Czujność onkologiczna – spojrzenie lekarza rodzinnego

– Wykrycie raka płuc przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej jest możliwe nawet przy ograniczonych możliwościach diagnostycznych, jakimi dysponują specjaliści medycyny rodzinnej. Na etapie identyfikacji pacjentów z podejrzeniem nowotworu i kierowania ich pod dalszą opiekę onkologa ciągle jednak są słabe punkty, nad którymi należy pracować – mówi dr hab. n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas, kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, konsultant krajowa w dziedzinie medycyny rodzinnej, prezes Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej.

Rak płuca to jeden z najczęstszych nowotworów zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet. Z danych przytoczonych przez dr hab. Agnieszkę Mastalerz-Migas wynika, że tylko w 2018 r. zachorowało na niego 13 445 mężczyzn i 7815 kobiet, a zmarło z jego powodu 15 619 mężczyzn i 8076 kobiet.

– Tak duża liczba nowych przypadków i zgonów w dużej mierze wynika z faktu, że rak płuca jest wykrywany zbyt późno, aczkolwiek wiemy, że ma on również takie postacie, których nawet wczesne wykrycie wiąże się ze złym rokowaniem dla pacjenta. Skoro jednak raka płuca wykryto w Polsce w 2018 r. u ponad 20 tys. osób, to powstaje pytanie, względem ilu pacjentów musieliśmy jako lekarze rodzinni wykazać czujność onkologiczną, ilu musiało zostać przebadanych. Na pewno było to co najmniej kilkanaście razy więcej. To pokazuje skalę zjawiska. My w POZ często posługujemy się wielkimi liczbami, bo stanowimy ogromny kawał systemu. Jeśli popatrzymy na to, że codziennie w POZ odbywa się od 500 tys. do prawie miliona wizyt, to 20 tys. przypadków w skali roku daje nam średnio jeden przypadek na rok na przeciętną placówkę, wliczając małe praktyki lekarzy rodzinnych. Pomyślimy: to wcale nie taka częsta choroba. Warto jednak zdać sobie sprawę z tego, że pacjentów, u których objawy sugerują raka płuc i u których musimy go wykluczyć, jest dużo więcej. Właśnie dlatego czujność onkologiczna jest tak ważna. Jako lekarze powinniśmy też wiedzieć, u kogo należy aktywnie poszukiwać raka płuc i co u pacjenta powinno nas zaniepokoić – wyjaśnia dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas.

Co powinno zwrócić uwagę lekarza POZ?
Na liście osób, które wymagają szczególnej uwagi lekarza POZ, są palacze – zarówno aktywni, jak i bierni, osoby chorujące na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP), zawodowo narażone na azbest, radon, chrom, nikiel, a także pacjenci z nietypowym przebiegiem infekcji górnych dróg oddechowych (np. nawracające, niepoddające się leczeniu), nawracającymi zapaleniami płuc oraz z wieloletnim kaszlem w wywiadzie, szczególnie jeśli w ostatnim czasie charakter tego kaszlu uległ zmianie.

– Uwagę powinien zwrócić również kaszel, który niedawno się pojawił. Może on mieć różną etiologię, natomiast jeśli trwa już od jakiegoś czasu – w zależności od wytycznych przyjmuje się okres między 8 a 12 tygodni, powinniśmy wdrożyć diagnostykę i ustalić przyczynę. Oczywiście są przypadki, w których ta przyczyna będzie bardzo trudna do ustalenia. Inne objawy zwykle pojawiają się, gdy guz jest już dosyć duży. Są to duszności, nawracające infekcje płucne (wzrost guzów wewnątrzoskrzelowych może powodować niedodmę, której często towarzyszy proces zapalny lub ropny), chrypka związana z szerzeniem się guza przez ciągłość, co powoduje porażenie nerwu krtaniowego wstecznego, zespół Hornera, zespół żyły głównej górnej czy dysfagia – wylicza ekspertka.

