sposób rozstrzygnąć, czy instytucja taryfikacji miała okazję sprawdzić się w praktyce – pisze Tadeusz Jędrzejczyk, były prezes NFZ specjalnie dla „Menedżera Zdrowia”.
System taryfikacji świadczeń czekają poważne zmiany. Warto zauważyć, że żadna taryfa ustalona według wciąż obowiązujących reguł nie miała jeszcze okazji wejść w życie. Ocena zmian jest zatem o tyle utrudniona, że nie sposób w praktyce rozstrzygnąć, czy instytucja taryfikacji miała okazję sprawdzić się w praktyce.
Część zmian, nawet po „suchym” teście funkcjonowania, jest niezbędna. Inne mogą budzić kontrowersje, a na pewno staną się przedmiotem ożywionej dyskusji nie tylko wśród kadry zarządzającej systemem ochrony zdrowia.
Geneza
Taryfikacja świadczeń jest instytucją znaną dość powszechnie w systemach ochrony zdrowia w innych krajach. Zwykle potrzeba taryfikacji pojawiała się jako rezultat negocjacji pomiędzy płatnikami a świadczeniodawcami. Wprowadzana była albo dobrowolnie, albo poprzez rozjemcze decyzje państwa. To ostatnie rozwiązanie znane jest na przykład ze Szwajcarii, gdzie federalny departament świadczeń zdrowotnych gra rolę arbitra pomiędzy poszczególnymi interesariuszami. W krajach, w których rolę ubezpieczyciela i płatnika pełni państwo (w tym poprzez samorząd), taryfy są jedną z metod administrowania ochroną zdrowia i alokacji zasobów. Anglia, Włochy czy Szwecja – to przykłady takiego rozwiązania.
Co ciekawe, gdy w Polsce rozpoczęła się dyskusja o taryfach, system oparty był na Kasach Chorych. Każda kasa tworzyła własny system taryfowy na podstawie różnych założeń i definiowania „produktów” rozliczeniowych. Utworzenie NFZ doprowadziło do konieczności przyjęcia ujednoliconego systemu, który z niewielkimi modyfikacjami funkcjonuje do dzisiaj.
Wraz ze scaleniem funkcji płatnika w jednej organizacji problem taryfikacji nie został jednak rozwiązany w sposób kompleksowy. Skargi świadczeniodawców trafiały do Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów, który rozstrzygnął – ostatecznie przed sądem – w kilku przypadkach kwestie nieadekwatności taryf, co oczywiście nie rozwiązało problemu całkowicie.
W 2012 r. centrala NFZ podjęła bardziej usystematyzowane kroki w celu przeprowadzenia wyceny według jednolitej metodologii opartej na badaniu kosztów. Niewielka grupa badanych podmiotów oraz relatywnie ograniczony zakres analiz i zmian nie pozwoliły na ocenę, czy taka metoda byłaby skuteczna. Praktycznie bowiem już w 2013 r. minister zdrowia podjął decyzję o przeniesieniu kompetencji wyceny do Agencji Oceny Technologii Medycznych. Agencja ta miała uzyskać nie tylko wydłużenie nazwy o „i Taryfikacji”, lecz także kilkadziesiąt milionów złotych z odpisu od składki na ubezpieczenie zdrowotne na wykonanie tego zadania.
Działa, ale nie do końca
Agencja uzyskała ostatecznie te kompetencje 1 stycznia 2015 r., gdy nowelizacja ustawy o finansowaniu świadczeń opieki zdrowotnej weszła w życie. Było dość oczywiste, że w pierwszej kolejności do oceny zostaną wzięte pod uwagę te procedury, które prawdopodobnie były niedoszacowane. Sprzyjała temu zarówno dobra koniunktura gospodarcza, która przełożyła się na większe wpływy ze składek, jak i okres przedwyborczy. W rezultacie opublikowane taryfy były wyższe od dotychczas obowiązujących, ale… pojawiły się inne problemy.
Po pierwsze należy zwrócić uwagę, że wycena agencji musi być w myśl ustawy „względna” i wyrażona w punktach. Czyli faktyczna wycena może być, zgodnie z prawem, zmieniona przez płatnika (w przypadku np. niedysponowania wystarczającymi zasobami), poprzez korektę wartości samego punktu. Ostatecznie na rozstrzygnięcie tego dylematu mamy czas do końca roku.
Po drugie wycena dotyczy istniejących procedur. Ustawodawca nie wziął pod uwagę, że stworzony jeszcze przez prezesa Millera system rodzajów i zakresów świadczeń mógłby z czasem ewoluować. To oznaczało konieczność rozstrzygnięcia problemów kompetencyjnych, które ostatecznie znalazły stosowny zapis w rozporządzeniu ministra zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów.
