123RF
Xanthogranuloma necrobioticum w przebiegu gammapatii monoklonalnej o nieokreślonym znaczeniu i neutropenii idiopatycznej
Redaktor: Iwona Konarska
Data: 26.09.2023
Źródło: Przegląd Dermatologiczny 6/2022 vol. 109
Prawidłowe rozpoznanie XGN jest istotne ze względu na możliwość współwystępowania choroby hematologicznej. Pacjenci ze zdiagnozowanym schorzeniem powinni być objęci długoterminową opieką. Osiągnięcie długoterminowego sukcesu terapeutycznego może sprawiać trudności i wymagać stosowania różnorodnych metod leczniczych.
Autorzy: Urszula Maińska1, Martyna Sławińska2, Wojciech Baran3, Wojciech Biernat4, Aleksandra Sejda5, Roman J. Nowicki2, Michał Sobjanek2
1. Dermatologiczne Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice Dermatologii, Wenerologii i Alergologii, Wydział Lekarski, Gdański Uniwersytet Medyczny,
2. Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii, Wydział Lekarski, Gdański Uniwersytet Medyczny,
3. Katedra i Klinika Hematologii i Transplantologii, Wydział Lekarski, Gdański Uniwersytet Medyczny,
4. Katedra i Zakład Patomorfologii, Wydział Lekarski, Gdański Uniwersytet Medyczny,
5. Katedra Patomorfologii i Medycyny Sądowej, Collegium Medicum, Wydział Lekarski, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie.
WPROWADZENIE
Xanthogranuloma necrobioticum (XGN, necrobiotic xanthogranuloma) jest rzadkim, przewlekłym schorzeniem ziarniniakowym. Pierwsze doniesienie literaturowe na ten temat (1980 r.) zawdzięczamy Kassadowi i Winkelmannowi [1, 2]. Ze względu na rzadkość występowania, rozpoznanie i leczenie tej dermatozy mogą sprawiać trudności, dlatego celowe, zdaniem autorów, wydawało się przedstawienie trudności terapeutycznych na przykładzie chorego diagnozowanego i leczonego w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku.
Opis przypadku
57-letniego mężczyznę z rozpoznaną 2 miesiące wcześniej gammapatią monoklonalną o nieokreślonym znaczeniu oraz neutropenią idiopatyczną konsultowano z powodu obecności symetrycznych, asymptomatycznych grudek i blaszek barwy cielistej i żółtobrązowej skóry powiek, obserwowanych od wielu miesięcy (ryc. 1).
W wycinku pobranym do badania histopatologicznego stwierdzono obecność obszarów nekrobiozy kolagenu otoczonych przez strefę zapalenia ziarniniakowego z histiocytami, komórkami olbrzymimi oraz limfocytami (ryc. 2 A). Reakcja immunohistochemiczna z zastosowaniem przeciwciała anty-CD163 uwidoczniła silny dodatni odczyn w histiocytach (ryc. 2 B).
Na podstawie obrazu histopatologicznego i przesłanek klinicznych rozpoznano XGN. Początkowo ze względu na brak objawów podmiotowych odstąpiono od leczenia. W czasie kolejnych miesięcy obserwacji stwierdzono zwiększenie spoistości (stwardnienie) zmian wpływających na upośledzenie funkcji powiek (dyskomfort związany z ich motoryką). Po doogniskowym podaniu roztworu octanu triamcynolonu (10 mg/ml) (3 tury leczenia w odstępach 4–8-tygodniowych) uzyskano znaczną poprawę kliniczną (zmiękczenie wykwitów, zredukowanie negatywnych doznań subiektywnych).
