Z(de)reformowana onkologia

Nie było (i nie ma) kompleksowej opieki onkologicznej i równego dostępu do świadczeń finansowanych z pieniędzy publicznych, mimo realizacji programów wieloletnich, takich jak „Narodowy Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych” na lata 2016–2024 i „Narodowa Strategii Onkologicznej na lata 2020–2030”. Nie udała się też próba wdrożenia Krajowej Sieci Onkologicznej.

• Mimo reform kompleksowej opieki onkologicznej wciąż brak
• Potwierdzili to urzędnicy z Najwyższej Izby Kontroli
• Omawiamy raport dotyczący leczenia onkologicznego
  

Pracownicy NIK w latach 2019–2023 zajęli się onkologią. Wnioski – nie zapewniono kompleksowej opieki onkologicznej i równego dostępu do świadczeń finansowanych z pieniędzy publicznych mimo realizacji programów wieloletnich, to jest „Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych” na lata 2016–2024 (NPZChN) i „Narodowej Strategii Onkologicznej na lata 2020–2030”. Nie powiodła się też próba wdrożenia Krajowej Sieci Onkologicznej (KSO). W niektórych regionach lekarzy specjalistów było prawie pięć razy więcej niż w innych, a w województwie opolskim nie zatrudniono w ogóle hematologów i onkologów dziecięcych. Ponadto świadczenia były rozproszone, nie zapewniono też ciągłości zarówno w diagnostyce, jak i w leczeniu nowotworów.

Dlaczego tak ważne jest leczenie onkologiczne?

Gwałtowny wzrost zachorowań na nowotwory spowodował utworzenie wieloletnich programów dotyczących profilaktyki i zwalczania chorób onkologicznych, to jest NPZChN, a następnie NSO (NSO została wdrożona w 2020 r. w wyniku wcześniejszego zakończenia w 2019 r. NPZChN). Głównym celem NSO jest osiągnięcie wartości wskaźników pięcioletnich przeżyć zbliżonych do wyników innych rozwiniętych krajów Unii Europejskiej, jak również poprawa wczesnego wykrywania chorób onkologicznych, a w konsekwencji zmniejszenie zapadalności na te choroby. Również w NSO wskazano na potrzebę wypracowania nowych rozwiązań organizacyjnych usprawniających diagnostykę i proces leczenia onkologicznego, co miało być zapewnione przez wdrożenie KSO.

Nowotwory złośliwe w Polsce stanowią poważny problem zdrowotny, społeczny i ekonomiczny. Rocznie odnotowuje się około 170 tys. zachorowań i ponad 100 tys. zgonów. Nowotwory są drugą w kolejności przyczyną umieralności w Polsce (po chorobach układu krążenia). Ponad 1,17 mln Polaków żyje z chorobą nowotworową – na każde 100 tys. mieszkańców Polski taką diagnozę usłyszało 440 osób.

Dla pacjentów zdiagnozowanych w latach 2015–2019 wskaźnik pięcioletnich przeżyć wyniósł w Polsce nieco ponad 55 proc. Najwyższa przeżywalność obserwowana była w województwach: pomorskim, mazowieckim i podkarpackim. W ciągu ostatnich dwóch dekad wskaźnik przeżywalności stale się poprawiał. W latach 2015–2018, w porównaniu z latami 2000–2004, największy wzrost przeżywalności odnotowano w przypadku raka prostaty, a najniższy wśród chorych na raka płuc. W Polsce, choć ogólne współczynniki zachorowalności na nowotwory zarówno wśród mężczyzn, jak i kobiet są niższe od średniej UE, to wskaźniki umieralności są wyższe o 30 proc. wśród mężczyzn i o 25 proc. wśród kobiet, co sugeruje problemy z wczesnym wykrywaniem i leczeniem nowotworów.

Kontrole

Wcześniejsze kontrole Najwyższej Izby Kontroli z 2018 i 2019 r. wskazywały na niewydolność systemu opieki onkologicznej, brak koordynacji w opiece nad pacjentem oraz niewielkie zainteresowanie Polaków udziałem w programach profilaktycznych.