Po trzecie, mimo podwójnych zachęt (wynagrodzenie za sam udział w programie dla szpitali oraz dodatkowe punkty w ocenie ofert) i objęcia badaniami obszarów potencjalnie niedoinwestowanych, chętnych do dzielenia się tajnikami swoich finansów nie było wielu. Przyczyny były zapewne o tyle fundamentalne, o ile zarządcze i część z nich mogłaby zostać poprawiona nie tyle przez zmianę przepisów, ile praktyki ich stosowania.
Tymczasem jednak stoimy przed kolejną ewolucją prawa w tym zakresie i warto przyjrzeć się, jakie konsekwencje nowe regulacje mogą przynieść dla praktyki funkcjonowania podmiotów leczniczych.
Nowy projekt
Po pierwsze, zgodnie ze „świecką tradycją” projekt ustawy zwiększa dyskrecjonalną władzę ministra w zakresie tworzenia, a tym samym realizacji planów taryfikacji. W praktyce agencja będzie musiała przeprowadzić taryfikację w danego świadczenia, który kierownictwo resortu uzna za słuszny. Zmiana ma zachodzić w szczególnie uzasadnionych przypadkach, jednak w praktyce będzie oznaczała wyłom w zasadzie stabilnego stanowienia taryf świadczeń. Zgodnie z projektem nowej regulacji samo formalne ogłoszenie i ustanowienie taryfy przestaje być domeną prezesa agencji, a staje się kompetencją ministra zdrowia.
Zmienia się w pewnym zakresie procedura tworzenia taryfy. Agencja będzie miała szersze możliwości jej konsultowania i zbierania uwag. W raporcie przygotowanym dla rady prezes musi uwzględnić więcej analiz i decyzję dużo głębiej uzasadnić. Ta zmiana powinna sprzyjać jakości ustalanych taryf. Jakości sprzyjać będzie także obowiązkowy udział podmiotów leczniczych w tym procesie, ponieważ pozwoli agencji na dobór bardziej reprezentatywnej próby spośród świadczeniodawców realizujących umowy z publicznym płatnikiem.
Wątpliwości nie budzi ocena wpływu danego świadczenia na stan zdrowia populacji. Taka ocena jest oczywiście kluczowa dla wprowadzenia danego świadczenia jako gwarantowanego, zatem analiza pomoże w tej docelowej decyzji. Pośrednio może mieć wpływ na współfinansowanie przez pacjentów.
Pełny tekst Tadeusza Jędrzejczyka ukazał się w najnowszym numerze "Menedżera Zdrowia"
Część zmian, nawet po „suchym” teście funkcjonowania, jest niezbędna. Inne mogą budzić kontrowersje, a na pewno staną się przedmiotem ożywionej dyskusji nie tylko wśród kadry zarządzającej systemem ochrony zdrowia.
Geneza
Taryfikacja świadczeń jest instytucją znaną dość powszechnie w systemach ochrony zdrowia w innych krajach. Zwykle potrzeba taryfikacji pojawiała się jako rezultat negocjacji pomiędzy płatnikami a świadczeniodawcami. Wprowadzana była albo dobrowolnie, albo poprzez rozjemcze decyzje państwa. To ostatnie rozwiązanie znane jest na przykład ze Szwajcarii, gdzie federalny departament świadczeń zdrowotnych gra rolę arbitra pomiędzy poszczególnymi interesariuszami. W krajach, w których rolę ubezpieczyciela i płatnika pełni państwo (w tym poprzez samorząd), taryfy są jedną z metod administrowania ochroną zdrowia i alokacji zasobów. Anglia, Włochy czy Szwecja – to przykłady takiego rozwiązania.
Co ciekawe, gdy w Polsce rozpoczęła się dyskusja o taryfach, system oparty był na Kasach Chorych. Każda kasa tworzyła własny system taryfowy na podstawie różnych założeń i definiowania „produktów” rozliczeniowych. Utworzenie NFZ doprowadziło do konieczności przyjęcia ujednoliconego systemu, który z niewielkimi modyfikacjami funkcjonuje do dzisiaj.
Wraz ze scaleniem funkcji płatnika w jednej organizacji problem taryfikacji nie został jednak rozwiązany w sposób kompleksowy. Skargi świadczeniodawców trafiały do Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów, który rozstrzygnął – ostatecznie przed sądem – w kilku przypadkach kwestie nieadekwatności taryf, co oczywiście nie rozwiązało problemu całkowicie.
