Prof. Zakrzewska-Pniewska: SM jako istotny problem opieki ambulatoryjnej ►
Redaktor: Arleta Czarnik
Data: 25.05.2022
Działy:
Wykłady z konferencji
Aktualności
– Podstawą sukcesu w terapii stwardnienia rozsianego (SM) jest dobra komunikacja pomiędzy pacjentem, neurologiem, lekarzem POZ i ośrodkiem prowadzącym programy lekowe. Mamy nadzieję, że powstanie program koordynowanej opieki nad chorym z SM – mówi prof. Beata Zakrzewska-Pniewska.
– Dlaczego stwardnienie rozsiane (sclerosis multiplex – SM) jest istotnym tematem dla ambulatoryjnej opieki neurologicznej i podstawowej opieki zdrowotnej? Bo pacjentów z tym schorzeniem jest naprawdę dużo – mówi prof. dr hab. n. med. Beata Zakrzewska-Pniewska z Katedry i Kliniki Neurologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Na dowód przytacza dane z opracowania z 2021 r. przygotowanego przez specjalistów zarządzania w ochronie zdrowia z Uczelni Łazarskiego we współpracy z polskimi ekspertami z zakresu SM. W Polsce w 2019 r. było 43–44 tys. chorych na SM (rozpoznanie G35). Według informacji płatnika (NFZ) w ostatnich latach maleje liczba świadczeń dla tych pacjentów udzielanych w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej (AOS), a wzrasta liczba świadczeń szpitalnych. Zdaniem prelegentki jedną z przyczyn jest utrudniony dostęp chorych do AOS, który jest skutkiem m.in. niskiej wyceny świadczeń przez płatnika. Konsekwencją tej sytuacji jest opóźnienie w rozpoznaniu i wprowadzeniu leczenia. Połowa chorych korzysta z podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) i w tym przypadku w przeciwieństwie do AOS liczba porad jest stabilna.
Według NFZ w 43 proc. przypadków diagnoza jest stawiana w AOS, a w 47 proc. na oddziale neurologicznym. Rozpoznanie często jest opóźnione, a przyczyny leżą zarówno po stronie pacjentów (brak świadomości SM w społeczeństwie), jak i lekarzy (trudności w analizie objawów). Czas pomiędzy pierwszą a kolejną wizytą w 46 proc. przypadków wynosi poniżej miesiąca, ale w 8 proc. ponad półtora roku. – To ponury obraz – ocenia prof. Beata Zakrzewska-Pniewska. Najczęściej zlecanym badaniem jest rezonans magnetyczny (MRI). – To wąskie gardło – zauważa ekspertka. – Dziś na rezonans nie musimy wprawdzie długo czekać, ale za to czasami długo na uzyskanie wyniku – wyjaśnia.
Stwardnienie rozsiane rozpoznaje się często na podstawie objawów klinicznych. Obecnie obowiązują kryteria McDonalda w modyfikacji z 2017 r. charakteryzujące się bardzo wysoką czułości i nieco niższą specyficznością, które w ocenie ekspertki są bardzo dobrym narzędziem diagnostycznym. Prelegentka omawia algorytm postępowania diagnostycznego w przypadku podejrzenia procesu demielinizacyjnego, a także diagnostykę różnicową.
Trudności w ustaleniu rozpoznania wynikają z konieczności wykluczenia innych chorób, które mogą przebiegać podobnie do SM, ale także z faktu, że samo SM może być bardzo różnorodne. Duża heterogenność dotyczy jego symptomatologii, dynamiki, nasilenia objawów i reakcji na leczenie. – Nierzadko trzeba wziąć pod uwagę długą listę schorzeń (zapalnych, neurodegeneracyjnych, uwarunkowanych genetycznie, zespołów paranowotworowych i in.) i przeprowadzić trudne rozumowanie w kontekście diagnostyki różnicowej – zauważa prof. Beata Zakrzewska-Pniewska. Wymienia tzw. czerwone flagi, czyli sytuacje kliniczne wymagające zachowania szczególnej czujności diagnostycznej (m.in. obustronne pozagałkowe zapalenie nerwów wzrokowych, objawy poprzecznego zapalenia rdzenia, objawy gałkoruchowe).