W wyniku znacznej progresji zmian skórnych (zajęcie skóry klatki piersiowej), po 3 latach obserwacji powrócono do wyżej wymienionego leczenia miejscowego w skojarzeniu z miejscowymi glikokortykosteroidami i inhibitorami kalcyneuryny, bez satysfakcjonującego efektu (ryc. 3 A, B). Ze względu na schorzenie hematologiczne pacjent był leczony kolejno metyloprednizolonem w monoterapii, a następnie w skojarzeniu z cyklosporyną A, prednizonem, azatiopryną, talidomidem, bez znaczącego wpływu na stan skóry. Ze względów dermatologicznych włączono immunoglobuliny (IVIG) w dawce 0,5 g/kg m.c. i.v. (45 g/dobę, przez 4 dni). Po dwóch cyklach leczenia IVIG w skojarzeniu z doogniskowym podaniem glikokortykosteroidów uzyskano istotną poprawę stanu klinicznego (spłaszczenie i zmiękczenie wykwitów) (ryc. 3 C, D).
Ze względu na pandemię COVID-19 od stycznia 2020 do lutego 2022 roku pacjent nie zgłaszał się na wizyty kontrolne do poradni dermatologicznej. Po 2 latach od ostatniego kursu wyżej opisanego leczenia odnotowano znaczącą progresję zmian (zwiększenie spoistości i rozległości zmian skórnych, nasilenie świądu oraz ograniczenia ruchomości powiek i klatki piersiowej) (ryc. 3 E, F). Ze względu na przejściowy brak możliwości powrotu do terapii immunoglobulinami, na podstawie ostatnich doniesień literaturowych, dołączono leczenie doustną hydroksychlorochiną.
Po kilku miesiącach na podstawie kolejnej biopsji szpiku kostnego rozpoznano transformację w szpiczaka mnogiego. Rozpoczęto leczenie lenalidomidem, jednak pacjent zmarł po drugim cyklu leczenia.
Omówienie
XGN charakteryzuje się występowaniem grudek oraz guzków koloru żółtawego, które mogą zlewać się i tworzyć blaszki. Wykwity najczęściej dotyczą okolicy oczodołowej, rzadziej tułowia, kończyn, okolicy genitalnej i zazwyczaj nie powodują dolegliwości subiektywnych. Zajęcie skóry powiek może być przyczyną świądu i/lub pieczenia oczu, diplopii, opadania powiek, upośledzenia ruchomości gałki ocznej, ograniczenia pola widzenia, wytrzeszczu [3]. Oprócz skóry, mogą być zajęte narządy wewnętrzne (płuca, śledziona, węzły chłonne, ośrodkowy układ nerwowy) [4, 5].
Z klinicznego punktu widzenia istotne jest współistnienie XGN (w 80–90 proc.) z gammapatią monoklonalną, która w 10 proc. przypadków poprzedza rozpoznanie szpiczaka mnogiego [6]. Schorzenie może także towarzyszyć ziarnicy złośliwej, chłoniakom nieziarniczym, przewlekłej białaczce limfocytowej, krioglobulinemii, amyloidozie. XGN może poprzedzać lub pojawiać się po wielu latach od rozpoznania wymienionych schorzeń. Opisany przez Lama i wsp. [7] przypadek pacjenta, u którego XGN poprzedził zachorowanie na szpiczaka mnogiego o 20 lat, wskazuje na zasadność objęcia tej grupy pacjentów długoterminową opieką.
Etiologia XGN nie została wyjaśniona. Jedna z hipotez zakłada, że białko monoklonalne, naśladując lipoproteiny, wiąże się z receptorem na powierzchni monocytów i indukuje w ten sposób powstawanie żółtaków. Alternatywna hipoteza mówi o odkładaniu w skórze depozytów białka monoklonalnego oraz immunoglobulin inicjujących formowanie się ziarniniaków, jednak ostatnie doniesienia wydają się temu zaprzeczać [1]. W 2007 roku Zelger i wsp. zasugerowali infekcyjne podłoże schorzenia, wykazując za pomocą obrazowania mikroskopowego z ogniskowaniem w wielu płaszczyznach (focus-floating microscopy) obecność gatunków z rodzaju Borrelia w obrębie zmian skórnych u 6 pacjentów spośród 7 badanych [8].