W 2012 r. centrala NFZ podjęła bardziej usystematyzowane kroki w celu przeprowadzenia wyceny według jednolitej metodologii opartej na badaniu kosztów. Niewielka grupa badanych podmiotów oraz relatywnie ograniczony zakres analiz i zmian nie pozwoliły na ocenę, czy taka metoda byłaby skuteczna. Praktycznie bowiem już w 2013 r. minister zdrowia podjął decyzję o przeniesieniu kompetencji wyceny do Agencji Oceny Technologii Medycznych. Agencja ta miała uzyskać nie tylko wydłużenie nazwy o „i Taryfikacji”, lecz także kilkadziesiąt milionów złotych z odpisu od składki na ubezpieczenie zdrowotne na wykonanie tego zadania.
Działa, ale nie do końca
Agencja uzyskała ostatecznie te kompetencje 1 stycznia 2015 r., gdy nowelizacja ustawy o finansowaniu świadczeń opieki zdrowotnej weszła w życie. Było dość oczywiste, że w pierwszej kolejności do oceny zostaną wzięte pod uwagę te procedury, które prawdopodobnie były niedoszacowane. Sprzyjała temu zarówno dobra koniunktura gospodarcza, która przełożyła się na większe wpływy ze składek, jak i okres przedwyborczy. W rezultacie opublikowane taryfy były wyższe od dotychczas obowiązujących, ale… pojawiły się inne problemy.
Po pierwsze należy zwrócić uwagę, że wycena agencji musi być w myśl ustawy „względna” i wyrażona w punktach. Czyli faktyczna wycena może być, zgodnie z prawem, zmieniona przez płatnika (w przypadku np. niedysponowania wystarczającymi zasobami), poprzez korektę wartości samego punktu. Ostatecznie na rozstrzygnięcie tego dylematu mamy czas do końca roku.
Po drugie wycena dotyczy istniejących procedur. Ustawodawca nie wziął pod uwagę, że stworzony jeszcze przez prezesa Millera system rodzajów i zakresów świadczeń mógłby z czasem ewoluować. To oznaczało konieczność rozstrzygnięcia problemów kompetencyjnych, które ostatecznie znalazły stosowny zapis w rozporządzeniu ministra zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów.
Po trzecie, mimo podwójnych zachęt (wynagrodzenie za sam udział w programie dla szpitali oraz dodatkowe punkty w ocenie ofert) i objęcia badaniami obszarów potencjalnie niedoinwestowanych, chętnych do dzielenia się tajnikami swoich finansów nie było wielu. Przyczyny były zapewne o tyle fundamentalne, o ile zarządcze i część z nich mogłaby zostać poprawiona nie tyle przez zmianę przepisów, ile praktyki ich stosowania.
Tymczasem jednak stoimy przed kolejną ewolucją prawa w tym zakresie i warto przyjrzeć się, jakie konsekwencje nowe regulacje mogą przynieść dla praktyki funkcjonowania podmiotów leczniczych.
Nowy projekt
Po pierwsze, zgodnie ze „świecką tradycją” projekt ustawy zwiększa dyskrecjonalną władzę ministra w zakresie tworzenia, a tym samym realizacji planów taryfikacji. W praktyce agencja będzie musiała przeprowadzić taryfikację w danego świadczenia, który kierownictwo resortu uzna za słuszny. Zmiana ma zachodzić w szczególnie uzasadnionych przypadkach, jednak w praktyce będzie oznaczała wyłom w zasadzie stabilnego stanowienia taryf świadczeń. Zgodnie z projektem nowej regulacji samo formalne ogłoszenie i ustanowienie taryfy przestaje być domeną prezesa agencji, a staje się kompetencją ministra zdrowia.
Zmienia się w pewnym zakresie procedura tworzenia taryfy. Agencja będzie miała szersze możliwości jej konsultowania i zbierania uwag. W raporcie przygotowanym dla rady prezes musi uwzględnić więcej analiz i decyzję dużo głębiej uzasadnić. Ta zmiana powinna sprzyjać jakości ustalanych taryf. Jakości sprzyjać będzie także obowiązkowy udział podmiotów leczniczych w tym procesie, ponieważ pozwoli agencji na dobór bardziej reprezentatywnej próby spośród świadczeniodawców realizujących umowy z publicznym płatnikiem.
Wątpliwości nie budzi ocena wpływu danego świadczenia na stan zdrowia populacji. Taka ocena jest oczywiście kluczowa dla wprowadzenia danego świadczenia jako gwarantowanego, zatem analiza pomoże w tej docelowej decyzji. Pośrednio może mieć wpływ na współfinansowanie przez pacjentów.
Pełny tekst Tadeusza Jędrzejczyka ukazał się w najnowszym numerze "Menedżera Zdrowia"
