Prof. Wojciech Kozubski o diagnostyce różnicowej i leczeniu bólu neurogennego ►
Redaktor: Arleta Czarnik
Data: 05.04.2022
Szacuje się, że na bóle neuropatyczne cierpi do 10 proc. populacji ogólnej w Europie. Zgodnie z definicją Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu (IASP) z 1994 r. ból neuropatyczny to bolesne doznania spowodowane uszkodzeniem danej części układu czuciowego obwodowego lub ośrodkowych dróg przewodzenia bólu, lub obu tych składowych.
Profesor dr hab. n. med. Wojciech Kozubski z Katedry i Kliniki Neurologii Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu rozpoczyna swój wykład od podstawowych definicji, a następnie omawia cechy charakterystyczne bólu neuropatycznego (niewielkiego stopnia osłabienie czucia, hiperestezja, dyzestezja, hiperalgezja, allodynia, hiperpatia). Wymienia przyczyny bólu neuropatycznego, skupiając się na przyczynach ośrodkowych (udar mózgu, urazy mózgu, choroby rdzenia kręgowego, bóle fantomowe) oraz przedstawia „z lotu ptaka” mechanizmy patofizjologiczne.
Szacuje się, że na bóle neuropatyczne cierpi do 10 proc. populacji ogólnej w Europie. – Ból neuropatyczny to nie tylko ból, to także okoliczności towarzyszące – mówi prof. Kozubski. U ponad połowy chorych występują zaburzenia snu, apatia, zaburzenia uwagi i depresja, co znacznie upośledza ich funkcjonowanie społeczne.
Ponad 50 proc. chorych w USA przyjmuje z powodu bólu neuropatycznego opioidy. Około 40 proc. stosuje niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Jak zauważa ekspert, obie te terapie należy uznać za błędne. Częściowo uzasadnione jest podawanie chorym benzodwuazepiny (ponad 20 proc.). Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny przyjmuje ok. 15 proc. pacjentów. Najlepszą opcja są leki przeciwpadaczkowe i trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (ponad 11 proc.). – To co najwłaściwsze przyjmowane jest przez najmniejszą liczbę pacjentów, to co w istocie niewłaściwe, czyli opioidy i NLPZ, przez znaczną część chorych – zauważa ekspert.
Najczęstszą chorobą związaną z bólem neuropatycznym w polskich warunkach jest cukrzyca (głównie u kobiet), a ponadto zakażenia (HIV/AIDS, wirus EB), stwardnienie rozsiane. Ból ten może być związany z chemioterapią przeciwnowotworową, operacyjnym leczeniem kręgosłupa, wypadnięciem krążka międzykręgowego, zespołem zależności alkoholowej z neuropatią, półpaścem (u osób starszych) i amputacją kończyn (bóle fantomowe, nerwiak).
Kolejna część wykładu dotyczy neuralgii nerwu trójdzielnego (punkty spustowe, patogeneza, przyczyny, obraz radiologiczny). – U młodego człowieka bądź pacjenta w średnim wieku obustronna neuropatia lub neuralgia nerwu V to bardzo często stwardnienie rozsiane – zwraca uwagę prof. Kozubski.
Jak jest skala problemu? Neuralgia popółpaścowa występuje u ok. 33 proc. pacjentów po 70. roku życia po przebyciu półpaśca (bardzo silny ból z deprywacją snu u ok. 10 proc.), w przebiegu stwardnienia rozsianego bóle neuropatyczne ma 3 proc. chorych, bóle fantomowe po amputacjach – 60–80 proc. – Zwłaszcza amputacje poniżej stawu kolanowego wywołują wrażenie silnego bólu – mówi ekspert.
– Pacjent, który skarży się na napady bólowe neuropatyczne, zwykle przejawia także zmiany internistyczne, w układzie moczowo-płciowym bądź gastroenterologiczne – podkreśla prof. Kozubski. Objawy kliniczne neuropatii autonomicznych związanych z bólem obejmują układ sercowo-naczyniowy, moczowo-płciowy, pokarmowy, zaburzenia obwodowe i metaboliczne. – Część neuropatii, zwłaszcza cukrzycowa, to neuropatie połączone z wyraźnym bólem neuropatycznym – przypomina prelegent.
