Diagnostyka zaburzeń poznawczych związanych z chemioterapią
| Tagi: | diagnostyka, chemobrain, zaburzenia poznawcze, chemotherapy-related cognitive impairment, jakość życia |
W przypadku diagnostyki chemobrain brakuje konkretnych wytycznych do przeprowadzania procesu diagnostycznego. Trudne staje się już zdefiniowanie zaburzeń poznawczych u pacjentów onkologicznych po chemioterapii.
W literaturze na określenie tego zjawiska stosuje się takie pojęcia, jak chemofog, chemotherapy-related cognitive impairment, cancer-related cognitive impairment. Mimo rozbieżności w nazewnictwie, istotą jest wystąpienie odstępstwa od zdrowia w wymiarze poznawczym po onkologicznym leczeniu chemioterapeutycznym. Jakiego typu są to zmiany, jak można je diagnozować i ostatecznie leczyć, staje się obecnie przedmiotem coraz większej liczby badań naukowych.
Rozwój onkologii, w tym chemioterapii, jaki obserwujemy od lat 40. XX wieku do dzisiaj, zwiększył przeżycie chorych, a przez to sprawił, że zwraca się uwagę zarówno na fakt wydłużenia, jak i jakość życia pacjenta onkologicznego. Zwiększenie liczby osób zdiagnozowanych i poddawanych leczeniu oraz znaczne wydłużenie ich przeżycia sprawia, że wzrasta częstość występowania działań niepożądanych stosowanych terapii, które wcześniej nie miały możliwości się rozwinąć ze względu na krótki czas przeżycia chorych. Powszechność stosowanego leczenia sprawia, że zjawisko chemobrain jest coraz częściej rozpoznawane. Jednocześnie następuje rozwój nowoczesnych, onkologicznych terapii celowanych, niewykorzystujących ogólnoustrojowo toksycznych dla zdrowych komórek organizmu (w tym neuronów) związków chemicznych. Przekłada się to na znacznie mniejsze ryzyko uszkodzenia mózgu. To stwarza możliwość zmniejszenia częstości skutków ubocznych powszechnie stosowanych do tej pory chemioterapeutyków, czyli zaburzeń psychicznych, w tym kognitywnych.
Celem artykułu jest przedstawienie stosowanych metod diagnostyki dysfunkcji poznawczych u pacjentów onkologicznych po leczeniu chemioterapeutycznym jako elementów badań podmiotowego, przedmiotowego oraz dodatkowych. Publikacja jest częścią projektu Chemobrain in Palliative Care prowadzonego przez zespół autorów. Dokonano przeglądu systematycznego artykułów naukowych poruszających tematykę chemobrain dostępnych w bazie PubMed od 2007 do 2023 r. Dane dotyczące diagnostyki podzielono na badania psychologiczne, laboratoryjne oraz obrazowe. Ich łączne zastosowanie umożliwia ocenę zaburzeń w trzech wymiarach życia psychicznego nierozerwalnie powiązanych z sobą, czyli poznawczego, emocjonalno-motywacyjnego i wykonawczego. Zaburzeniom czynności mózgu towarzyszą zmiany stwierdzane za pomocą diagnostyki laboratoryjnej i radiologicznej, stanowiącej niezbędny element postępowania diagnostycznego.
BADANIA PSYCHOLOGICZNE
Diagnostyka zaburzeń psychicznych, w tym kognitywnych, opiera się zasadniczo na odpowiednio zebranym od pacjenta opisie dolegliwości. W celu zobiektywizowania prezentowanych objawów stosuje się wystandaryzowane kwestionariusze psychologiczne. W przypadku chemobrain są to procesy kognitywne. Składają się na nie elementarne procesy poznawcze, takie jak percepcja, uwaga, pamięć, myślenie, język oraz złożone procesy poznawcze (higher-order cognition), które obejmują organizowanie, planowanie, podejmowanie decyzji, formułowanie sądów, rozwiązywanie problemów, tworzenie pojęć, abstrahowanie i wykonywanie operacji arytmetycznych. Wszystkie one mogą ulec zaburzeniu jako skutek zastosowanej chemioterapii, dając obraz chemobrain. Wymiar poznawczy pozostaje w ścisłej zależności z emocjonalno-motywacyjnym i wykonawczym, które składają się na psychikę człowieka. Dysfunkcja jednego z nich wpływa na pozostałe. Warto zaznaczyć, że wynik z pojedynczego badania nie może być podstawą rozpoznania. Podczas postępowania diagnostycznego należy brać pod uwagę całościowy obraz pacjenta, uwzględniający badania podmiotowe, przedmiotowe i dodatkowe.