Kontrola NIK obejmująca lata 2019–2023 została przeprowadzona w Ministerstwie Zdrowia, Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia oraz 22 podmiotach leczniczych. Głównym jej celem było sprawdzenie, czy zapewniono dostęp do kompleksowego leczenia onkologicznego finansowanego ze środków publicznych, w tym między innymi czy prowadzono skuteczne działania na rzecz poprawy wczesnego wykrywania, diagnostyki i leczenia nowotworów oraz usprawnienia ich organizacji oraz czy zostały zaspokojone potrzeby zdrowotne pacjentów w zakresie profilaktycznych programów zdrowotnych oraz diagnostyki i leczenia onkologicznego.

Wyniki kontroli wskazują, że mimo podejmowanych działań, w szczególności w ramach realizacji NSO i wprowadzenia KSO, okazały się one nie w pełni skuteczne, między innymi w odniesieniu do:

• poprawy wczesnego wykrywania chorób nowotworowych,
• standaryzacji opisów rozpoznań patomorfologicznych,
• określenia mierników jakości leczenia onkologicznego,
• stworzenia nowej struktury organizacyjnej podmiotów leczniczych.

Nieskuteczne działania ministra zdrowia na rzecz poprawy wczesnego wykrywania chorób onkologicznych

Mimo upływu kilkunastu lat, w czasie których w Ministerstwie Zdrowia znany był fakt niskiej zgłaszalności na profilaktyczne badania przesiewowe, nie podjęto skutecznych działań zmierzających do zmiany tego stanu. Co więcej, z dokumentów opracowanych w Ministerstwie Zdrowia wynika, że akceptowalny poziom udziału kobiet w przeznaczonych dla nich programach profilaktycznych wynosi co najmniej 70 proc., zaś pożądany powyżej 75 proc. Warunkuje to skuteczność programu profilaktycznego.

W latach 2019–2023 nie zwiększono odsetka osób uczestniczących w profilaktycznych badaniach przesiewowych, mimo że wydatkowano prawie 136 mln zł na kampanie społeczne, których celem było podniesienie świadomości społecznej dotyczącej wczesnego wykrywania chorób nowotworowych.

Zgłaszalność na badania przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy zmniejszyła się z 16 proc. w 2019 r. do 11 proc. w 2023 r. W przypadku raka piersi zmalała z 39 proc. w 2019 r. do 27 proc. w 2023 r. Jeśli chodzi o profilaktykę raka jelita grubego, zgłaszalność wynosiła 14 proc. w 2019 r., 10 proc. w 2020 r., a w 2021 r. zwiększyła się do prawie 17 proc. (dotyczy to systemu mieszanego – z zaproszeniami i bez). Pieniądze przeznaczone na „Program badań przesiewowych raka jelita grubego” realizowany w 2019 r. w ramach NPZChN wykorzystano jedynie w nieco ponad 56 proc. Przyczyną były opóźnienia w podpisywaniu umów z wykonawcami oraz niższa (14 proc.), niż zakładano (20 proc.), zgłaszalność na badania.

Program kontynuowany był w następnych latach w ramach NSO. Jednak w wyniku opóźnienia we wprowadzeniu przez ministra zdrowia nowelizacji rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (z uwagi na finansowanie programu od 2022 r. ze środków NFZ), badania przesiewowe raka jelita grubego, wykonywane za pomocą kolonoskopii, nie były finansowane przez pierwszych 10 miesięcy 2022 r. Skutkowało to tym, iż w 2022 r. wykryto jedynie 116 przypadków raka jelita grubego, to jest około 3,5 razy mniej, niż wyniosła średnioroczna wykrywalność za lata 2019–2021 (ok. 405). Przyczyną opóźnienia w nowelizacji rozporządzenia przez ministra zdrowia był spór między nim a Agencją Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji dotyczący realizacji przez AOTMiT zadań zleconych przez ministra zdrowia.

