Wyzwania w obszarze chorób zakaźnych
Pandemia COVID-19 sprawiła, że jako społeczeństwo przypomnieliśmy sobie o chorobach zakaźnych. Teraz jednak, czując się bezpieczniej, staramy się uciec od tego tematu – o tym rozmawiano podczas Wizji Zdrowia.
W dyskusji „Wyzwania w obszarze chorób zakaźnych”, która odbyła się 8 października w trakcie VIII Kongresu Wizja Zdrowia – Diagnoza i Przyszłość – Foresight Medyczny, udział wzięli:
- Robert Flisiak, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych,
- Paweł Grzesiowski, główny inspektor sanitarny,
- Anna Marzec-Bogusławska, dyrektor Krajowego Centrum ds. AIDS,
- Miłosz Parczewski, konsultant krajowy w dziedzinie chorób zakaźnych,
- Krzysztof Tomasiewicz, prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych.
Moderował Bartosz Kwiatek.
Od lewej: Bartosz Kwiatek, Robert Flisiak, Anna Marzec-Bogusławska i Krzysztof Tomasiewicz
Pandemia COVID-19 pokazała nam, jak wielkim problemem są choroby zakaźne i jak wiele jest do zrobienia w tym obszarze. Chodzi o problemy z szybką diagnostyką, dostępem do leczenia, brakiem nowych leków i szczepionek, czyli o cały system nadzoru nad chorobami zakaźnymi. Kiedy minęły największe zagrożenia, społeczeństwo i decydenci zapomnieli o problemie, choć on wciąż istnieje i dotyczy wielu obecnych i przyszłych zagrożeń epidemicznych. Również wirusy wywołujące COVID-19 nie zniknęły, są inne niż te wcześniejsze, ale nadal potrafią zabić, spowodować ciężkie zapalenie płuc czy zespół pocovidowy. Epidemiolodzy alarmują, że sytuacja w kraju nie napawa optymizmem.
– Jeśli chodzi o choroby zakaźne, sytuacja w Polsce nie jest dobra. Czym dysponujemy w zakresie profilaktyki i leczenia? Ze szczepionkami jest krucho. Zainteresowani mogą sobie je kupić sami. Są jednak trudno dostępne i wymagają pełnej odpłatności – podkreślił prof. dr hab. n. med. Robert Flisiak z Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, przedstawiciel Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych.
– Przypomnę, że zespół ekspertów przy Ministerstwie Zdrowia doradzał stworzenie systemu, który zabezpieczałby dostępność szczepionek i leków przeciwwirusowych. Tak jednak się nie stało. Mam nadzieję, że temat chorób zakaźnych zostanie podjęty w czasie polskiej prezydencji w Unii Europejskiej. Polska jest w ogonie, jeśli chodzi o działania profilaktyczne, i dotyczy to nie tylko chorób zakaźnych – dodał.
– Chciałbym, aby zakres tematyki poruszanej w czasie naszej prezydencji w Unii Europejskiej został poszerzony także o nowe problemy, w tym narastającą oporność drobnoustrojów na antybiotyki czy nowe zagrożenia epidemiczne związane ze zmianami klimatycznymi – mówił dr n. med. Paweł Grzesiowski, główny inspektor sanitarny.
Szczepionki – teraz tylko odpłatnie
Problemem jest dostępność szczepionek przeciw COVID-19. Obecnie (połowa października 2024 r.) są one trudno osiągalne, dostępne tylko w aptekach na receptę ze 100-procentową odpłatnością. Kosztują tyle, że większości ludzi na nie nie stać. Jak zauważył prof. Robert Flisiak, mamy 2–3-miesięczne opóźnienie w stosunku do innych krajów Unii Europejskiej, jeśli chodzi o dostępność szczepionek refundowanych.
– Według mojej wiedzy nie ma szczepionek także w hurtowniach, podobno w połowie listopada mają się jakieś pojawić – dodał prof. Robert Flisiak.
Paweł Grzesiowski przyznał, że poprzedni minister zdrowia wyłączył Polskę z unijnego mechanizmu przetargowego dotyczącego zakupu szczepionek.
– Spowodowało to, że jedyna uaktualniona szczepionka z rejestracją od lipca 2024 r. nie może być sfinansowana z budżetu państwa. Szczepionka jest, ale bez refundacji. Jeśli chodzi o zakup szczepionki ze środków publicznych, obecnie trwają procedury przetargowe i pierwsza transza nieodpłatnych szczepionek pojawi się w ostatnim tygodniu października 2024 r. – wyjaśnił.