Poniżej zarysowano metody oceny psychologicznej. Szczegółowe omówienie powyższych zagadnień znacznie przekraczałoby ramy tego artykułu.
Minibadanie stanu psychicznego
Jest to powszechnie stosowane w postępowaniu klinicznym i badaniach naukowych narzędzie do przesiewowego wykrywania zaburzeń poznawczych. Minibadanie stanu psychicznego (mini-mental state examination – MMSE), inaczej test Folsteina, dzięki temu że jego przeprowadzenie nie wymaga specjalnego sprzętu, przeszkolenia czy przygotowania pacjenta, może być wykonany w ciągu około pięciu minut w gabinecie lekarza czy przy łóżku chorego. Minibadanie stanu psychicznego charakteryzuje się 18% czułością i 100% swoistością. Test ocenia orientację w czasie i w przestrzeni, zapamiętywanie, uwagę, liczenie, przypominanie, funkcje językowe, powtarzanie, wykonywanie poleceń przekazanych ustnie lub pisemnie, a także zdolności wzrokowo-przestrzenne. Pacjent może uzyskać maksymalnie 30 pkt, a wynik poniżej 27 pkt wydaje się wskazywać na występowanie zaburzeń poznawczych. Test ten jest często stosowany w celu diagnostyki i monitorowania otępienia w przebiegu choroby Alzheimera, Parkinsona czy otępienia z ciałami Lewy’ego. Wadą testu jest jego mała czułość diagnostyczna w łagodnych postaciach otępienia w chorobie Alzheimera, a także brak wykazywania progresji zaburzeń poznawczych w ciężkich postaciach tego schorzenia. Dodatkowo należy korygować uzyskany surowy wynik testu w zależności od wieku i poziomu wykształcenia pacjenta.
Powyższe właściwości MMSE sprawiają, że staje się ono jednym z podstawowych narzędzi diagnostycznych chemobrain. W badaniu Liu i wsp. w grupie pacjentów poddanych chemioterapii z powodu niedrobnokomórkowego raka płuca wykazano obniżony średni wynik testu MMSE 26,8 pkt (SD 1,2). Podobnie w innym badaniu wśród pacjentów po chemioterapii z powodu raka jelita grubego wynik MMSE wyniósł średnio 25,6 pkt (SD 1,6). W badaniu z zastosowaniem deksmetylfenidatu w leczeniu znużenia po chemioterapii natomiast wyniki wskazują na średnią MMSE 28,7 pkt (SD 1,6). Potwierdza to fakt, że badając zaburzenia kognitywne, można uzyskać prawidłowy wynik w MMSE i w oderwaniu od obrazu klinicznego pacjenta ów test nie ma znaczenia diagnostycznego. Z kolei Yao i wsp. wskazują na średni wynik 22,4 pkt (SD 2,5) wśród pacjentek z chemobrain po leczeniu raka piersi. Invitto i wsp. badając pacjentów geriatrycznych (średnia wieku 78 lat) z rakiem metastatycznym, uzyskali średni wynik MMSE 25 pkt (SD 3,2) dla mężczyzn i 23,6 pkt (SD 3,2) dla kobiet z zaburzeniami poznawczymi.
Znaczna część wyników wyżej wspomnianych badań jest poniżej 27 pkt, co może wskazywać na upośledzenie procesów kognitywnych. Należy jednak pamiętać, że w celu prawidłowej oceny pacjenta konieczne jest odniesienie ich do całościowego obrazu klinicznego.