W diagnostyce różnicowej XGN należy uwzględnić m.in. obumieranie tłuszczowate skóry, ziarniniaka obrączkowatego, żółtakoziarniniaka młodzieńczego, ziarniniaka typu ciała obcego, guzki reumatoidalne, amyloidozę oraz chorobę Erdheima-Chestera. Kluczowy jest wynik badania histopatologicznego. W przypadku XGN obserwuje się obszary nekrobiozy kolagenu otoczone przez strefę zapalenia ziarniniakowatego, często o układzie pasmowatym, oraz depozyty cholesterolu, po których po utrwaleniu preparatu pozostają charakterystyczne szczeliny (cholesterol clefts) [1].
Dane dotyczące metod leczenia XGN są ograniczone ze względu na rzadkość występowania choroby. Mnogość opcji terapeutycznych wskazuje na ich ograniczoną efektywność. Niewielkie, asymptomatyczne zmiany skórne nie wymagają leczenia. Jest ono zalecane w przypadkach, gdy wykwity negatywnie wpływają na funkcję powiek, sprawiają dolegliwości subiektywne lub wiążą się z pogorszeniem jakości życia (podobnie jak w przedstawionym przez autorów przypadku).
Wskazywano m.in. na skuteczność leczenia chirurgicznego, doogniskowo lub miejscowo stosowanych glikokortykosteroidów, PUVA, dożylnych immunoglobulin, chemioterapii prowadzonej w związku ze współistniejącym schorzeniem hematologicznym, jak również laseroterapii i radioterapii [9]. Nelson i wsp. [10] stwierdzili, że największą skutecznością w leczeniu XGN cechują się dożylne immunoglobuliny, co potwierdzają obserwacje autorów niniejszego doniesienia. Innymi metodami, przy zastosowaniu których odnotowano odpowiedź kliniczną, były leki przeciwmalaryczne, doogniskowo podawany triamcynolon, wycięcie chirurgiczne oraz lenalidomid lub talidomid [10].
Wnioski
Prawidłowe rozpoznanie XGN jest istotne ze względu na możliwość współwystępowania choroby hematologicznej. Pacjenci z rozpoznanym XGN powinni być objęci długoterminową opieką. Osiągnięcie długoterminowego sukcesu terapeutycznego może sprawiać trudności i wymagać stosowania różnorodnych metod leczniczych.
Konflikt interesów
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Pełna wersja artykułu dostępna jest poniżej:
Piśmiennictwo
1. Wood A.J., Wagner M.V., Abbott J.J., Gibson L.E.: Necrobiotic xanthogranuloma: a review of 17 cases with emphasis on clinical and pathologic correlation. Arch Dermatol 2009, 145, 279-284.
2. Kossard S., Winkelmann R.K.: Necrobiotic xanthogranuloma with paraproteinemia. J Am Acad Dermatol 1980, 3, 257-270.
3. Ugurlu S., Bartley G.B., Gibson L.E.: Necrobiotic xanthogranuloma: long-term outcome of ocular and systemic involvement. Am J Ophthalmol 2000, 129, 651-657.
4. Spicknall K.E., Mehregan D.A.: Necrobiotic xanthogranuloma. Int J Dermatol 2009, 48, 1-10.
5. DeLuca I.J., Grossman M.E.: Vulvar necrobiotic xanthogranuloma. J Am Acad Dermatol 2014, 71, e247-e248.
6. Szalat R., Pirault J., Fermand J.P., Carrie A., Saint-Charles F., Olivier M., et al.: Physiopathology of necrobiotic xanthogranuloma with monoclonal gammopathy. J Intern Med 2014, 276, 269-284.
7. Lam K., Brownstein S., Jordan D.R., van der Jagt R., Jastrzebski A., Dionne M.A.: Bilateral necrobiotic xanthogranuloma of the eyelids followed by a diagnosis of multiple myeloma 20 years later. Ophthal Plast Reconstr Surg 2013, 29, e119-e120.
8. Zelger B., Eisendle K., Mensing C., Zelger B.: Detection of spirochetal micro-organisms by focus-floating microscopy in necrobiotic xanthogranuloma. J Am Acad Dermatol 2007, 57, 1026-1030.
