Patryk Rydzyk
W terapii raka trzonu macicy pilnie potrzebujemy dostępu do immunoterapii ►
Autor: Marzena Sygut-Mirek
Data: 19.05.2023
Co trzecia Polka z rakiem trzonu macicy umiera i należy pilnie odwrócić ten trend. Ratunkiem jest wprowadzenie powszechnej diagnostyki molekularnej i zapewnienie dostępu do immunoterapii w ramach refundacji – stwierdzili eksperci.
W panelu „Nowotwory ginekologiczne – dlaczego Polki wciąż przedwcześnie umierają?”, który odbył się podczas konferencji Priorities and Challenges in Polish and European Drug Policy udział wzięli:
– Paweł Blecharz z Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie,
– Anna Dańska-Bidzińska ze Szpitala Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie,
– Ewa Kalinka z Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, Regionalnego Onkologicznego Ośrodka w Łodzi,
– Radosław Mądry ze Szpitala Klinicznego im. Heliodora Święcickiego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.
Moderatorem była Marzena Sygut.
Panel w całości do obejrzenia poniżej.
Zdaniem specjalistów dziś chore mogą skorzystać z terapii jedynie w ramach badań klinicznych czy ratunkowego dostępu do technologii lekowych (RDTL). W tym drugim przypadku do tej pory było to zaledwie dziesięć pacjentek.
– Obecnie w Polsce pacjentki z zaawansowanym rakiem trzonu macicy od momentu rozpoczęcia standardowego leczenia systemowego rzadko żyją dłużej niż dwa lata. Dlatego przełom, jaki niesie za sobą immunoterapia, jest bardzo istotny, a przełoży się na prawdziwą efektywność, jeśli chore będą właściwie diagnozowane – mówił prof. Radosław Mądry.
Rak endometrium to domena państw wysoko rozwiniętych
Prof. Paweł Blecharz z Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie podkreślił, że „rak endometrium był przez ostatnie lata traktowany przez ekspertów jako mniej istotny”.
– To rak łatwy w rozpoznaniu, ponieważ daje wczesne objawy w postaci krwawienia po menopauzie. Dlatego też pacjentki szybko zgłaszają się do ginekologa. Zatem leczenie ginekologiczne zdawało się nie nastręczać problemów. U chorych wykonywano zabieg chirurgiczny, a jako leczenie uzupełniające – radioterapię. Niestety, od jakiegoś czasu zauważalny jest wzrost zachorowań oraz wzrost umieralności z powodu raka endometrium – wskazał ekspert.
– To rak typowy dla państw wysoko rozwiniętych. Standardowa triada czynników ryzyka to nadciśnienie, otyłość i cukrzyca, a więc choroby cywilizacyjne – wyjaśnił.
Dr hab. n. med. Ewa Kalinka w uzupełnieniu dodała, „że część tych czynników jest modyfikowalna”.
– Na otyłość, cukrzycę czy nadciśnienie mamy wpływ przede wszystkim poprzez higienę życia, zachowanie aktywności fizycznej i pilnowanie prawidłowej masy ciała. Niestety, aby doszło do zmiany stylu życia, należy przeprowadzić ogromną kampanię edukacyjną – tłumaczyła.
Rezygnacja z radioterapii mogła wywołać wzrost śmiertelności chorych
Prof. Blecharz zaznaczył, że „dużo trudniej wpłynąć na redukcję śmiertelności w tej grupie chorych”.
– Przyczyny wzrostu umieralności są znacznie bardziej skomplikowane i chyba nie do końca poznane. Niemniej jednak należy się skłaniać ku tezie, że powodem może być niezbyt dokładne leczenie pacjentek i zbyt częste odstępowanie od radioterapii uzupełniającej – stwierdził.
Prof. Radosław Mądry, odnosząc się do tego problemu, zauważył, że „wiele lat temu raka trzonu macicy leczyło się w bardzo prosty sposób”.