Montrealska ocena poznawcza
Test bada takie składowe funkcji poznawczych, jak abstrahowanie, język, fluencję słowną, orientację allopsychiczną, funkcje wzrokowo-przestrzenne, wykonawcze, pamięć krótkotrwałą i uwagę. Cechuje się 90% czułością i 87% swoistością. Montrealska ocena poznawcza (Montreal cognitive assessment – MoCA) może zostać sprawnie przeprowadzona w ciągu 10 minut, a maksymalny wynik możliwy do uzyskania to 30 pkt. Za normę uznaje się wyniki od 26 pkt wzwyż. Znajduje zastosowanie w diagnostyce między innymi choroby Huntingtona, Parkinsona, Alzheimera oraz otępienia naczyniopochodnego, powstałego w wyniku urazu czy przerzutów nowotworowych do mózgu.
Zhang i wsp. wskazują na średni wynik 20,3 pkt (SD 2,2) uzyskany w teście MoCA wśród pacjentów po chemioterapii z powodu niedrobnokomórkowego raka płuca. Z kolei Root i wsp. wskazują na wyniki poniżej 26 pkt wśród pacjentów poddanych chemioterapiom z powodu nowotworów krwi. Podobną obserwację czynią Wang i wsp. (2020) odnośnie do pacjentów z glejakami o wysokim stopniu złośliwości. Także Liu i wsp. w swoich dwóch pracach dotyczących odpowiednio pacjentów poddanych leczeniu raka jelita grubego i niedrobnokomórkowego płuca uzyskują w MoCA kolejno średnio po 27 pkt (SD 1,0) oraz 26,6 pkt (SD 1,0). Są to wyniki będące na granicy normy.
Funkcjonalna ocena terapii przeciwnowotworowej – funkcje poznawcze
Funkcjonalna ocena terapii przeciwnowotworowej – funkcje poznawcze (functional assessment of cancer therapy – cognitive function – FACT-Cog) jako jeden z kwestionariuszy grupy FACT, służących do oceny jakości życia pacjentów po zastosowanej terapii przeciwnowotworowej, skupia się na ocenie zaburzeń poznawczych występujących po chemioterapii. Stworzony został z myślą o pacjentach onkologicznych, co odróżnia go od opisanych powyżej testów, które przeznaczone są do oceny wielu jednostek nozologicznych, w tym również w przypadku chemobrain. Testy FACT coraz częściej stosowane są rutynowo w odniesieniu do jakości życia pacjentów onkologicznych.
Kwestionariusz FACT-Cog składa się z 37 stwierdzeń dotyczących odczuwania przez pacjenta zaburzeń kognitywnych, komentarzy ze strony innych ludzi na temat jego aktualnych zdolności poznawczych, samooceny owych, a także ich wpływu na jakość życia w ciągu ostatnich 7 dni. Na każde stwierdzenie badany odpowiada według pięciopunktowej skali typu Likerta: odpowiedź na stwierdzenie równe 0 oznacza „nigdy, zupełnie nie”, natomiast 4 – „kilka razy dziennie, bardzo często”. Wyniki podlegają następnie odpowiedniemu podsumowaniu w czterech podskalach, co pozwala wyciągać wnioski na temat zaburzeń procesów poznawczych pacjenta. Przeprowadzenie testu zajmuje około 10 minut, w łatwy sposób można więc zdobyć wiarygodne informacje o dysfunkcji skomplikowanych procesów mózgu, czyli myślenia, pamięci, uwagi, koncentracji i języka. Im wyższy wynik, tym zaburzenie wydaje się bardziej nasilone. Maksymalnie można uzyskać 148 pkt.
W wielu publikacjach osoby z chemobrain są charakteryzowane za pomocą opisywanego FACT-Cog. Keetile i wsp. wskazali na znaczny spadek zdolności poznawczych wśród pacjentek po zastosowanej chemioterapii z powodu raka piersi. Podobne wnioski wysunęli Yu i wsp., badając pacjentki we wczesnym stadium nowotworu gruczołu piersiowego. Również osoby z chłoniakiem wykazywały pogorszenie funkcji poznawczych w FACT-Cog, a bardziej znacząco objawiało się to u kobiet niż u mężczyzn. Fardell i wsp. w pracy dotyczącej chorych z nowotworami złośliwymi różnych układów narządowych (pokarmowy, moczowo-płciowy, oddechowy) po zastosowanym leczeniu także wykazywali gorsze wyniki w opisywanym teście. W innych badaniach wykazano u pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca średni wynik 98,9 pkt (SD 5,0), a z rakiem jelita grubego – 98,2 pkt (SD 4,5) w teście FACT-Cog. Z powyższych danych wynika, że kwestionariusz FACT-Cog może być dobrym narzędziem do diagnozowania chemobrain.