9. Miguel D., Lukacs J., Illing T., Elsner P.: Treatment of necrobiotic xanthogranuloma – a systematic review. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017, 31, 221-35.
10. Nelson C.A., Zhong C.S., Hashemi D.A., Ashchyan H.J., Brown-Joel Z., Noe M.H., et al.: A multicenter cross-sectional study and systematic review of necrobiotic xanthogranuloma with proposed diagnostic criteria. JAMA Dermatol 2020, 156, 270-279.
1. Dermatologiczne Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice Dermatologii, Wenerologii i Alergologii, Wydział Lekarski, Gdański Uniwersytet Medyczny,
2. Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii, Wydział Lekarski, Gdański Uniwersytet Medyczny,
3. Katedra i Klinika Hematologii i Transplantologii, Wydział Lekarski, Gdański Uniwersytet Medyczny,
4. Katedra i Zakład Patomorfologii, Wydział Lekarski, Gdański Uniwersytet Medyczny,
5. Katedra Patomorfologii i Medycyny Sądowej, Collegium Medicum, Wydział Lekarski, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie.
WPROWADZENIE
Xanthogranuloma necrobioticum (XGN, necrobiotic xanthogranuloma) jest rzadkim, przewlekłym schorzeniem ziarniniakowym. Pierwsze doniesienie literaturowe na ten temat (1980 r.) zawdzięczamy Kassadowi i Winkelmannowi [1, 2]. Ze względu na rzadkość występowania, rozpoznanie i leczenie tej dermatozy mogą sprawiać trudności, dlatego celowe, zdaniem autorów, wydawało się przedstawienie trudności terapeutycznych na przykładzie chorego diagnozowanego i leczonego w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku.
Opis przypadku
57-letniego mężczyznę z rozpoznaną 2 miesiące wcześniej gammapatią monoklonalną o nieokreślonym znaczeniu oraz neutropenią idiopatyczną konsultowano z powodu obecności symetrycznych, asymptomatycznych grudek i blaszek barwy cielistej i żółtobrązowej skóry powiek, obserwowanych od wielu miesięcy (ryc. 1).
W wycinku pobranym do badania histopatologicznego stwierdzono obecność obszarów nekrobiozy kolagenu otoczonych przez strefę zapalenia ziarniniakowego z histiocytami, komórkami olbrzymimi oraz limfocytami (ryc. 2 A). Reakcja immunohistochemiczna z zastosowaniem przeciwciała anty-CD163 uwidoczniła silny dodatni odczyn w histiocytach (ryc. 2 B).
Na podstawie obrazu histopatologicznego i przesłanek klinicznych rozpoznano XGN. Początkowo ze względu na brak objawów podmiotowych odstąpiono od leczenia. W czasie kolejnych miesięcy obserwacji stwierdzono zwiększenie spoistości (stwardnienie) zmian wpływających na upośledzenie funkcji powiek (dyskomfort związany z ich motoryką). Po doogniskowym podaniu roztworu octanu triamcynolonu (10 mg/ml) (3 tury leczenia w odstępach 4–8-tygodniowych) uzyskano znaczną poprawę kliniczną (zmiękczenie wykwitów, zredukowanie negatywnych doznań subiektywnych).
W wyniku znacznej progresji zmian skórnych (zajęcie skóry klatki piersiowej), po 3 latach obserwacji powrócono do wyżej wymienionego leczenia miejscowego w skojarzeniu z miejscowymi glikokortykosteroidami i inhibitorami kalcyneuryny, bez satysfakcjonującego efektu (ryc. 3 A, B). Ze względu na schorzenie hematologiczne pacjent był leczony kolejno metyloprednizolonem w monoterapii, a następnie w skojarzeniu z cyklosporyną A, prednizonem, azatiopryną, talidomidem, bez znaczącego wpływu na stan skóry. Ze względów dermatologicznych włączono immunoglobuliny (IVIG) w dawce 0,5 g/kg m.c. i.v. (45 g/dobę, przez 4 dni). Po dwóch cyklach leczenia IVIG w skojarzeniu z doogniskowym podaniem glikokortykosteroidów uzyskano istotną poprawę stanu klinicznego (spłaszczenie i zmiękczenie wykwitów) (ryc. 3 C, D).