– Wycinaliśmy macicę i jajniki, a na końcu pacjentki były naświetlane. 25 lat temu zaczęły się pojawiać doniesienia, które wskazywały na to, że u części chorych można zrezygnować z radioterapii. Wydaje się, że w Polsce nazbyt pochopnie odstępowaliśmy od tego leczenia uzupełniającego przy nie do końca właściwie zdiagnozowanych pacjentkach. To jest najbardziej prawdopodobna przyczyna tego, że od jakiegoś czasu odsetek kobiet, które przeżywają rak trzonu macicy, zdecydowanie spada – mówił, przyznając, że „ta zależność zaczęła być dostrzegana prze onkologów ginekologicznych kilka lat temu”.
– W 2005 r. odsetek osób, które umierały z powodu raka trzonu macicy, wynosił 18 proc. i to mieściło się w standardach światowych. Przy zwiększającej się populacji chorych, które na raka trzonu zachorowały, nagle ten współczynnik zaczął rosnąć. W roku 2018 było to 28 proc., w 2019 – 31 proc., a w 2020 – 35 proc. To oznacza, że nasza rezygnacja z leczenia uzupełniającego jest prawdopodobnie zbyt szeroka – stwierdził.
Potrzebna szeroko dostępna diagnostyka molekularna
Prof. Mądry wskazał również, że „wiadomo już, że podział raka trzonu pod kątem profili molekularnych bardzo istotnie wpływa na efekty leczenia”.
– Trzeba zadać pytanie, jak często polska pacjentka operowana w ośrodku ginekologicznym ma wykonane dokładne badania histopatologiczne, dzięki którym lekarz decydujący o leczeniu uzupełniającym wie, czy chora ma naciekanie przestrzeni limfatycznych, a także, czy ma oceniony profil molekularny – wyjaśnił, zaznaczając, że „to prawdopodobnie jest klucz do lepszych wyników leczenia i zredukowania śmiertelności”.
Dr hab. Kalinka dodała, że „w Polsce jest potrzebna strategia adekwatnego leczenia”.
– Ostatnie lata przyniosły bardzo wiele danych dotyczących biologii raka trzonu macicy, dlatego obecnie konieczne jest przemyślenie od nowa diagnozowania i leczenia tych chorych. Jest to klucz do odzyskania odsetka straconych żyć – po to, żeby zgony z powodu tego raka były co najwyżej na poziomie kilkunastu procent. Powinniśmy zachęcać wszystkie pacjentki z tym nowotworem, żeby poddawały się terapii w ośrodkach, które każdego roku leczą wiele chorych z tym rakiem. Niewłaściwe kwalifikacje, nadmierne lub niewystarczające, wynikają przede wszystkim z braku doświadczenia lekarzy i braku ekspertów w danym ośrodku – mówiła.
Na co wskazują najnowsze zalecenia?
Prof. Blecharz, mówiąc o najnowszych zaleceniach Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej odnoszących się do diagnostyki i leczenia chorych z rakiem trzonu macicy, podkreślił, że „zgodnie z nimi czynnikiem ryzyka nawrotu raka endometrium są zmiany w genomie komórki nowotworowej, a nie tylko jej obraz mikroskopowy”.
– Zmiany, które do tej pory uważaliśmy za łagodne, mogą być agresywne, i odwrotnie. To sprawia, że musimy wzbogacić naszą diagnostykę patologiczną w dodatkowe badania, które pokażą nam bardziej precyzyjnie czy rak, który wydaje się łagodny, jest naprawdę taki, i czy ten, który jest z pozoru agresywny, rzeczywiście tego agresywnego leczenia wymaga – zauważył.
– To sprawia, że musimy nauczyć lekarzy, że standardem postępowania diagnostycznego w endometrium są badania molekularne – dodał ekspert.
Rokowanie zależy nie tylko od stopnia klinicznego
Dr n. med. Anna Dańska-Bidzińska wyjaśniła, że „obecnie dzięki diagnostyce molekularnej wiemy, że rak trzonu macicy jest chorobą heterogenną”.
