Wieloetapowe rozpoznanie śmierci mózgowej

Konsultant krajowy w dziedzinie transplantologii klinicznej prof. Lech Cierpka mówi „Menedżerowi Zdrowia” o szczególnie trudnych rozmowach z rodzicami – najpierw o śmierci, a potem o zgodzie na pobranie narządów od dziecka. Przypominamy też dramatyczne sprawy z ostatnich lat, gdy rodzice nie godzili się na odłączenie dziecka od respiratora.

Śmierć dziecka jest tak nieakceptowalna, szczególnie gdy wiąże się z odłączeniem od aparatury podtrzymującej życie, że pojawiające się co jakiś czas się dramatyczne informacje o walce rodziców nie budzą zdziwienia. Dzisiaj mówi się o nastolatku z Wielkiej Brytanii.

12-letni Archie Battersbee zmarł 6 sierpnia po odłączeniu od respiratora. Jego rodzice przegrali długotrwałą walkę prawną o nieodłączanie go od aparatury. O śmierci poinformowała matka chłopca. — Walczył do samego końca i jestem taka dumna, że jestem jego mamą — przytacza jej słowa „The Guardian”.

Archie przebywał w Royal London Hospital. Jego rodzice odwoływali się od decyzji sądu, przedłużając sztuczne podtrzymywanie życia dziecka. W rozmowie z BBC matka chłopca powiedziała, że przyszłość jej syna nie powinna zależeć od sądu ani szpitala. – Myślę, że tego rodzaju decyzję powinni podjąć rodzice. Nie bez powodu mamy odpowiedzialność rodzicielską – zaznaczyła.

Wcześniej rodzice Archiego złożyli do brytyjskiego Sądu Najwyższego wniosek o przeniesienie syna do hospicjum. Był to kolejny krok, kolejna próba… No właśnie – czego? Zdaniem lekarzy byłoby to przedłużanie agonii, gdyż u chłopca, który w wyniku udziału w grze internetowej doznał udaru mózgu, stwierdzono śmierć pnia mózgu. Zdaniem rodziców jednak było to darowanie czasu na znalezienie pomocy, a przynajmniej na godne pożegnanie syna.

Przypomnijmy, że matka Archiego znalazła go nieprzytomnego 7 kwietnia. Prawdopodobnie chłopiec brał udział w internetowej „rywalizacji” – kto dłużej wytrzyma w stanie podduszenia, bez dostępu krwi do mózgu. Stał się kolejną ofiarą, bo zabójcza gra jest popularna.

Poprzednia tak głośna sprawa niezgody rodziców na odłączenie dziecka od aparatury rozegrała się ponad cztery lata temu również w Wielkiej Brytanii. Dwuletni Alfie Evans cierpiał na śmiertelną, nie do końca zdiagnozowaną chorobę wyniszczającą mózg. Po wielu miesiącach lekarze ocenili, że choroba doprowadziła do „nieodwracalnych i katastrofalnych” zmian. Opiekujący się nim zespół lekarzy ocenił, że zmiany w mózgu pozbawiły chłopca zmysłów wzroku, słuchu, smaku i czucia, a dalsza terapia „nie jest w jego najlepszym interesie” i może być nie tylko daremna, lecz także „nieludzka”. Odłączenie od aparatury poprzedziła długa, dramatyczna walka rodziców.

W Polsce kilka lat temu głośna była sprawa Szymona – chłopca, który trafił do warszawskiego szpitala przy ulicy Niekłańskiej z wysoką gorączką i drgawkami. Był reanimowany, przeprowadzono tomografię komputerową głowy i stwierdzono, że powstał obrzęk mózgu. Lekarze uznali, że doszło do nieodwracalnych zmian i nastąpiła śmierć mózgu. Wtedy rodzice zdecydowali się złożyć zawiadomienie do prokuratury o podejrzeniu popełnienia przestępstwa w związku z przebiegiem hospitalizacji. Pojawiły się też fałszywe, podsycane przez antyszczepionkowców informacje, że za zdarzenie odpowiada szczepienie przeciwko pneumokokom. W obronie lekarzy stanęła Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie.