Robert Flisiak
Szpitali nie stać na zakup leków przeciwwirusowych
Ogromnym problemem jest dostępność leków przeciwwirusowych. Preparaty te leczą zakażenie wirusowe, a ponadto pełnią funkcję profilaktyczną, bo ograniczają ryzyko rozprzestrzeniania się wirusa i kolejnych zakażeń. Niestety, jest ich tylko tyle, ile szpital jest gotów kupić dla swoich pacjentów – w zależności od tego, czy ma pieniądze na ten cel. Jak informował prof. Robert Flisiak, leki te są trudno dostępne. Większości szpitali, jeśli nie wszystkich, w tej chwili już nie stać na ich zakup, bo są potężne zaległości w realizacji zobowiązań finansowych przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
Potwierdził to prof. dr hab. n. med. Krzysztof Tomasiewicz z Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, który podkreślił, że obecnie zakup leków przeciwwirusowych jest wyłącznie dobrą wolą szpitala, a wycena świadczenia jest taka, że na dzień dobry placówka, kupując lek, ponosi stratę finansową.
– Bez wsparcia finansowania przez NFZ czy – w domyśle – Ministerstwo Zdrowia nic konkretnego nie da się zrobić – stwierdził.
Krzysztof Tomasiewicz
Nie wyciągnęliśmy wniosków z pandemii
Konsultant krajowy w dziedzinie chorób zakaźnych prof. dr hab. n. med. Miłosz Parczewski przyznał, że leki na COVID-19 nie są dostępne.
– Borykamy się z tym problemem właściwie od sierpnia, od kiedy obserwujemy zwiększoną liczbę hospitalizacji osób zakażonych SARS-CoV-2, często z objawowym COVID-19, z zapaleniem płuc lub bez niego. Problem ma dwie płaszczyzny. Pierwsza to lek z rytonawirem, który powinien być dostępny dla osób z wysokim ryzykiem progresji, niewymagających jeszcze hospitalizacji, w celu redukcji ryzyka ciężkiego przebiegu choroby. Jego dostępność w Polsce jest bardzo ograniczona. Wydawany jest wyłącznie na receptę, a szpitali nie stać na kupienie go, ponieważ jego rozliczenie bardzo często nie pokrywa kosztu zakupu. Druga to problem dostępności remdesiwiru dla pacjentów hospitalizowanych. Ten lek jest już refundowany, ale nie każda osoba będzie się kwalifikowała do jego zastosowania. Są pewne ograniczenia, takie jak czas, jaki upłynął od początku objawów, czy niewydolność nerek, która może być obecna u wielu naszych chorych – tłumaczył prof. Miłosz Parczewski.
Pesymizmem napawa to, że – jak podkreślili eksperci – nie wyciągnęliśmy wniosków z pandemii COVID-19.
Zapominamy, jak chronić się przed zakażeniami. Zawodzi cały system procedur postępowania.
– Nie wyciągnęliśmy nauki z tego, co się działo w czasie pandemii. Znowu zapomnieliśmy, jak się chronić przed zakażeniami, jak właściwie postępować z pacjentem z chorobą zakaźną, który potencjalnie może być źródłem zakażenia dla innych. Często spotykamy się z prośbą o przyjmowanie osób, które nawet nie mają objawów COVID-19, ale uzyskały dodatni wynik testu. Zawiódł cały system tworzenia zasad i procedur postępowania. Powiem szczerze: z ironią patrzę na setki szpitali, które posiadają świetne certyfikaty, różnego rodzaju akredytacje. To fajnie wygląda na ścianie w formie dyplomu, gorzej natomiast w rzeczywistości, w działaniu dla dobra pacjenta – stwierdził prof. Krzysztof Tomasiewicz.
Ekspert zwrócił też uwagę, że chorzy na COVID-19 są umieszczani na rożnych oddziałach, w rożnych klinikach i szpitalach, w których nie wypracowano systemu izolacji pacjenta z wynikiem dodatnim, potencjalnie zagrażającego otoczeniu, który wymaga leczenia choroby podstawowej, a nie zakaźnej. Ocenił, że ta sytuacja jest wielką porażką.
Czy znajdą się jakieś plusy?