– Mamy obecnie zidentyfikowane cztery podtypy molekularne raka trzonu macicy, co oznacza, że rokowanie nie jest wyłącznie powiązane ze stopniem klinicznym nowotworu czy typem histopatologicznym – podkreśliła.
Ekspertka wskazała, że „dziś problemem jest przede wszystkim jakość diagnostyki i to zarówno histopatologicznej, tej bardzo podstawowej, jak i molekularnej”.
– To jest niebywałe, że w dobie badań molekularnych lekarze często otrzymują wyniki badań histopatologicznych materiału pochodzącego z biopsji, w którym jest postawione rozpoznanie – tak po prostu – rak. Nie ma żadnych elementów najbardziej podstawowych, jak stopień dojrzałości nowotworu, czy bardziej istotnych jak np. naciekanie przestrzeni naczyniowych – tłumaczyła.
– Ponadto wiele pacjentek, które są po zabiegu operacyjnym w ośrodku ginekologicznym, trafia do ośrodków onkologicznych bez uprzedniej przedoperacyjnie wykonanej diagnostyki obrazowej. To powoduje, że w wielu sytuacjach jest niedoszacowany stopień klinicznego zaawansowania. Wydaje mi się, że diagnostyka obrazowa powinna być wprowadzona jako warunek refundacji przeprowadzonej procedury chirurgicznej – oceniła dr Dańska-Bidzińska.
– Ostatnia kwestia, to dostępność badań molekularnych. Przede wszystkim uświadomienie lekarzom konieczności wykonywania tych badań i ustalenie, na którym etapie diagnostyka molekularna powinna być wykonywana. Ideałem jest, aby robić ją z materiału pochodzącego z biopsji. Diagnostyka molekularna na podstawie materiału pochodzącego z zabiegu operacyjnego to jest ostateczny moment – zaznaczyła.
Leczenie raka zaawansowanego – potrzebna immunoterapia
Prof. Mądry zwrócił uwagę, że „zaawansowany rak trzonu macicy jest nowotworem, który niestety leczy się w terapii systemowej znacznie gorzej niż rak jajnika”.
– Leczenie systemowe za pomocą chemioterapii, a teraz za pomocą przeciwciał monoklonalnych pojawiło się w tym nowotworze stosunkowo niedawno. Przez wiele lat stosowaliśmy u tych pacjentek kombinację paklitaksel z karboplatyną, których efektywność była umiarkowana. Kolejne linie leczenia są zazwyczaj jeszcze mniej skuteczne – wyjaśnił.
– Jakiś czas temu w raku trzonu macicy pojawiło się leczenie immunoterapią za pomocą przeciwciał monoklonalnych, które wpływają na inhibitory punktów kontrolnych odblokowujących system immunologiczny. Dysponujemy danymi z badań, które pokazują efektywność takiej terapii. Okazuje się, że przeciwciała monoklonalne potrafią istotnie zmieniać przebieg leczenia u kobiet wcześniej leczonych bez powodzenia chemioterapią. Dodatkowo immunoterapia nie tylko wydłuża czas do kolejnej progresji, ale także u pewnej grupy pacjentek dochodzi do bardzo długiego czasu odpowiedzi na leczenie. Na razie nie chcemy tego mówić, ale widzimy, że u niektórych chorych terapia ta może dać szansę na całkowite wyleczenie – stwierdził.
Dr hab. n. med. Kalinka dodała, że „leczenie to przynosi bardzo dobre efekty u pacjentek z określonym typem molekularnym raka, dlatego tak istotna jest prawidłowa diagnostyka”.
– Mamy ściśle określoną grupę pacjentek, które odnoszą bardzo znaczącą korzyść z immunoterapii. Są to chore z niestabilnością mikrosatelitarną. Z danych wynika, że te pacjentki stanowią 30 proc. chorych. Jest więc o co zawalczyć. Co więcej, te efekty są niezwykle spektakularne, ponieważ oprócz długich przeżyć, o których mówił prof. Mądry, mamy czynnik pozwalający zdefiniować pacjentki, które odniosą z tej terapii korzyść. Niestety, dziś możemy jedynie występować dla tych pacjentek o RDTL i ten mechanizm jest możliwy tylko w niektórych szpitalach. Część pacjentek nie ma dostępu do tej terapii, dlatego pilnie potrzebna jest refundacja immunoterapii – podsumowała.