Minister zdrowia nie wdrożył również metody nowej generacji wczesnego wykrywania raka jelita grubego FIT (immunochemiczny test na krew utajoną w kale). W latach 2019–2021 prowadzony był pilotaż tej metody mający na celu weryfikację zgłaszalności na badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego, w zależności od zastosowanych strategii, uwzględniających możliwość przeprowadzenia, oprócz kolonoskopii, testu FIT. Wyniki pilotażu wykazały, iż test ten może stanowić alternatywę dla kolonoskopii. Jednak pomimo rekomendacji środowisk eksperckich zalecających tę metodę jako skuteczniejszą niż kolonoskopia, nie została ona powszechnie stosowaną metodą dla badań przesiewowych raka jelita grubego. Należy zauważyć, że zgłaszalność na test FIT w ramach prowadzonego pilotażu wyniosła w 2021 r. ponad 31 proc. i była istotnie wyższa od zgłaszalności na kolonoskopię. Wskazana zgłaszalność w 2021 r. dotyczy osób, które wybrały test FIT, mając możliwość wyboru w danej grupie kontrolnej:

• wykonania kolonoskopii,
• wykonania kolonoskopii albo testu FIT,
• wykonania testu FIT.
  

Na 2020 r., w ramach NSO, zaplanowany był pilotaż metody zwiększenia udziału w badaniach profilaktycznych mammograficznych i cytologicznych w wybranych województwach i regionach, a na 2021 r. wprowadzenia docelowych rozwiązań. Z uwagi na pandemię COVID-19 realizacja tego zadania została odroczona, a ostatecznie z niego zrezygnowano z uwagi na „zmianę koncepcji”. NIK oceniła negatywnie powyższe, w szczególności uwzględniając fakt, iż podejmowane działania zmierzające do zwiększenia odsetka osób uczestniczących w profilaktycznych programach przesiewowych okazały się nieskuteczne.

Pozytywnie należy natomiast ocenić fakt przygotowania rozwiązań prawnych rozszerzających populację objętą programem przesiewowym raka piersi oraz raka szyjki macicy.

Niewystarczający nadzór ministra zdrowia nad pilotażem KSO

W założeniu KSO miała stanowić nowy model opieki nad pacjentem onkologicznym oparty na sieci wyspecjalizowanych ośrodków podzielonych na trzy poziomy referencyjne, w zależności od ich potencjału i kwalifikacji kadry medycznej. Elementem wprowadzającym nową jakość w leczeniu onkologicznym miała być standaryzacja działań podejmowanych w ramach sieci tych podmiotów, w szczególności: standaryzacja opisu badań patomorfologicznych stanowiących podstawę doboru odpowiedniej metody leczenia, jak również możliwość porównania jakości leczenia onkologicznego pacjentów z tymi samymi diagnozami i zbliżonym stopniem zaawansowania choroby oraz ustalenie wzorcowych ścieżek leczenia pacjentów.

Pomimo upływu ponad sześciu lat od rozpoczęcia pilotażu KSO, na który wydano ponad 130 mln zł, oraz zaangażowania wielu ekspertów, nie uzyskano niezbędnych informacji, które umożliwiłyby jego wdrożenie. W związku z tym termin jego wprowadzenia został przesunięty o ponad rok – na 1 kwietnia 2025 r.

Główną przyczyną tej sytuacji był nieskuteczny nadzór ministra zdrowia nad realizacją projektu. Choć dysponował informacjami o nieporównywalności i niekompletności danych uzyskiwanych od podmiotów leczniczych biorących udział w pilotażu, nie podjął skutecznych działań, by poprawić sytuację. Wskazuje to również na brak realizacji obowiązków wynikających z przepisów ustawy o finansach publicznych, w tym zarządzania ryzykiem związanym z wprowadzaniem tak dużych zmian w systemie ochrony zdrowia.

W szczególności nie udało się uzyskać danych, które byłyby kluczowe dla opracowania istotnych elementów reformy, w tym aktów wykonawczych do ustawy o KSO, to jest:

• nie dokonano pełnej standaryzacji opisu badań patomorfologicznych, w tym określenia minimalnego zakresu danych niezbędnych do postawienia diagnozy i oceny stanu zdrowia pacjenta, z jednoczesnym zagwarantowaniem bieżącej aktualizacji danych w tym zakresie – warunkuje to porównywalność danych, a w konsekwencji możliwość późniejszego monitorowania skuteczności leczenia,
  
• nie określono modelowej ścieżki postępowania leczniczego w przypadku wybranych nowotworów, co miałoby wpływ na kształt wskaźników oceny jakości leczenia,
  
• nie wdrożono zaplanowanych narzędzi informatycznych, takich jak karty e-DiLO (Karta Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego), a podmioty lecznicze nie były również gotowe na przekazywanie danych do systemu KSO.
  