„Menedżer Zdrowia” pyta prof. Lecha Cierpkę, konsultanta krajowego w dziedzinie transplantologii klinicznej, o definicję śmierci, jej wieloetapowe rozpoznawanie, które jest dzisiaj stosowane, i szczególnie trudne rozmowy z rodzicami – najpierw o śmierci, a potem o zgodzie na pobranie narządów od dziecka.

Komentarz prof. Lecha Cierpki:
Dzisiaj wszystko się dzieje na oddziałach intensywnej terapii i zależy od anestezjologów. W Polsce problem śmierci mózgu został wyprowadzony z ustawy transplantacyjnej i wprowadzony do ustawy o lekarzach i lekarzach dentystach. Anestezjolodzy się z tym borykają i to oni powinni orzekać śmierci, choć oczywiście my – transplantolodzy – ściśle z nimi współpracujemy. Oni są na pierwszym etapie, my na drugim, jeśli możliwe jest pobranie narządów.

Wcześniej śmierć orzekano, gdy – określając najprościej – nie żył rdzeń przedłużony. Teraz tę definicję rozszerzono na cały mózg. Mówiąc krótko – jeżeli mózg nie żyje, to nie żyje człowiek. I tu dochodzi do dramatów, jakich doświadczają najbliżsi Archiego, o którym teraz jest tak głośno. Rodzice widzą dziecko, za które oddycha maszyna, ale uważają, że to są naturalne odruchy. Serce bije, więc dopatrują się oznak życia. Tak, decyzja o odłączeniu dziecka od aparatury jest bardzo trudna. Bo jak wytłumaczyć delikatnie rodzinie brutalną prawdę, że nie powinno się wentylować zwłok? Przecież nikt tak nie powie. A każde łagodniejsze określenie budzi w matce nadzieję. Dlatego lekarze pod presją cierpienia rodziny opóźniają moment odłączenia od aparatury podtrzymującej życie.

Rodzice zwracają się do prawników, ci do lekarzy – trwa przerzucanie się argumentami. Niekiedy lekarze nie odłączają aparatury i wentylują zwłoki aż do ustania krążenia. A okres od śmierci mózgu do zatrzymania krążenia można wykorzystać na pobranie narządów, których szczególnie od dzieci jest bardzo mało.

Proces rozpoznania śmierci mózgowej jest wieloetapowy i komisyjny.

Komisja zleca dokładniejsze badania, np. tomografię, angiografię tętnic mózgowych, przezczaszkowe USG dopplerowskie, by zobaczyć, czy istnieje jakiś przepływ mózgowy. Jeśli ma wątpliwości, przekłada decyzję o odłączeniu od respiratora o kolejne 12 lub 48 godziny, wtedy ponawiamy badania i odłączamy pacjenta.

Zaostrzenie przepisów o stwierdzeniu śmierci mózgu polega na tym, że doszły dodatkowe kryteria i wspomniane badania. Chodzi o to, żeby nie było żadnych wątpliwości, że nastąpiła śmierć całego mózgu.

Dawniej według prostszych kryteriów określano śmierć osobniczą, czyli na podstawie braku podstawowych odruchów z pnia mózgu, np. odruchu ocznego, usznego, kalorycznego, stwierdzano śmierć pnia mózgu i śmierć osobniczą.

W Europie po wprowadzeniu zaostrzeń i dodatkowych etapów nie ma innej definicji śmierci mózgowej niż ta opisana przeze mnie.

Wracając do historii Archiego – o odłączeniu aparatury decydują rodzice, bo dziecko jest pod ich opieką, niejako jest ich własnością. A lekarz nie chce walczyć z rodziną, choć anestezjolog w chwili orzeczenia śmierci mózgu powinien automatycznie odłączyć pacjenta od respiratora i zakończyć procedurę, jeżeli nie będzie pobrania narządów do transplantacji.

Następny problem to pytanie, czy rodzina zgadza się na pobranie narządów. W przypadku dziecka, jeśli rodzina tego nie akceptuje, to zespół transplantacyjny odstępuje od pobrań. Sytuacja jest bardzo trudna, niełatwo jest uzyskać zgodę rodziców, a i lekarze miewają opory, bo narażają się na procedury prawne. Szczególnie od małych dzieci jest niewiele pobrań narządów, a chore dzieci oczekują na nie miesiącami i umierają, w tym na sztucznych komorach serca.