Pełen tekst artykułu: Diagnostyka zaburzeń poznawczych związanych z chemioterapią
Rozwój onkologii, w tym chemioterapii, jaki obserwujemy od lat 40. XX wieku do dzisiaj, zwiększył przeżycie chorych, a przez to sprawił, że zwraca się uwagę zarówno na fakt wydłużenia, jak i jakość życia pacjenta onkologicznego. Zwiększenie liczby osób zdiagnozowanych i poddawanych leczeniu oraz znaczne wydłużenie ich przeżycia sprawia, że wzrasta częstość występowania działań niepożądanych stosowanych terapii, które wcześniej nie miały możliwości się rozwinąć ze względu na krótki czas przeżycia chorych. Powszechność stosowanego leczenia sprawia, że zjawisko chemobrain jest coraz częściej rozpoznawane. Jednocześnie następuje rozwój nowoczesnych, onkologicznych terapii celowanych, niewykorzystujących ogólnoustrojowo toksycznych dla zdrowych komórek organizmu (w tym neuronów) związków chemicznych. Przekłada się to na znacznie mniejsze ryzyko uszkodzenia mózgu. To stwarza możliwość zmniejszenia częstości skutków ubocznych powszechnie stosowanych do tej pory chemioterapeutyków, czyli zaburzeń psychicznych, w tym kognitywnych.
Celem artykułu jest przedstawienie stosowanych metod diagnostyki dysfunkcji poznawczych u pacjentów onkologicznych po leczeniu chemioterapeutycznym jako elementów badań podmiotowego, przedmiotowego oraz dodatkowych. Publikacja jest częścią projektu Chemobrain in Palliative Care prowadzonego przez zespół autorów. Dokonano przeglądu systematycznego artykułów naukowych poruszających tematykę chemobrain dostępnych w bazie PubMed od 2007 do 2023 r. Dane dotyczące diagnostyki podzielono na badania psychologiczne, laboratoryjne oraz obrazowe. Ich łączne zastosowanie umożliwia ocenę zaburzeń w trzech wymiarach życia psychicznego nierozerwalnie powiązanych z sobą, czyli poznawczego, emocjonalno-motywacyjnego i wykonawczego. Zaburzeniom czynności mózgu towarzyszą zmiany stwierdzane za pomocą diagnostyki laboratoryjnej i radiologicznej, stanowiącej niezbędny element postępowania diagnostycznego.
BADANIA PSYCHOLOGICZNE
Diagnostyka zaburzeń psychicznych, w tym kognitywnych, opiera się zasadniczo na odpowiednio zebranym od pacjenta opisie dolegliwości. W celu zobiektywizowania prezentowanych objawów stosuje się wystandaryzowane kwestionariusze psychologiczne. W przypadku chemobrain są to procesy kognitywne. Składają się na nie elementarne procesy poznawcze, takie jak percepcja, uwaga, pamięć, myślenie, język oraz złożone procesy poznawcze (higher-order cognition), które obejmują organizowanie, planowanie, podejmowanie decyzji, formułowanie sądów, rozwiązywanie problemów, tworzenie pojęć, abstrahowanie i wykonywanie operacji arytmetycznych. Wszystkie one mogą ulec zaburzeniu jako skutek zastosowanej chemioterapii, dając obraz chemobrain. Wymiar poznawczy pozostaje w ścisłej zależności z emocjonalno-motywacyjnym i wykonawczym, które składają się na psychikę człowieka. Dysfunkcja jednego z nich wpływa na pozostałe. Warto zaznaczyć, że wynik z pojedynczego badania nie może być podstawą rozpoznania. Podczas postępowania diagnostycznego należy brać pod uwagę całościowy obraz pacjenta, uwzględniający badania podmiotowe, przedmiotowe i dodatkowe.