Na szczególną uwagę zasługuje brak określenia wskaźników oceny jakości onkologicznej, a także ich wartości docelowych i szczegółowego zakresu danych do ich obliczania oraz kluczowych zaleceń postępowania klinicznego. Nie udało się ich opracować pomimo prowadzenia pilotażu KSO, zawarcia umowy z Narodowym Instytutem Onkologii – Państwowym Instytutem Badawczym w Warszawie, jak również powołania w 2023 r. przez ministra zdrowia Zespołu do spraw wdrażania KSO, których celem było między innymi opracowanie tych wskaźników i mierników.

Bez wydania wszystkich niezbędnych aktów wykonawczych do ustawy o KSO niemożliwe będzie monitorowanie jakości opieki zdrowotnej, w tym ustalanie wskaźników i mierników jakości oraz określenie algorytmu postępowania w opiece onkologicznej. NIK ocenia, że bez postępu w tych kluczowych obszarach istnieje wysokie ryzyko, że nie uda się poprawić jakości leczenia onkologicznego w Polsce, a w konsekwencji także wartości wskaźników umieralności na nowotwory złośliwe.

Niekorzystne dla pacjentów zjawiska związane z zapewnieniem dostępu do świadczeń onkologicznych

Narodowy Fundusz Zdrowia podejmował działania zmierzające do zabezpieczenia dostępu do świadczeń onkologicznych. Jednak ustalono negatywne zjawiska, to jest:

• jedynie nieco ponad 15 proc. podmiotów leczniczych udzielających świadczeń z zakresu chirurgii onkologicznej zapewniało kompleksową opiekę onkologiczną poprzez posiadanie w swojej strukturze organizacyjnej pracowni endoskopii, zakładu radioterapii oraz świadczenie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS),
  
• znaczne dysproporcje pomiędzy poszczególnymi województwami, mierzone wartością zrealizowanych świadczeń onkologicznych w rodzaju AOS oraz lecznictwa szpitalnego, przypadających na jednego mieszkańca, sięgające nawet 50 proc.,
  
• dysproporcje w liczbie lekarzy o specjalnościach związanych z leczeniem onkologicznym w poszczególnych województwach sięgające nawet 452 proc.,
  
• wzrost odsetka świadczeń wykonywanych w ramach tzw. pakietu onkologicznego po terminie określonym na wykonanie diagnostyki (w przypadku diagnostyki wstępnej dotyczyło to 25–34 proc. świadczeń, a dla diagnostyki pogłębionej 24–28 proc.).
  

Krajowy Rejestr Nowotworów (KRN)

Ważna dla powodzenia reformy systemu leczenia onkologicznego będzie poprawa jakości, dokładności danych zgłaszanych do KRN. Tymczasem na koniec 2023 r. jedynie 111 podmiotów leczniczych (nieco ponad 3 proc. realizujących umowy z NFZ na leczenie onkologiczne) zintegrowało swoje systemy informatyczne z KRN, a tym samym zapewniło możliwość przekazywania Kart Zgłoszenia Nowotworu Złośliwego (KZNZ) drogą elektroniczną. Jeszcze mniej, bo tylko 18 szpitali, zintegrowało swoje szpitalne systemy informatyczne z systemem e-KRN, co pozwala przesyłać wymagane dane w sposób całkowicie zautomatyzowany (bez udziału kadry medycznej) i minimalizujący ryzyko wystąpienia błędów. Wskazuje to na brak przygotowania podmiotów medycznych do wdrożenia reformy lecznictwa onkologicznego.

Organizacja świadczeń onkologicznych w skontrolowanych podmiotach leczniczych

W 18 z 22 skontrolowanych podmiotów leczniczych świadczenia onkologiczne były realizowane zgodnie z prawem. Ustanowiono procedury dotyczące udzielania świadczeń diagnostyki i leczenia onkologicznego, zespoły terapeutyczne ustalały plany leczenia. Personel medyczny był odpowiednio wykwalifikowany, w strukturze organizacyjnej podmiotów leczniczych funkcjonowały wszystkie wymagane komórki organizacyjne. Każdy skontrolowany podmiot miał opracowane wzorcowe procedury radiologiczne, a w 21 z 22 przypadków były one zgodne z prawem.