– Ośrodkowy ból neuropatyczny jest problemem trochę niedodiagnozowanym w Polsce, trudnym w diagnostyce i terapii – uważa prof. Kozubski. Omawia jego definicję, patofizjologię, częstość występowania. Prezentuje topografię uszkodzeń, obrazy radiologiczne oraz charakterystyczny układ dłoni – tzw. ręka wzgórzowa. Kolejny temat to ośrodkowy ból neuropatyczny po udarze mózgu (definicja, charakterystyka, diagnostyka różnicowa, historia pojęcia, częstość występowania) i zespół Wallenberga (zespół boczny opuszki).
– Postępowanie powinno być kompleksowe: farmakoterapeutyczne, psychologiczne, rehabilitacyjne i elektrostymulacyjne. Dominuje farmakoterapia – mówi ekspert. Dwa główne leki to pregabalina i gabapentyna, ponadto stosowane są amitryptylina i duloksetyna (terapia pierwszego rzutu). Prelegent omawia ich dawkowanie, a także leczenie drugiego rzutu i wytyczne terapeutyczne EFNS, NICE, CPS i NeuPSIG. W postępowaniu niefarmakologicznym stosuje się neurostymulację (elektrostymulacja kory motorycznej, głęboka stymulacja mózgu, przezczaszkowa stymulacja magnetyczna). – Pewnym ograniczeniem jest niewielka liczba kontrolowanych badań klinicznych, małe grupy badane i możliwość wystąpienia powikłań, ale raportowana skuteczność wynosi 40–50 proc. po roku terapii. Warto o tym pamiętać w przypadku nieskuteczności farmakoterapii – przekonuje prof. Kozubski.
Ostatnia część wystąpienia została poświęcona zespołom bólowym z uwięźnięcia – korzeniowym (szyjny, krzyżowo-lędźwiowy), cieśni (nadgarstka, stępu, ucisk w bocznym kanale nadgarstka), zespołom górnego otworu klatki piersiowej. Ekspert podkreśla niewielką skuteczność leków przeciwbólowych w tych przypadkach.
Wykład „Ból neurogenny – diagnostyka różnicowa i leczenie” został zaprezentowany podczas konferencji WYZWANIA W NEUROLOGII – JAK SKUTECZNIE LECZYĆ BÓL I STAN ZAPALNY?, 25–26 lutego 2022 r., zorganizowanej przez Wydawnictwo Termedia.
Szacuje się, że na bóle neuropatyczne cierpi do 10 proc. populacji ogólnej w Europie. – Ból neuropatyczny to nie tylko ból, to także okoliczności towarzyszące – mówi prof. Kozubski. U ponad połowy chorych występują zaburzenia snu, apatia, zaburzenia uwagi i depresja, co znacznie upośledza ich funkcjonowanie społeczne.
Ponad 50 proc. chorych w USA przyjmuje z powodu bólu neuropatycznego opioidy. Około 40 proc. stosuje niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Jak zauważa ekspert, obie te terapie należy uznać za błędne. Częściowo uzasadnione jest podawanie chorym benzodwuazepiny (ponad 20 proc.). Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny przyjmuje ok. 15 proc. pacjentów. Najlepszą opcja są leki przeciwpadaczkowe i trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (ponad 11 proc.). – To co najwłaściwsze przyjmowane jest przez najmniejszą liczbę pacjentów, to co w istocie niewłaściwe, czyli opioidy i NLPZ, przez znaczną część chorych – zauważa ekspert.
Najczęstszą chorobą związaną z bólem neuropatycznym w polskich warunkach jest cukrzyca (głównie u kobiet), a ponadto zakażenia (HIV/AIDS, wirus EB), stwardnienie rozsiane. Ból ten może być związany z chemioterapią przeciwnowotworową, operacyjnym leczeniem kręgosłupa, wypadnięciem krążka międzykręgowego, zespołem zależności alkoholowej z neuropatią, półpaścem (u osób starszych) i amputacją kończyn (bóle fantomowe, nerwiak).