Ze względu na pandemię COVID-19 od stycznia 2020 do lutego 2022 roku pacjent nie zgłaszał się na wizyty kontrolne do poradni dermatologicznej. Po 2 latach od ostatniego kursu wyżej opisanego leczenia odnotowano znaczącą progresję zmian (zwiększenie spoistości i rozległości zmian skórnych, nasilenie świądu oraz ograniczenia ruchomości powiek i klatki piersiowej) (ryc. 3 E, F). Ze względu na przejściowy brak możliwości powrotu do terapii immunoglobulinami, na podstawie ostatnich doniesień literaturowych, dołączono leczenie doustną hydroksychlorochiną.
Po kilku miesiącach na podstawie kolejnej biopsji szpiku kostnego rozpoznano transformację w szpiczaka mnogiego. Rozpoczęto leczenie lenalidomidem, jednak pacjent zmarł po drugim cyklu leczenia.
Omówienie
XGN charakteryzuje się występowaniem grudek oraz guzków koloru żółtawego, które mogą zlewać się i tworzyć blaszki. Wykwity najczęściej dotyczą okolicy oczodołowej, rzadziej tułowia, kończyn, okolicy genitalnej i zazwyczaj nie powodują dolegliwości subiektywnych. Zajęcie skóry powiek może być przyczyną świądu i/lub pieczenia oczu, diplopii, opadania powiek, upośledzenia ruchomości gałki ocznej, ograniczenia pola widzenia, wytrzeszczu [3]. Oprócz skóry, mogą być zajęte narządy wewnętrzne (płuca, śledziona, węzły chłonne, ośrodkowy układ nerwowy) [4, 5].
Z klinicznego punktu widzenia istotne jest współistnienie XGN (w 80–90 proc.) z gammapatią monoklonalną, która w 10 proc. przypadków poprzedza rozpoznanie szpiczaka mnogiego [6]. Schorzenie może także towarzyszyć ziarnicy złośliwej, chłoniakom nieziarniczym, przewlekłej białaczce limfocytowej, krioglobulinemii, amyloidozie. XGN może poprzedzać lub pojawiać się po wielu latach od rozpoznania wymienionych schorzeń. Opisany przez Lama i wsp. [7] przypadek pacjenta, u którego XGN poprzedził zachorowanie na szpiczaka mnogiego o 20 lat, wskazuje na zasadność objęcia tej grupy pacjentów długoterminową opieką.
Etiologia XGN nie została wyjaśniona. Jedna z hipotez zakłada, że białko monoklonalne, naśladując lipoproteiny, wiąże się z receptorem na powierzchni monocytów i indukuje w ten sposób powstawanie żółtaków. Alternatywna hipoteza mówi o odkładaniu w skórze depozytów białka monoklonalnego oraz immunoglobulin inicjujących formowanie się ziarniniaków, jednak ostatnie doniesienia wydają się temu zaprzeczać [1]. W 2007 roku Zelger i wsp. zasugerowali infekcyjne podłoże schorzenia, wykazując za pomocą obrazowania mikroskopowego z ogniskowaniem w wielu płaszczyznach (focus-floating microscopy) obecność gatunków z rodzaju Borrelia w obrębie zmian skórnych u 6 pacjentów spośród 7 badanych [8].
W diagnostyce różnicowej XGN należy uwzględnić m.in. obumieranie tłuszczowate skóry, ziarniniaka obrączkowatego, żółtakoziarniniaka młodzieńczego, ziarniniaka typu ciała obcego, guzki reumatoidalne, amyloidozę oraz chorobę Erdheima-Chestera. Kluczowy jest wynik badania histopatologicznego. W przypadku XGN obserwuje się obszary nekrobiozy kolagenu otoczone przez strefę zapalenia ziarniniakowatego, często o układzie pasmowatym, oraz depozyty cholesterolu, po których po utrwaleniu preparatu pozostają charakterystyczne szczeliny (cholesterol clefts) [1].