Kolejna część wykładu została poświęcona naturalnemu przebiegowi SM. Ekspertka pokazuje, na jakim etapie rozwoju choroby klinicysta może spotkać pacjenta i stwierdza, że przy obecnych narzędziach i kryteriach diagnostycznych rozpoznanie jest możliwe już na etapie RIS (radiologically isolated syndrome), kiedy występują zmiany w MRI, ale pacjent nie ma jeszcze objawów klinicznych.
Bardzo ważna jest obserwacja chorego i regularne wykonywanie badań obrazowych, aby leczenie nie zostało wprowadzone zbyt późno, ponieważ prawdopodobnie proces neurodegeneracyjny tli się także wtedy, kiedy klinicznie nie ma żadnych objawów. – Niepostrzeżenie mogą narastać zmiany i zanik mózgu odpowiedzialny za niepełnosprawność – ostrzega prof. Beata Zakrzewska-Pniewska.
W leczeniu SM należy się kierować przede wszystkim aktywnością choroby. Ekspertka przyznaje, że istnieją algorytmy leczenia SM zgodne z zasadami EMB, ale są pewne kontrowersje (bezpieczeństwo terapii, SM o łagodnym przebiegu, brak markera prognostycznego). Omawia schematy leczenia eskalacyjnego i rekonstytucyjnego – oba podejścia mają swoich zwolenników, a decyzja o wyborze jednego z nich należy do klinicysty i pacjenta.
Prelegentka szczegółowo omawia funkcjonujące w Polsce programy lekowe w SM: B.29 (I linii) i B.46 (II linii). Zwraca uwagę , że opóźnienie lub zaprzestanie podawania leków z różnych przyczyn (np. pandemia COVID-19) w przypadku obu programów ma bardzo poważne konsekwencje – prowadzi do progresji choroby i przekreśla efekty terapii.
Jakie leczenie SM stosować w różnych sytuacjach klinicznych? Jak długo leczyć? Kiedy przerwać leczenie? Dylematy terapeutyczne prof. Beata Zakrzewska-Pniewska ilustruje ciekawymi przypadkami klinicznymi.
– Nie ma wątpliwości, że leczenie hamujące postęp choroby w SM powinno być wprowadzone jak najszybciej po ustaleniu rozpoznania. Podstawą sukcesu jest dobra komunikacja pomiędzy pacjentem, neurologiem, lekarzem POZ i ośrodkiem prowadzącym programy lekowe. Leczenie musi być w pełni akceptowane przez chorego i jego bliskich – podsumowuje prof. Beata Zakrzewska-Pniewska.
Wykład „Dlaczego stwardnienie rozsiane (SM) to istotny temat w ambulatoryjnej praktyce neurologicznej?” został zaprezentowany podczas VII Ogólnopolskiej Konferencji Pułapki w Neurologii zorganizowanej przez wydawnictwo Termedia.
Według NFZ w 43 proc. przypadków diagnoza jest stawiana w AOS, a w 47 proc. na oddziale neurologicznym. Rozpoznanie często jest opóźnione, a przyczyny leżą zarówno po stronie pacjentów (brak świadomości SM w społeczeństwie), jak i lekarzy (trudności w analizie objawów). Czas pomiędzy pierwszą a kolejną wizytą w 46 proc. przypadków wynosi poniżej miesiąca, ale w 8 proc. ponad półtora roku. – To ponury obraz – ocenia prof. Beata Zakrzewska-Pniewska. Najczęściej zlecanym badaniem jest rezonans magnetyczny (MRI). – To wąskie gardło – zauważa ekspertka. – Dziś na rezonans nie musimy wprawdzie długo czekać, ale za to czasami długo na uzyskanie wyniku – wyjaśnia.
