Skutki dodania klopidogrelu do ASA w zatokowym udarze mózgu

W badaniu SPS3 dodanie klopidogrelu do kwasu acetylosalicylowego u pacjentów z lakunarnym udarem mózgu było związane z większym ryzykiem zgonu. Metaanaliza 12 innych badań potwierdziła zwiększone ryzyko krwawienia po klopidogrelu, ale nie wykazała wzrostu śmiertelności.

Lakunarny (zatokowy) udar mózgu (LACI, lacunar infarct) jest spowodowany niedrożnością naczyń przeszywających, która prowadzi do powstania podkorowego ogniska niedokrwienia o średnicy do 1.5 cm. Najczęstszym umiejscowieniem udaru lakunarnego są: skorupa, most i wzgórze. Z udarem zatokowym związane jest występowanie określonych zespołów objawowych, z których najczęstszym jest porażenie połowicze. Przeżycia i szanse na wyleczenie u pacjentów z LACI są lepsze niż w przypadku innych typów udaru mózgu [1]. W ostatnich latach stwierdzono między innymi, że choroby małych naczyń mózgowia, związane z występowaniem udaru zatokowego, znajdują swoje odzwierciedlenie w naczyniach siatkówki oka [1,2], i że występowanie w przebiegu LACI mikrokrwawienia z naczyń mózgowych jest związane z depresją poudarową [3]. Pod koniec sierpnia 2012 r. ukazały się wyniki badania SPS3 (Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes), w którym porównano skutki dodania 75 mg klopidogrelu do 325 mg kwasu acetylosalicylowego u pacjentów z objawowym udarem zatokowym. W eksperymencie wzięło udział 3,020 chorych. Średnia długość okresu obserwacyjnego wyniosła ponad 3 lata. Dodanie klopidogrelu nie było związane ze zmniejszeniem ryzyka powtórnego udaru mózgu lub jego ciężkości. W grupie badanej odnotowano natomiast dwukrotnie większą częstość poważnego krwawienia. Autorzy zwrócili uwagę, że wśród pacjentów przyjmujących oba leki przeciwpłytkowe poważne krwawienie występowało z częstością ponad 2 przypadków na 100 chorych na rok. Iloraz ryzyka zgonu w okresie obserwacyjnym w grupie przyjmującej dodatkowo klopidogrel względem grupy kontrolnej wyniósł 1.52 (p = 0.004). Również w sierpniu 2012 r. opublikowano wyniki metaanalizy dwunastu randomizowanych badań klinicznych (wykluczono badanie SPS3), w których łącznie wzięło udział 90,934 osób [4]. Wykazano w niej, że dodanie klopidogrelu do kwasu acetylosalicylowego u pacjentów z czynnikami ryzyka naczyniowego było związane ze wzrostem częstości krwawienia prowadzącego do zgonu (iloraz szans OR = 1.35). Dodanie klopidogrelu nie miało jednak wpływu na ogólną śmiertelność, ponieważ u pacjentów leczonych klopidogrelem rzadziej występował zawał serca (OR = 0.82).

1. Del Bene A, Palumbo V, Lamassa M i wsp. Progressive lacunar stroke: review of mechanisms, prognostic features, and putative treatments. Int J Stroke. 2012 Jun;7(4):321-9.
2. Cheung N, Liew G, Lindley RI i wsp. Retinal fractals and acute lacunar stroke. Ann Neurol. 2010 Jul;68(1):107-11.
3. Yatsuya H, Folsom AR, Wong TY i wsp. Retinal microvascular abnormalities and risk of lacunar stroke: Atherosclerosis Risk in Communities Study. Stroke. 2010 Jul;41(7):1349-55.
4. Tang WK, Chen YK, Lu JY i wsp. Cerebral microbleeds and depression in lacunar stroke. Stroke. 2011 Sep;42(9):2443-6.
5. Palacio S, Hart RG, Pearce LA i Benavente OR. Effect of addition of clopidogrel to aspirin on mortality: systematic review of randomized trials. Stroke. 2012 Aug;43(8):2157-62.