Chcemy lepiej leczyć nowotwory? Postawmy na unity narządowe

W Polsce brakuje unitów narządowych, czyli placówek specjalizujących się w leczeniu najczęściej występujących nowotworów. Zdaniem onkolog prof. Barbary Radeckiej od tego, czy Cancer Unity będą powstawały, zależy postęp w leczeniu onkologicznym. – W onkologii konieczne jest podejście wielospecjalistyczne – dodał prof. Maciej Krzakowski.

• Cancer Unity są jednymi z ważniejszych elementów systemowego leczenia onkologicznego. W ich ramach powinny pracować zespoły wielodyscyplinarne stanowiące paradygmat postępowania diagnostyczno-terapeutycznego
• Podejście wielospecjalistyczne to ścisłe współdziałanie onkologów i specjalistów innych dziedzin: pneumonologów, gastroenterologów, endokrynologów, kardiologów 
• Onkolodzy muszą zrozumieć, że w procesie terapeutycznym nie chodzi o ich pojedynczą decyzję, ale o wspólną decyzję zespołu, która sprzyja zastosowaniu u chorego optymalnego postępowania
• Zdaniem ekspertów nowoczesne postępowanie z wykorzystaniem metod systemowego leczenia wymaga kompleksowej, pełnej oceny charakterystyki chorych i dobrania terapii na zasadzie indywidualizacji postępowania

Proces koordynacji leczenia onkologicznego przebiega w Polsce bardzo wolno

Na temat ogromnej wagi, jaką w leczeniu onkologicznym ma opieka kompleksowa i skoordynowana, mówił „Menedżerowi Zdrowia”  prof. Jacek Jassem, prezes zarządu Polskiej Ligi Walki z Rakiem oraz przewodniczący Central and East European Oncology Group.

– Trzeba przyspieszyć powstawanie ośrodków kompetencji. To rozwiązanie, które poprawia jakość terapii, bezpieczeństwo chorych i przede wszystkim wyniki leczenia. Istnieje wiele publikacji, które to potwierdzają. Tymczasem proces koordynacji leczenia onkologicznego przebiega w Polsce bardzo wolno. Sytuacja wygląda najlepiej w odniesieniu do Breast Unitów. Mamy ich w Polsce około 50,  potrzebowalibyśmy 70. Zdecydowanie zbyt mało jest Colorectal Unitów. I na tym się kończy onkologiczna opieka koordynowana w Polsce. Wszystkie pozostałe unity narządowe są oddolnymi inicjatywami, nie są produktami kontraktowymi NFZ, które można rozliczać czy monitorować – zauważył ekspert.

Potrzebujemy unitów narządowych i monitorowania jakości ►– W rozmowach w Ministerstwie Zdrowia zaproponowałem, żeby podnieść rangę opieki kompleksowej, skoordynowanej i do placówek SOLO dołączyć ośrodki kompetencji i ośrodki doskonałości – powiedział prof. Jacek Jassem.

Konieczne jest podejście wielospecjalistyczne

O tym, jak ogromne znaczenie w onkologii ma opieka koordynowana, mówili także onkolodzy prof. Maciej Krzakowski oraz prof. Barbara Radecka w trakcie sesji „Współpraca onkologów i lekarzy innych specjalności – znaczenie wielodyscyplinarności postępowania” podczas 6. Kongresu „Zdrowie Polaków”.

– Niezwykle istotnym elementem współczesnego postępowania onkologicznego jest właściwe wykorzystanie metod leczenia wspomagającego. Konieczne jest podejście wielospecjalistyczne, ścisłe współdziałanie onkologów i specjalistów innych dziedzin: pneumonologów, gastroenterologów, endokrynologów, kardiologów – stwierdził prof. Maciej Krzakowski, specjalista w dziedzinie onkologii klinicznej i radioterapii nowotworów, kierownik Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej.

– Ocena charakterystyki chorych obejmuje szerokie spektrum czynników związanych z samym chorym, takich jak wiek, płeć, stopień sprawności, odżywienia, choroby współwystępujące i wydolności narządowe. Drugim elementem są cechy związane z nowotworem – jego zaawansowanie, typ histologiczny, stopień złośliwości, charakterystyka genetyczna i molekularna. Trzeci element to cechy związane z planowanym leczeniem, czyli jego skuteczność, toksyczność i dostępność. Dopiero pełna ocena tych wszystkich elementów daje możliwość wybrania optymalnego leczenia – tłumaczył ekspert.

Unity narządowe – szansa na lepszą diagnostykę, poprawę leczenia i rokowania

O tym, że powstanie zespołów wielodyscyplinarnych jest warunkiem postępu w leczeniu nowotworów na równi z postępem w zakresie diagnostyki molekularnej i w farmakoterapii, mówiła w swoim wystąpieniu dr n. med. Barbara Radecka, prof. Uniwersytetu Opolskiego, ordynator Kliniki Onkologii w Opolskim Centrum Onkologii. Ciągle jednak najsilniejszym czynnikiem rokowniczym u chorych na nowotwory jest zaawansowanie choroby w chwili rozpoznania. Czy jest to rak jelita grubego, piersi czy płuca – w każdym z tych nowotworów powtarza się reguła, że im wyższe wyjściowe zaawansowanie, tym gorsze wskaźniki przeżyć.

– Zespół wielodyscyplinarny to obecnie paradygmat postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w onkologii. Absolutny trzon tego zespołu stanowią diagności, patomorfolog – nie ma w onkologii leczenia bez rozpoznania patomorfologicznego, radiolog i oczywiście lekarze, którzy dysponują trzema podstawowymi metodami: leczeniem systemowym, chirurgią i radioterapią – powiedziała ekspertka.