– Na oddziałach zakaźnych mamy wyszkolony personel, narzędzia w postaci wysokoprzepływowych tlenoterapii i różnego rodzaju inne możliwości niesienia pomocy pacjentom – wymieniał prof. Krzysztof Tomasiewicz.
Wirus HIV nie daje o sobie zapomnieć
Wśród problemów w obszarze chorób zakaźnych nie można pominąć wirusa HIV. W Polsce system działa, ale dotyczy to osób, które mają zdiagnozowane zakażenie. Problemem jest diagnoza oraz system opieki nad zakażonymi i chorymi na AIDS. Zagadnienie to należy rozpatrywać w szerszym kontekście. Zakażenia przenoszone drogą płciową są czynnikiem ryzyka zakażenia HIV. Dlatego wiele uwagi należy poświęcić koinfekcjom, czyli sytuacjom, kiedy dochodzi do jednoczesnego zakażenia dwoma lub więcej czynnikami chorobotwórczymi.
– Jeśli chodzi o koinfekcje, rozpoczęliśmy wspólnie z Europejskim Centrum Kontroli Chorób – European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC – tworzenie strategii przeciwdziałania zakażeniom przenoszonym drogą płciową w Polsce. Zaprosiliśmy do współpracy grono ekspertów. Są to osoby z różnych środowisk, z różnym podejściem do tematu, w tym na co dzień pracujące z pacjentami i znające uwarunkowania systemowe – poinformowała Anna Marzec-Bogusławska z Krajowego Centrum ds. AIDS.
Anna Marzec-Bogusławska
– Od 2025 r. Polska powraca do Rady Programowej UNAIDS. Będzie to szansa m.in. na planowanie i współtworzenie polityki międzynarodowej w zakresie HIV/AIDS oraz zwrócenie uwagi na aktualne problemy naszego regionu – dodała.
W punktach konsultacyjno-diagnostycznych testy są bezpłatne, anonimowe i można je wykonać bez skierowania.
– Od dwóch lat testujemy też w zakresie kiły i HCV. Do punktów konsultacyjno-diagnostycznych zgłosiło się około 30 tys. osób, właśnie na te testy – dodała Anna Marzec-Bogusławska.
Po napaści Rosji na Ukrainę w Polsce pojawiło się wielu uchodźców, którzy nie znają swojego statusu serologicznego lub podejrzewają, że mogą być zakażeni, zwłaszcza że w tym kraju notowano dużą liczbę zakażeń, ponad 250 tys.
– Od 2022 r. objęliśmy leczeniem ponad 4 tys. pacjentów z Ukrainy. Dotarcie do wszystkich osób potrzebujących leczenia antyretrowirusowego i potencjalnie narażonych na zakażenie jest ciągle naszym celem. Kluczową kwestią jest zwiększenie poziomu testowania. Jest to przekaz także do polskiego społeczeństwa, żeby zgłaszać się na badania. Chodzi też o uświadomienie ryzyk behawioralnych. Niestety, w polskim społeczeństwie wciąż żywe są stereotypy dotyczące choroby i chorych. Potrzebne jest większe zaangażowanie pracowników ochrony zdrowia, kierowanie pacjentów na testy. Celowe byłoby włączenie testów w kierunku HIV do koszyka świadczeń lekarza POZ – mówiła Anna Marzec-Bogusławska.
Według ekspertki zmiany prawne w ostatnich latach spowodowały chaos interpretacyjny. Nie ma spójnego podejścia do udzielania świadczeń pacjentom nieubezpieczonym. Zdarzają się takie sytuacje, że leki są dostępne w ramach programu ministra zdrowia, a pojawiają się problemy ze świadczeniami dla osób nieubezpieczonych. Z tego powodu placówki lecznicze często odmawiają udzielania świadczeń zakażonym i chorym na AIDS. Pilną sprawą jest więc ujednolicenie interpretacji przepisów. Mamy leki, ale pacjent nieubezpieczony, aby je otrzymać, musi zapłacić za diagnostykę oraz wizytę lekarską.
– Rozpoczęliśmy rozmowy z Głównym Inspektoratem Sanitarnym na temat anonimizacji zgłoszeń chorób przenoszonych drogą płciową. Temat zatrzymał się na jakimś etapie. Ważna jest też kwestia obniżenia wieku, w którym osoba może zdecydować o wykonaniu testu w kierunku HIV – dodała Anna Marzec-Bogusławska.