Poniżej zarysowano metody oceny psychologicznej. Szczegółowe omówienie powyższych zagadnień znacznie przekraczałoby ramy tego artykułu.
Minibadanie stanu psychicznego
Jest to powszechnie stosowane w postępowaniu klinicznym i badaniach naukowych narzędzie do przesiewowego wykrywania zaburzeń poznawczych. Minibadanie stanu psychicznego (mini-mental state examination – MMSE), inaczej test Folsteina, dzięki temu że jego przeprowadzenie nie wymaga specjalnego sprzętu, przeszkolenia czy przygotowania pacjenta, może być wykonany w ciągu około pięciu minut w gabinecie lekarza czy przy łóżku chorego. Minibadanie stanu psychicznego charakteryzuje się 18% czułością i 100% swoistością. Test ocenia orientację w czasie i w przestrzeni, zapamiętywanie, uwagę, liczenie, przypominanie, funkcje językowe, powtarzanie, wykonywanie poleceń przekazanych ustnie lub pisemnie, a także zdolności wzrokowo-przestrzenne. Pacjent może uzyskać maksymalnie 30 pkt, a wynik poniżej 27 pkt wydaje się wskazywać na występowanie zaburzeń poznawczych. Test ten jest często stosowany w celu diagnostyki i monitorowania otępienia w przebiegu choroby Alzheimera, Parkinsona czy otępienia z ciałami Lewy’ego. Wadą testu jest jego mała czułość diagnostyczna w łagodnych postaciach otępienia w chorobie Alzheimera, a także brak wykazywania progresji zaburzeń poznawczych w ciężkich postaciach tego schorzenia. Dodatkowo należy korygować uzyskany surowy wynik testu w zależności od wieku i poziomu wykształcenia pacjenta.
Powyższe właściwości MMSE sprawiają, że staje się ono jednym z podstawowych narzędzi diagnostycznych chemobrain. W badaniu Liu i wsp. w grupie pacjentów poddanych chemioterapii z powodu niedrobnokomórkowego raka płuca wykazano obniżony średni wynik testu MMSE 26,8 pkt (SD 1,2). Podobnie w innym badaniu wśród pacjentów po chemioterapii z powodu raka jelita grubego wynik MMSE wyniósł średnio 25,6 pkt (SD 1,6). W badaniu z zastosowaniem deksmetylfenidatu w leczeniu znużenia po chemioterapii natomiast wyniki wskazują na średnią MMSE 28,7 pkt (SD 1,6). Potwierdza to fakt, że badając zaburzenia kognitywne, można uzyskać prawidłowy wynik w MMSE i w oderwaniu od obrazu klinicznego pacjenta ów test nie ma znaczenia diagnostycznego. Z kolei Yao i wsp. wskazują na średni wynik 22,4 pkt (SD 2,5) wśród pacjentek z chemobrain po leczeniu raka piersi. Invitto i wsp. badając pacjentów geriatrycznych (średnia wieku 78 lat) z rakiem metastatycznym, uzyskali średni wynik MMSE 25 pkt (SD 3,2) dla mężczyzn i 23,6 pkt (SD 3,2) dla kobiet z zaburzeniami poznawczymi.
Znaczna część wyników wyżej wspomnianych badań jest poniżej 27 pkt, co może wskazywać na upośledzenie procesów kognitywnych. Należy jednak pamiętać, że w celu prawidłowej oceny pacjenta konieczne jest odniesienie ich do całościowego obrazu klinicznego.
Montrealska ocena poznawcza
Test bada takie składowe funkcji poznawczych, jak abstrahowanie, język, fluencję słowną, orientację allopsychiczną, funkcje wzrokowo-przestrzenne, wykonawcze, pamięć krótkotrwałą i uwagę. Cechuje się 90% czułością i 87% swoistością. Montrealska ocena poznawcza (Montreal cognitive assessment – MoCA) może zostać sprawnie przeprowadzona w ciągu 10 minut, a maksymalny wynik możliwy do uzyskania to 30 pkt. Za normę uznaje się wyniki od 26 pkt wzwyż. Znajduje zastosowanie w diagnostyce między innymi choroby Huntingtona, Parkinsona, Alzheimera oraz otępienia naczyniopochodnego, powstałego w wyniku urazu czy przerzutów nowotworowych do mózgu.