Oprócz tego, zależnie od rozpoznania i potrzeb danej kohorty chorych, w skład zespołu może wchodzić genetyk, biolog molekularny, lekarz opieki paliatywnej, psycholog, dietetyk, a także pracownik społeczny. Bardzo ważnym elementem każdego zespołu wielodyscyplinarnego jest opieka pielęgniarska i wsparcie koordynatora, który kieruje logistyką całego procesu diagnostyczno-terapeutycznego.

Rak płuca – jak nie dać się zabić? W najnowszych rekomendacjach zawartych w dokumencie „Misja Rak Płuca 2024–2034” podkreśla się rolę profilaktyki pierwotnej i wtórnej. Resort zdrowia zapewnia o wdrożeniu zmian do połowy przyszłego roku.

Zespół wielodyscyplinarny to swego rodzaju stan umysłu

Obecnie standardem postępowania jest tworzenie unitów narządowych, a więc grup lekarzy i innych pracowników medycznych, którzy skupiają się wokół leczenia chorych na określone nowotwory, zdefiniowane względem pierwotnej lokalizacji. Jak stwierdziła prof. Barbara Radecka, zespół wielodyscyplinarny to nie tylko grupa osób – to swego rodzaju stan umysłu.

– Kiedy współpracując ze sobą, rozumiemy, że nie chodzi o moją pojedynczą decyzję, ale o naszą decyzję, która sprzyja temu, aby zastosować u chorego optymalne postępowanie. W wielu trudnych sytuacjach klinicznych obecność zespołu wielodyscyplinarnego jest decydująca dla losów chorego – wyjaśniła.

– Wszyscy mamy świadomość, że rak z przerzutami do narządów odległych jest chorobą nieuleczalną. Celem postępowania jest więc nie wyleczenie, ale poprawa jakości życia i wydłużenie życia. Ale rak z przerzutami to choroba, która obejmuje bardzo szerokie spektrum sytuacji klinicznych. Może być to masywny rozsiew wielonarządowy i może być występowanie pojedynczych przerzutów w jednym narządzie. Ta ostatnia sytuacja kliniczna to tzw. choroba skąpoprzerzutowa, nazywana też oligometastatyczną. Jest to swego rodzaju odrębny stan kliniczny pomiędzy chorobą miejscowo ograniczoną a chorobą przerzutową uogólnioną. I to jest modelowa sytuacja do analizy przez zespół wielodyscyplinarny – dodała ekspertka.

W kilku badaniach drugiej fazy z losowym doborem chorych, w których do leczenia systemowego – będącego podstawą w chorobie z przerzutami – dołączono leczenie miejscowe, wykazano, że umiejętne skojarzenie różnych metod terapii w chorobie a priori rozsianej z niewielką liczbą przerzutów zdecydowanie poprawia losy chorych.

Opieka onkologiczna wymaga leczenia wspomagającego

– Jednym z obszarów współdziałania specjalistów z różnych dziedzin medycyny jest przeciwdziałanie i wczesne wykrywanie działań niepożądanych dotyczących układu sercowo-naczyniowego oraz ich odpowiednie leczenie, a następnie monitorowanie stanu układu sercowo-naczyniowego po leczeniu. To poważny problem, ponieważ nowotwory złośliwe są rocznie rozpoznawane w Polsce u ponad 180 tys. osób, a przynajmniej jedna trzecia z nich ma współwystępujące choroby układu sercowo-naczyniowego. Mogą one istnieć jeszcze przed rozpoznaniem nowotworu lub wystąpić w efekcie leczenia przeciwnowotworowego, a czasami mogą mieć związek z biologią samego nowotworu – wyjaśnił prof. Maciej Krzakowski.

Prof. Barbara Radecka dodała, że leczenie wspomagające jest bardzo szerokie, obejmuje nie tylko kardiotoksyczność, lecz także wiele innych objawów.

– Ciągle zaskakują mnie studenci, którzy przychodzą do kliniki i pytają, gdzie są ci pacjenci, którzy tak bardzo wymiotują? Za każdym razem uświadamiam sobie, że nasze podejście do onkologii jest oparte na zdawkowej wiedzy dostępnej w przestrzeni publicznej, gdzie ciągle uporczywe wymioty uważa się za podstawowe działanie niepożądane. Dziś w nowoczesnej onkologii to już nie jest taki problem – stwierdziła.

– W onkologii dążyliśmy ciągle do tego, żeby zaawansowany rak stał się chorobą przewlekłą. Już to uzyskujemy. Spójrzmy na przeżycia chorych na HER2-dodatniego raka piersi, na raka niedrobnokomórkowego z mutacją ALK (jeden z podtypów względem klasycznej chemioterapii), zaawansowanego raka jelita grubego, gdzie chorzy z przerzutami uzyskują 5-letnie przeżycie na poziomie 70 proc. Czy to już jest choroba przewlekła? Ciągle myślimy, że nie, oferujemy chorym 10, 20 lat…

Można jednak porównać medianę przeżycia chorych na te nowotwory z przeżyciem pacjentów z niewydolnością serca. Nikt nie ma wątpliwości, że jest to choroba przewlekła. Jeśli popatrzymy na odsetki przeżyć 5-letnich na przestrzeni lat i postęp, jaki obserwujemy, to okazuje się, że one też utrzymują się na poziomie poniżej 50 proc. – podsumowała swoją prezentację prof. Barbara Radecka.