Dane dotyczące metod leczenia XGN są ograniczone ze względu na rzadkość występowania choroby. Mnogość opcji terapeutycznych wskazuje na ich ograniczoną efektywność. Niewielkie, asymptomatyczne zmiany skórne nie wymagają leczenia. Jest ono zalecane w przypadkach, gdy wykwity negatywnie wpływają na funkcję powiek, sprawiają dolegliwości subiektywne lub wiążą się z pogorszeniem jakości życia (podobnie jak w przedstawionym przez autorów przypadku).
Wskazywano m.in. na skuteczność leczenia chirurgicznego, doogniskowo lub miejscowo stosowanych glikokortykosteroidów, PUVA, dożylnych immunoglobulin, chemioterapii prowadzonej w związku ze współistniejącym schorzeniem hematologicznym, jak również laseroterapii i radioterapii [9]. Nelson i wsp. [10] stwierdzili, że największą skutecznością w leczeniu XGN cechują się dożylne immunoglobuliny, co potwierdzają obserwacje autorów niniejszego doniesienia. Innymi metodami, przy zastosowaniu których odnotowano odpowiedź kliniczną, były leki przeciwmalaryczne, doogniskowo podawany triamcynolon, wycięcie chirurgiczne oraz lenalidomid lub talidomid [10].
Wnioski
Prawidłowe rozpoznanie XGN jest istotne ze względu na możliwość współwystępowania choroby hematologicznej. Pacjenci z rozpoznanym XGN powinni być objęci długoterminową opieką. Osiągnięcie długoterminowego sukcesu terapeutycznego może sprawiać trudności i wymagać stosowania różnorodnych metod leczniczych.
Konflikt interesów
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Pełna wersja artykułu dostępna jest poniżej:
| Xanthogranuloma necrobioticum |  |
Piśmiennictwo
1. Wood A.J., Wagner M.V., Abbott J.J., Gibson L.E.: Necrobiotic xanthogranuloma: a review of 17 cases with emphasis on clinical and pathologic correlation. Arch Dermatol 2009, 145, 279-284.
2. Kossard S., Winkelmann R.K.: Necrobiotic xanthogranuloma with paraproteinemia. J Am Acad Dermatol 1980, 3, 257-270.
3. Ugurlu S., Bartley G.B., Gibson L.E.: Necrobiotic xanthogranuloma: long-term outcome of ocular and systemic involvement. Am J Ophthalmol 2000, 129, 651-657.
4. Spicknall K.E., Mehregan D.A.: Necrobiotic xanthogranuloma. Int J Dermatol 2009, 48, 1-10.
5. DeLuca I.J., Grossman M.E.: Vulvar necrobiotic xanthogranuloma. J Am Acad Dermatol 2014, 71, e247-e248.
6. Szalat R., Pirault J., Fermand J.P., Carrie A., Saint-Charles F., Olivier M., et al.: Physiopathology of necrobiotic xanthogranuloma with monoclonal gammopathy. J Intern Med 2014, 276, 269-284.
7. Lam K., Brownstein S., Jordan D.R., van der Jagt R., Jastrzebski A., Dionne M.A.: Bilateral necrobiotic xanthogranuloma of the eyelids followed by a diagnosis of multiple myeloma 20 years later. Ophthal Plast Reconstr Surg 2013, 29, e119-e120.
8. Zelger B., Eisendle K., Mensing C., Zelger B.: Detection of spirochetal micro-organisms by focus-floating microscopy in necrobiotic xanthogranuloma. J Am Acad Dermatol 2007, 57, 1026-1030.
9. Miguel D., Lukacs J., Illing T., Elsner P.: Treatment of necrobiotic xanthogranuloma – a systematic review. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017, 31, 221-35.
10. Nelson C.A., Zhong C.S., Hashemi D.A., Ashchyan H.J., Brown-Joel Z., Noe M.H., et al.: A multicenter cross-sectional study and systematic review of necrobiotic xanthogranuloma with proposed diagnostic criteria. JAMA Dermatol 2020, 156, 270-279.