– Paweł Blecharz z Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie,
– Anna Dańska-Bidzińska ze Szpitala Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie,
– Ewa Kalinka z Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, Regionalnego Onkologicznego Ośrodka w Łodzi,
– Radosław Mądry ze Szpitala Klinicznego im. Heliodora Święcickiego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.
Moderatorem była Marzena Sygut.
Panel w całości do obejrzenia poniżej.
Zdaniem specjalistów dziś chore mogą skorzystać z terapii jedynie w ramach badań klinicznych czy ratunkowego dostępu do technologii lekowych (RDTL). W tym drugim przypadku do tej pory było to zaledwie dziesięć pacjentek.
– Obecnie w Polsce pacjentki z zaawansowanym rakiem trzonu macicy od momentu rozpoczęcia standardowego leczenia systemowego rzadko żyją dłużej niż dwa lata. Dlatego przełom, jaki niesie za sobą immunoterapia, jest bardzo istotny, a przełoży się na prawdziwą efektywność, jeśli chore będą właściwie diagnozowane – mówił prof. Radosław Mądry.
Rak endometrium to domena państw wysoko rozwiniętych
Prof. Paweł Blecharz z Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie podkreślił, że „rak endometrium był przez ostatnie lata traktowany przez ekspertów jako mniej istotny”.
– To rak łatwy w rozpoznaniu, ponieważ daje wczesne objawy w postaci krwawienia po menopauzie. Dlatego też pacjentki szybko zgłaszają się do ginekologa. Zatem leczenie ginekologiczne zdawało się nie nastręczać problemów. U chorych wykonywano zabieg chirurgiczny, a jako leczenie uzupełniające – radioterapię. Niestety, od jakiegoś czasu zauważalny jest wzrost zachorowań oraz wzrost umieralności z powodu raka endometrium – wskazał ekspert.
– To rak typowy dla państw wysoko rozwiniętych. Standardowa triada czynników ryzyka to nadciśnienie, otyłość i cukrzyca, a więc choroby cywilizacyjne – wyjaśnił.
Dr hab. n. med. Ewa Kalinka w uzupełnieniu dodała, „że część tych czynników jest modyfikowalna”.
– Na otyłość, cukrzycę czy nadciśnienie mamy wpływ przede wszystkim poprzez higienę życia, zachowanie aktywności fizycznej i pilnowanie prawidłowej masy ciała. Niestety, aby doszło do zmiany stylu życia, należy przeprowadzić ogromną kampanię edukacyjną – tłumaczyła.
Rezygnacja z radioterapii mogła wywołać wzrost śmiertelności chorych
Prof. Blecharz zaznaczył, że „dużo trudniej wpłynąć na redukcję śmiertelności w tej grupie chorych”.
– Przyczyny wzrostu umieralności są znacznie bardziej skomplikowane i chyba nie do końca poznane. Niemniej jednak należy się skłaniać ku tezie, że powodem może być niezbyt dokładne leczenie pacjentek i zbyt częste odstępowanie od radioterapii uzupełniającej – stwierdził.
Prof. Radosław Mądry, odnosząc się do tego problemu, zauważył, że „wiele lat temu raka trzonu macicy leczyło się w bardzo prosty sposób”.
– Wycinaliśmy macicę i jajniki, a na końcu pacjentki były naświetlane. 25 lat temu zaczęły się pojawiać doniesienia, które wskazywały na to, że u części chorych można zrezygnować z radioterapii. Wydaje się, że w Polsce nazbyt pochopnie odstępowaliśmy od tego leczenia uzupełniającego przy nie do końca właściwie zdiagnozowanych pacjentkach. To jest najbardziej prawdopodobna przyczyna tego, że od jakiegoś czasu odsetek kobiet, które przeżywają rak trzonu macicy, zdecydowanie spada – mówił, przyznając, że „ta zależność zaczęła być dostrzegana prze onkologów ginekologicznych kilka lat temu”.