Na szczególną uwagę zasługuje zjawisko nierównego traktowania pacjentów – w siedmiu skontrolowanych podmiotach leczniczych nawet 80 proc. pacjentów otrzymywało świadczenia poza „pakietem onkologicznym”. Czas oczekiwania tych pacjentów na rozpoczęcie diagnostyki był ok. 20–30 proc. dłuższy niż uzyskujących świadczenia w ramach „pakietu”. Wskazuje to na ryzyko nieuzasadnionego, nierównego traktowania pacjentów onkologicznych. Na zjawisko to wskazywała NIK podczas kontroli przeprowadzonej w 2017 r. „Przygotowanie i wdrożenie pakietu onkologicznego”.

W czterech podmiotach leczniczych nie spełniono wszystkich wymagań, to jest między innymi nie ewidencjonowano godzin pracy lekarzy zatrudnionych na podstawie umów cywilnoprawnych, w dwóch podmiotach nie spełniono wymagań dotyczących personelu medycznego, brak było w dwóch podmiotach leczniczych komórek organizacyjnych wymaganych przepisami, a w jednym szpitalu nie zapewniono całodobowej opieki lekarskiej na oddziale chemioterapii. W jednym z nich leki cytostatyczne przygotowywano poza strukturami apteki szpitalnej przez pielęgniarki, które nie miały odpowiednich kwalifikacji wymaganych dla farmaceutów, co było naruszeniem ustawy o zawodzie farmaceuty. Ponadto w dziewięciu podmiotach leczniczych nie przeprowadzano corocznych, wewnętrznych audytów klinicznych wymaganych ustawą Prawo atomowe. A w prawie jednej trzeciej podmiotów leczniczych stwierdzono nierzetelne wypełnianie Kart Zgłoszenia Nowotworu Złośliwego (KZNZ) – nie zawierały one wszystkich wymaganych informacji, np. danych dotyczących rozpoznania histopatologicznego nowotworu, kodu histopatologicznego, stopnia i stadium zaawansowania choroby, rodzaju leczenia.

Wnioski do ministra zdrowia

Mając na uwadze wady systemowe lecznictwa onkologicznego w Polsce, NIK wnioskuje o wdrożenie całościowej koncepcji reformy lecznictwa onkologicznego, gwarantującej równy dostęp do świadczeń i kompleksowego leczenia.

W tym celu szczególnie niezbędne będą:

• standaryzacja opisów badań patomorfologicznych,
• określenie kluczowych zaleceń w opiece onkologicznej, dotyczących organizacji i postępowania klinicznego dla poszczególnych jednostek chorobowych lub dziedzin medycyny,
• określenie mierników jakości leczenia onkologicznego,
• zwiększenie odsetka osób uczestniczących w programach badań przesiewowych, mających na celu wczesne wykrycie nowotworów złośliwych.
  

Zalecenie dla zarządzających podmiotami leczniczymi

Do poprawy warunków opieki nad pacjentem onkologicznym, jak również organizacji funkcjonowania systemu niezbędne są:

• prawidłowe prowadzenie harmonogramów przyjęć i list oczekujących na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz dla pacjentów z kartą DiLO,
• terminowe udzielanie świadczeń z zakresu diagnostyki oraz leczenia onkologicznego,
• rzetelne wypełnianie danych w KZNZ oraz sumienne przekazywanie ich do KRN,
• przeprowadzanie wewnętrznych audytów klinicznych w jednostkach ochrony zdrowia stosujących medyczne procedury radiologiczne, o których mowa w ustawie Prawo atomowe.

Raport w całości poniżej.

Duże szpitale – duże kłopotyUrzędnicy z Najwyższej Izby Kontroli zajęli się szesnastoma szpitalami wojewódzkimi – w każdym z nich były nieprawidłowości związane z udzielaniem świadczeń i finansami.

Przeczytaj także: „Nowy wzór karty diagnostyki i leczenia onkologicznego”.