Jak wykryć nowotwór płuc w POZ?
Doktor hab. Agnieszka Mastalerz-Migas podkreśla, że wykrycie raka płuc przez lekarza POZ jest możliwe nawet przy ograniczonych możliwościach diagnostycznych. – Pierwszym krokiem jest badanie przedmiotowe pacjenta i ocena zgłaszanych przez niego symptomów. Takie objawy, jak zmiana charakteru kaszlu, gorsze samopoczucie, krwioplucie, zawsze powinny implikować badanie pacjenta i wykonanie zdjęcia klatki piersiowej – wyjaśnia.

Dopóki nie zostaną poszerzone kompetencje diagnostyczne w POZ, co być może nastąpi w 2022 r. w ramach opieki koordynowanej, dostępnym dla lekarza pierwszego kontaktu badaniem obrazowym jest RTG klatki piersiowej. Zdjęcie powinno być wykonane w dwóch projekcjach: przednio-tylnej oraz bocznej, na stojąco. – Wprawdzie zwiększa to koszt diagnostyki, ale u pacjenta z objawami jesteśmy do tego zobligowani, a zdjęcie w jednej projekcji może spowodować przeoczenie zmiany, zwłaszcza mniejszej – podkreśla ekspertka. Dodaje, że u pacjentów leżących zdjęcie można wykonać w pozycji półsiedzącej lub leżącej. Badania pomocnicze, takie jak morfologia z rozmazem, kreatynina, mocznik, sód, potas, wapń, bilirubina, nie służą do wykrycia nowotworu płuc, ale w dużym stopniu pomagają w diagnostyce różnicowej.

Jakie są wady i zalety zdjęcia klatki piersiowej? – Zaletą tego badania na pewno jest łatwa dostępność, niski koszt i bezpieczeństwo – to badanie nieinwazyjne, o niskim poziomie radiacji i właściwie nie ma istotnych przeciwwskazań. Jego wadą jest oczywiście nieskuteczność przy małych zmianach. Poza tym w przypadku prawidłowego RTG następuje uspokojenie pacjenta i lekarza, co przy małych zmianach może uśpić czujność – odpowiada dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas.

Nieprawidłowości w RTG
Zdjęcia RTG zlecane przez lekarza POZ są opisane przez lekarza radiologa, jednak oglądając takie zdjęcie, warto pamiętać, że nowotwór płuca nie zawsze będzie widoczny jako okrągły cień. – Może go sugerować guz lub cień w obszarze miąższu płucnego, niedodma, przestrzenie rozedmowe, powiększone węzły chłonne wnękowe lub śródpiersiowe, płyn w jamie opłucnej, jednostronne uniesienie przepony, zmiany kostne lub bezpośrednie naciekanie guza. Pamiętajmy też o masce zapalnej nowotworu, czyli obrazie RTG sugerującym zapalenie płuc, gdyż de facto guz może być ukryty w tym zapaleniu – podkreśla ekspertka.

Algorytm postępowania klinicznego w POZ
Jak wygląda algorytm postępowania klinicznego w POZ w przypadku podejrzenia raka płuca? Doktor hab. Agnieszka Mastalerz- -Migas wyjaśnia, że u pacjentów z objawami klinicznymi konieczne jest wykonanie zdjęcia RTG. Jeśli są w nim zmiany sugerujące raka płuca, należy wystawić pacjentowi kartę DiLO. Jeżeli natomiast pacjent nie ma objawów, ale jest w grupie ryzyka i lekarz POZ chce poddać go screeningowi, to należy skierować go na badanie metodą niskodawkowej tomografii komputerowej, gdy spełnia kryteria kwalifikacji.