Kolejna część wykładu dotyczy neuralgii nerwu trójdzielnego (punkty spustowe, patogeneza, przyczyny, obraz radiologiczny). – U młodego człowieka bądź pacjenta w średnim wieku obustronna neuropatia lub neuralgia nerwu V to bardzo często stwardnienie rozsiane – zwraca uwagę prof. Kozubski.
Jak jest skala problemu? Neuralgia popółpaścowa występuje u ok. 33 proc. pacjentów po 70. roku życia po przebyciu półpaśca (bardzo silny ból z deprywacją snu u ok. 10 proc.), w przebiegu stwardnienia rozsianego bóle neuropatyczne ma 3 proc. chorych, bóle fantomowe po amputacjach – 60–80 proc. – Zwłaszcza amputacje poniżej stawu kolanowego wywołują wrażenie silnego bólu – mówi ekspert.
– Pacjent, który skarży się na napady bólowe neuropatyczne, zwykle przejawia także zmiany internistyczne, w układzie moczowo-płciowym bądź gastroenterologiczne – podkreśla prof. Kozubski. Objawy kliniczne neuropatii autonomicznych związanych z bólem obejmują układ sercowo-naczyniowy, moczowo-płciowy, pokarmowy, zaburzenia obwodowe i metaboliczne. – Część neuropatii, zwłaszcza cukrzycowa, to neuropatie połączone z wyraźnym bólem neuropatycznym – przypomina prelegent.
– Ośrodkowy ból neuropatyczny jest problemem trochę niedodiagnozowanym w Polsce, trudnym w diagnostyce i terapii – uważa prof. Kozubski. Omawia jego definicję, patofizjologię, częstość występowania. Prezentuje topografię uszkodzeń, obrazy radiologiczne oraz charakterystyczny układ dłoni – tzw. ręka wzgórzowa. Kolejny temat to ośrodkowy ból neuropatyczny po udarze mózgu (definicja, charakterystyka, diagnostyka różnicowa, historia pojęcia, częstość występowania) i zespół Wallenberga (zespół boczny opuszki).
– Postępowanie powinno być kompleksowe: farmakoterapeutyczne, psychologiczne, rehabilitacyjne i elektrostymulacyjne. Dominuje farmakoterapia – mówi ekspert. Dwa główne leki to pregabalina i gabapentyna, ponadto stosowane są amitryptylina i duloksetyna (terapia pierwszego rzutu). Prelegent omawia ich dawkowanie, a także leczenie drugiego rzutu i wytyczne terapeutyczne EFNS, NICE, CPS i NeuPSIG. W postępowaniu niefarmakologicznym stosuje się neurostymulację (elektrostymulacja kory motorycznej, głęboka stymulacja mózgu, przezczaszkowa stymulacja magnetyczna). – Pewnym ograniczeniem jest niewielka liczba kontrolowanych badań klinicznych, małe grupy badane i możliwość wystąpienia powikłań, ale raportowana skuteczność wynosi 40–50 proc. po roku terapii. Warto o tym pamiętać w przypadku nieskuteczności farmakoterapii – przekonuje prof. Kozubski.
Ostatnia część wystąpienia została poświęcona zespołom bólowym z uwięźnięcia – korzeniowym (szyjny, krzyżowo-lędźwiowy), cieśni (nadgarstka, stępu, ucisk w bocznym kanale nadgarstka), zespołom górnego otworu klatki piersiowej. Ekspert podkreśla niewielką skuteczność leków przeciwbólowych w tych przypadkach.
Wykład „Ból neurogenny – diagnostyka różnicowa i leczenie” został zaprezentowany podczas konferencji WYZWANIA W NEUROLOGII – JAK SKUTECZNIE LECZYĆ BÓL I STAN ZAPALNY?, 25–26 lutego 2022 r., zorganizowanej przez Wydawnictwo Termedia.