– W 2005 r. odsetek osób, które umierały z powodu raka trzonu macicy, wynosił 18 proc. i to mieściło się w standardach światowych. Przy zwiększającej się populacji chorych, które na raka trzonu zachorowały, nagle ten współczynnik zaczął rosnąć. W roku 2018 było to 28 proc., w 2019 – 31 proc., a w 2020 – 35 proc. To oznacza, że nasza rezygnacja z leczenia uzupełniającego jest prawdopodobnie zbyt szeroka – stwierdził.
Potrzebna szeroko dostępna diagnostyka molekularna
Prof. Mądry wskazał również, że „wiadomo już, że podział raka trzonu pod kątem profili molekularnych bardzo istotnie wpływa na efekty leczenia”.
– Trzeba zadać pytanie, jak często polska pacjentka operowana w ośrodku ginekologicznym ma wykonane dokładne badania histopatologiczne, dzięki którym lekarz decydujący o leczeniu uzupełniającym wie, czy chora ma naciekanie przestrzeni limfatycznych, a także, czy ma oceniony profil molekularny – wyjaśnił, zaznaczając, że „to prawdopodobnie jest klucz do lepszych wyników leczenia i zredukowania śmiertelności”.
Dr hab. Kalinka dodała, że „w Polsce jest potrzebna strategia adekwatnego leczenia”.
– Ostatnie lata przyniosły bardzo wiele danych dotyczących biologii raka trzonu macicy, dlatego obecnie konieczne jest przemyślenie od nowa diagnozowania i leczenia tych chorych. Jest to klucz do odzyskania odsetka straconych żyć – po to, żeby zgony z powodu tego raka były co najwyżej na poziomie kilkunastu procent. Powinniśmy zachęcać wszystkie pacjentki z tym nowotworem, żeby poddawały się terapii w ośrodkach, które każdego roku leczą wiele chorych z tym rakiem. Niewłaściwe kwalifikacje, nadmierne lub niewystarczające, wynikają przede wszystkim z braku doświadczenia lekarzy i braku ekspertów w danym ośrodku – mówiła.
Na co wskazują najnowsze zalecenia?
Prof. Blecharz, mówiąc o najnowszych zaleceniach Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej odnoszących się do diagnostyki i leczenia chorych z rakiem trzonu macicy, podkreślił, że „zgodnie z nimi czynnikiem ryzyka nawrotu raka endometrium są zmiany w genomie komórki nowotworowej, a nie tylko jej obraz mikroskopowy”.
– Zmiany, które do tej pory uważaliśmy za łagodne, mogą być agresywne, i odwrotnie. To sprawia, że musimy wzbogacić naszą diagnostykę patologiczną w dodatkowe badania, które pokażą nam bardziej precyzyjnie czy rak, który wydaje się łagodny, jest naprawdę taki, i czy ten, który jest z pozoru agresywny, rzeczywiście tego agresywnego leczenia wymaga – zauważył.
– To sprawia, że musimy nauczyć lekarzy, że standardem postępowania diagnostycznego w endometrium są badania molekularne – dodał ekspert.
Rokowanie zależy nie tylko od stopnia klinicznego
Dr n. med. Anna Dańska-Bidzińska wyjaśniła, że „obecnie dzięki diagnostyce molekularnej wiemy, że rak trzonu macicy jest chorobą heterogenną”.
– Mamy obecnie zidentyfikowane cztery podtypy molekularne raka trzonu macicy, co oznacza, że rokowanie nie jest wyłącznie powiązane ze stopniem klinicznym nowotworu czy typem histopatologicznym – podkreśliła.
Ekspertka wskazała, że „dziś problemem jest przede wszystkim jakość diagnostyki i to zarówno histopatologicznej, tej bardzo podstawowej, jak i molekularnej”.