Zhang i wsp. wskazują na średni wynik 20,3 pkt (SD 2,2) uzyskany w teście MoCA wśród pacjentów po chemioterapii z powodu niedrobnokomórkowego raka płuca. Z kolei Root i wsp. wskazują na wyniki poniżej 26 pkt wśród pacjentów poddanych chemioterapiom z powodu nowotworów krwi. Podobną obserwację czynią Wang i wsp. (2020) odnośnie do pacjentów z glejakami o wysokim stopniu złośliwości. Także Liu i wsp. w swoich dwóch pracach dotyczących odpowiednio pacjentów poddanych leczeniu raka jelita grubego i niedrobnokomórkowego płuca uzyskują w MoCA kolejno średnio po 27 pkt (SD 1,0) oraz 26,6 pkt (SD 1,0). Są to wyniki będące na granicy normy.
Funkcjonalna ocena terapii przeciwnowotworowej – funkcje poznawcze
Funkcjonalna ocena terapii przeciwnowotworowej – funkcje poznawcze (functional assessment of cancer therapy – cognitive function – FACT-Cog) jako jeden z kwestionariuszy grupy FACT, służących do oceny jakości życia pacjentów po zastosowanej terapii przeciwnowotworowej, skupia się na ocenie zaburzeń poznawczych występujących po chemioterapii. Stworzony został z myślą o pacjentach onkologicznych, co odróżnia go od opisanych powyżej testów, które przeznaczone są do oceny wielu jednostek nozologicznych, w tym również w przypadku chemobrain. Testy FACT coraz częściej stosowane są rutynowo w odniesieniu do jakości życia pacjentów onkologicznych.
Kwestionariusz FACT-Cog składa się z 37 stwierdzeń dotyczących odczuwania przez pacjenta zaburzeń kognitywnych, komentarzy ze strony innych ludzi na temat jego aktualnych zdolności poznawczych, samooceny owych, a także ich wpływu na jakość życia w ciągu ostatnich 7 dni. Na każde stwierdzenie badany odpowiada według pięciopunktowej skali typu Likerta: odpowiedź na stwierdzenie równe 0 oznacza „nigdy, zupełnie nie”, natomiast 4 – „kilka razy dziennie, bardzo często”. Wyniki podlegają następnie odpowiedniemu podsumowaniu w czterech podskalach, co pozwala wyciągać wnioski na temat zaburzeń procesów poznawczych pacjenta. Przeprowadzenie testu zajmuje około 10 minut, w łatwy sposób można więc zdobyć wiarygodne informacje o dysfunkcji skomplikowanych procesów mózgu, czyli myślenia, pamięci, uwagi, koncentracji i języka. Im wyższy wynik, tym zaburzenie wydaje się bardziej nasilone. Maksymalnie można uzyskać 148 pkt.
W wielu publikacjach osoby z chemobrain są charakteryzowane za pomocą opisywanego FACT-Cog. Keetile i wsp. wskazali na znaczny spadek zdolności poznawczych wśród pacjentek po zastosowanej chemioterapii z powodu raka piersi. Podobne wnioski wysunęli Yu i wsp., badając pacjentki we wczesnym stadium nowotworu gruczołu piersiowego. Również osoby z chłoniakiem wykazywały pogorszenie funkcji poznawczych w FACT-Cog, a bardziej znacząco objawiało się to u kobiet niż u mężczyzn. Fardell i wsp. w pracy dotyczącej chorych z nowotworami złośliwymi różnych układów narządowych (pokarmowy, moczowo-płciowy, oddechowy) po zastosowanym leczeniu także wykazywali gorsze wyniki w opisywanym teście. W innych badaniach wykazano u pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca średni wynik 98,9 pkt (SD 5,0), a z rakiem jelita grubego – 98,2 pkt (SD 4,5) w teście FACT-Cog. Z powyższych danych wynika, że kwestionariusz FACT-Cog może być dobrym narzędziem do diagnozowania chemobrain.
Pełen tekst artykułu: Diagnostyka zaburzeń poznawczych związanych z chemioterapią