Wydaje się, że dr Paweł Grzesiowski nie jest wielkim entuzjastą anonimizacji wyników badań dotyczących chorób przenoszonych drogą płciową.
– W tym wypadku powinniśmy się opierać na analizie dotychczasowych doświadczeń, bo kluczowe jest pytanie, czy taki krok przyniesie efekt w postaci zwiększenia wykrywalności zakażeń i nadzoru nad leczeniem. Wiemy przecież, że część osób, które anonimowo wykonały test i otrzymały pozytywny wynik, nie zgłasza się potem na leczenie. W naszym systemie anonimizacja badań powoduje pewne ryzyko osłabienia nadzoru nad chorobami zakaźnymi. Za wynikiem dodatnim musi iść bardzo skuteczne poradnictwo, tak aby pacjenci trafiali do specjalisty na leczenie. A to wymaga kompleksowego podejścia, tym bardziej że znacząco rośnie liczba zakażeń kiłą i rzeżączką. Jestem otwarty na dyskusję o tym problemie. Powinniśmy wykorzystać wszelkie sposoby prowadzące do uszczelnienia systemu. Jestem ciekaw wyników badań nad tym, jak anonimizacja testowania przełożyła się na rozpowszechnienie badań w kierunku HIV i jaki procent pacjentów z dodatnim wynikiem zgłosił się na leczenie – wyjaśnił dr Paweł Grzesiowski.
W społeczeństwie dość powszechne jest przekonanie, że HIV „mnie nie dotyczy”. Trzeba podjąć walkę z tym stereotypem. Testowanie jest bardzo ważne przede wszystkim dlatego, że pacjent z dodatnim wynikiem od razu wchodzi do systemu i jest leczony. A kiedy jest leczony, to nie zaraża. Bardzo istotna jest profilaktyka farmakologiczna przedekspozycyjna i poekspozycyjna. Niestety, dla wielu osób bariera finansowa w jej przypadku stanowi przeszkodę nie do pokonania.
– W Polsce 60 proc. osób zakażonych HIV jest diagnozowanych zbyt późno. Są to pacjenci z głębokim niedoborem odporności lub już z AIDS. Oznacza to, że zdążyli zakazić jedną lub więcej osób. Pacjenci ci są ciężko chorzy i wymagają długiego leczenia. W tym kontekście niezwykle istotna jest demitologizacja testowania wczesnego, domowego – przekonywał prof. Miłosz Parczewski.
– Warto zwrócić uwagę, że świadomość profilaktyki przedekspozycyjnej jest bardzo mała, także w populacjach, które jej najbardziej potrzebują, na przykład wśród młodych ludzi. Przede wszystkim powinni oni wiedzieć, że taka profilaktyka istnieje, a o tym się nie mówi. Skuteczna prewencja to prewencja skojarzona, czyli szczepienia w kierunku HPV, testowanie, profilaktyka przedekspozycyjna. Jej dostępność jest jednak niewielka i w całości płaci za nią pacjent. Koszt to 150 zł za 30 tabletek plus cena wizyty lekarskiej – dodał.
Większość ludzi nie ma pojęcia, że taka profilaktyka istnieje, a jest ona prosta w stosowaniu. W przypadku mężczyzn można ją przyjąć nawet dwie godziny przed kontaktem.
Testowanie powinno być powszechne i dostępne
Zdaniem prof. Krzysztofa Tomasiewicza uzależnianie testowania od tego, czy coś znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych, jest wprost przerażające. W systemie musi być możliwość badań absolutnie podstawowych. Przecież testowanie w kierunku HIV jest proste. Potrzebne są rozwiązania systemowe, nie akcyjne. W opinii prof. Miłosza Parczewskiego testowanie powinno być jak najprostsze, jak najmniej barierowe, z każdego poziomu, w kierunku HIV i HCV, dotyczyć młodych ludzi. Jego zdaniem trzeba zmienić przekonanie, że testowanie jest powiązane tylko z opieką specjalistyczną. Anna Bogusławska-Marzec podkreśliła, że w punktach diagnostycznych wykrywa się jedną czwartą wszystkich zakażeń HIV w Polsce. Nie byłoby tak, gdyby osoby, które przychodzą się testować, nie miały gwarancji, że jest to anonimowe. Anonimowość ciągle ma dla wielu ludzi podstawowe znaczenie.
Relacja wideo z sesji dostępna jest na stronie internetowej: www.youtube.com/kmJ8hJVw.