Stwardnienie rozsiane rozpoznaje się często na podstawie objawów klinicznych. Obecnie obowiązują kryteria McDonalda w modyfikacji z 2017 r. charakteryzujące się bardzo wysoką czułości i nieco niższą specyficznością, które w ocenie ekspertki są bardzo dobrym narzędziem diagnostycznym. Prelegentka omawia algorytm postępowania diagnostycznego w przypadku podejrzenia procesu demielinizacyjnego, a także diagnostykę różnicową.
Trudności w ustaleniu rozpoznania wynikają z konieczności wykluczenia innych chorób, które mogą przebiegać podobnie do SM, ale także z faktu, że samo SM może być bardzo różnorodne. Duża heterogenność dotyczy jego symptomatologii, dynamiki, nasilenia objawów i reakcji na leczenie. – Nierzadko trzeba wziąć pod uwagę długą listę schorzeń (zapalnych, neurodegeneracyjnych, uwarunkowanych genetycznie, zespołów paranowotworowych i in.) i przeprowadzić trudne rozumowanie w kontekście diagnostyki różnicowej – zauważa prof. Beata Zakrzewska-Pniewska. Wymienia tzw. czerwone flagi, czyli sytuacje kliniczne wymagające zachowania szczególnej czujności diagnostycznej (m.in. obustronne pozagałkowe zapalenie nerwów wzrokowych, objawy poprzecznego zapalenia rdzenia, objawy gałkoruchowe).
Kolejna część wykładu została poświęcona naturalnemu przebiegowi SM. Ekspertka pokazuje, na jakim etapie rozwoju choroby klinicysta może spotkać pacjenta i stwierdza, że przy obecnych narzędziach i kryteriach diagnostycznych rozpoznanie jest możliwe już na etapie RIS (radiologically isolated syndrome), kiedy występują zmiany w MRI, ale pacjent nie ma jeszcze objawów klinicznych.
Bardzo ważna jest obserwacja chorego i regularne wykonywanie badań obrazowych, aby leczenie nie zostało wprowadzone zbyt późno, ponieważ prawdopodobnie proces neurodegeneracyjny tli się także wtedy, kiedy klinicznie nie ma żadnych objawów. – Niepostrzeżenie mogą narastać zmiany i zanik mózgu odpowiedzialny za niepełnosprawność – ostrzega prof. Beata Zakrzewska-Pniewska.
W leczeniu SM należy się kierować przede wszystkim aktywnością choroby. Ekspertka przyznaje, że istnieją algorytmy leczenia SM zgodne z zasadami EMB, ale są pewne kontrowersje (bezpieczeństwo terapii, SM o łagodnym przebiegu, brak markera prognostycznego). Omawia schematy leczenia eskalacyjnego i rekonstytucyjnego – oba podejścia mają swoich zwolenników, a decyzja o wyborze jednego z nich należy do klinicysty i pacjenta.
Prelegentka szczegółowo omawia funkcjonujące w Polsce programy lekowe w SM: B.29 (I linii) i B.46 (II linii). Zwraca uwagę , że opóźnienie lub zaprzestanie podawania leków z różnych przyczyn (np. pandemia COVID-19) w przypadku obu programów ma bardzo poważne konsekwencje – prowadzi do progresji choroby i przekreśla efekty terapii.
Jakie leczenie SM stosować w różnych sytuacjach klinicznych? Jak długo leczyć? Kiedy przerwać leczenie? Dylematy terapeutyczne prof. Beata Zakrzewska-Pniewska ilustruje ciekawymi przypadkami klinicznymi.
– Nie ma wątpliwości, że leczenie hamujące postęp choroby w SM powinno być wprowadzone jak najszybciej po ustaleniu rozpoznania. Podstawą sukcesu jest dobra komunikacja pomiędzy pacjentem, neurologiem, lekarzem POZ i ośrodkiem prowadzącym programy lekowe. Leczenie musi być w pełni akceptowane przez chorego i jego bliskich – podsumowuje prof. Beata Zakrzewska-Pniewska.
Wykład „Dlaczego stwardnienie rozsiane (SM) to istotny temat w ambulatoryjnej praktyce neurologicznej?” został zaprezentowany podczas VII Ogólnopolskiej Konferencji Pułapki w Neurologii zorganizowanej przez wydawnictwo Termedia.