– To jest niebywałe, że w dobie badań molekularnych lekarze często otrzymują wyniki badań histopatologicznych materiału pochodzącego z biopsji, w którym jest postawione rozpoznanie – tak po prostu – rak. Nie ma żadnych elementów najbardziej podstawowych, jak stopień dojrzałości nowotworu, czy bardziej istotnych jak np. naciekanie przestrzeni naczyniowych – tłumaczyła.
– Ponadto wiele pacjentek, które są po zabiegu operacyjnym w ośrodku ginekologicznym, trafia do ośrodków onkologicznych bez uprzedniej przedoperacyjnie wykonanej diagnostyki obrazowej. To powoduje, że w wielu sytuacjach jest niedoszacowany stopień klinicznego zaawansowania. Wydaje mi się, że diagnostyka obrazowa powinna być wprowadzona jako warunek refundacji przeprowadzonej procedury chirurgicznej – oceniła dr Dańska-Bidzińska.
– Ostatnia kwestia, to dostępność badań molekularnych. Przede wszystkim uświadomienie lekarzom konieczności wykonywania tych badań i ustalenie, na którym etapie diagnostyka molekularna powinna być wykonywana. Ideałem jest, aby robić ją z materiału pochodzącego z biopsji. Diagnostyka molekularna na podstawie materiału pochodzącego z zabiegu operacyjnego to jest ostateczny moment – zaznaczyła.
Leczenie raka zaawansowanego – potrzebna immunoterapia
Prof. Mądry zwrócił uwagę, że „zaawansowany rak trzonu macicy jest nowotworem, który niestety leczy się w terapii systemowej znacznie gorzej niż rak jajnika”.
– Leczenie systemowe za pomocą chemioterapii, a teraz za pomocą przeciwciał monoklonalnych pojawiło się w tym nowotworze stosunkowo niedawno. Przez wiele lat stosowaliśmy u tych pacjentek kombinację paklitaksel z karboplatyną, których efektywność była umiarkowana. Kolejne linie leczenia są zazwyczaj jeszcze mniej skuteczne – wyjaśnił.
– Jakiś czas temu w raku trzonu macicy pojawiło się leczenie immunoterapią za pomocą przeciwciał monoklonalnych, które wpływają na inhibitory punktów kontrolnych odblokowujących system immunologiczny. Dysponujemy danymi z badań, które pokazują efektywność takiej terapii. Okazuje się, że przeciwciała monoklonalne potrafią istotnie zmieniać przebieg leczenia u kobiet wcześniej leczonych bez powodzenia chemioterapią. Dodatkowo immunoterapia nie tylko wydłuża czas do kolejnej progresji, ale także u pewnej grupy pacjentek dochodzi do bardzo długiego czasu odpowiedzi na leczenie. Na razie nie chcemy tego mówić, ale widzimy, że u niektórych chorych terapia ta może dać szansę na całkowite wyleczenie – stwierdził.
Dr hab. n. med. Kalinka dodała, że „leczenie to przynosi bardzo dobre efekty u pacjentek z określonym typem molekularnym raka, dlatego tak istotna jest prawidłowa diagnostyka”.
– Mamy ściśle określoną grupę pacjentek, które odnoszą bardzo znaczącą korzyść z immunoterapii. Są to chore z niestabilnością mikrosatelitarną. Z danych wynika, że te pacjentki stanowią 30 proc. chorych. Jest więc o co zawalczyć. Co więcej, te efekty są niezwykle spektakularne, ponieważ oprócz długich przeżyć, o których mówił prof. Mądry, mamy czynnik pozwalający zdefiniować pacjentki, które odniosą z tej terapii korzyść. Niestety, dziś możemy jedynie występować dla tych pacjentek o RDTL i ten mechanizm jest możliwy tylko w niektórych szpitalach. Część pacjentek nie ma dostępu do tej terapii, dlatego pilnie potrzebna jest refundacja immunoterapii – podsumowała.