Obecne kryteria włączania pacjentów do programu badań przesiewowych obejmują osoby w wieku 55–74 lat, które nałogowo palą papierosy (w wywiadzie mają ponad 20 paczkolat z okresem abstynencji krótszym niż 15 lat), a także osoby, które dodatkowo mają jeden z następujących czynników ryzyka: ekspozycję zawodową na beryl, radon, nikiel, chrom, azbest, związki arsenu, spaliny silników diesla, dym ze spalania węgla kamiennego (sadze). Do programów kwalifikują się również pacjenci, którzy przebyli raka płuca, inne nowotwory tytoniozależne (np. rak pęcherza), w wywiadzie rodzinnym zgłaszają raka płuca u krewnego pierwszego stopnia, chorują na POChP lub włóknienie płuc.

Karta DiLO w praktyce lekarza POZ
– Karta DiLO jest priorytetowym skierowaniem dla osoby z podejrzeniem nowotworu. Dzięki niej pacjent omija zwykłe kolejki i ma istotnie przyspieszoną diagnostykę – mówi dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas. – Lekarz POZ powinien wystawić ją zawsze przy podejrzeniu nowotworu. Przyjmuje się, że od momentu zgłoszenia się pacjenta z kartą DiLO w celu wykonania diagnostyki do postawienia diagnozy powinno upłynąć maksymalnie 7 tygodni. Z danych NFZ za 2018 r. wynika, że wystawiono ok. 13 tys. kart DiLO z podejrzeniem nowotworu płuca, co oznacza, że 40 proc. pacjentów z rozpoznanym rakiem płuca jej nie
otrzymało – komentuje ekspertka.

– Czasem narzędzie, które miało przyspieszać diagnozę, komplikuje życie i pacjentowi, i wystawiającemu, i odbierającemu tę kartę – mówi dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas. – Zdarzają się bowiem sytuacje, że lekarze POZ dostają ze szpitali telefony z prośbą o zamknięcie wystawionej karty, ponieważ systemowe zawirowania powodują, że dla pacjenta będzie lepiej i szybciej, jeśli ta karta zostanie wystawiona bezpośrednio w ośrodku albo jeśli pacjent dostanie się tam bez karty – wyjaśnia.

Gdzie realizować kartę DiLO?
Ekspertka przypomina, że karta DiLO może być realizowana w poradni chorób płuc, onkologicznej, na oddziale torakochirurgii. – W skali ogólnopolskiej dobrze by było, gdyby każdy lekarz wiedział, kto w danym regionie zajmuje się danym obszarem. Krajowa Sieć Onkologiczna będzie to porządkować, bo nie ma nic gorszego niż sytuacja, kiedy lekarz nie wie, dokąd skierować pacjenta i ten musi sam szukać sobie miejsca. Pacjent powinien dostać bardzo konkretne wskazanie. W onkologii świetnie sprawdzili się koordynatorzy. Bardzo liczę na to, że w POZ będzie podobnie i koordynatorzy staną się dla pacjentów pomocą w poruszaniu się po systemie – mówi.

Działania profilaktyczne
Ekspertka podkreśla znaczenie profilaktyki, szczególnie antynikotynowej. Przypomina, że czynne palenie tytoniu odpowiada za 90 proc. zachorowań u mężczyzn i 80 proc. u kobiet. Szacuje się, że ryzyko nowotworu płuca jest od 15 do 60 razy większe u palaczy niż u osób niepalących. W miarę możliwości lekarz POZ powinien więc stosować interwencję minimalną u każdego palącego pacjenta, opartą na zasadzie 5P: pytaj o nałóg palenia, poradź zaprzestanie palenia, pamiętaj o ocenie motywacji, pomagaj palącemu rozstać się z nałogiem, planuj terminy wizyt kontrolnych lub kontaktu telefonicznego w celu sprawdzenia realizacji planu zaprzestania palenia. – W praktyce jest to bardzo trudne do realizacji. Pacjent rzucający palenie nie powinien być zostawiony sam sobie, ale trudno wygospodarować czas, by go motywować – przyznaje dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas.

Rola lekarza POZ w procesie diagnostyczno-leczniczym
Lekarz rodzinny w procesie diagnostyczno--leczniczym ma do spełnienia wiele ważnych zadań. Przede wszystkim profilaktyka, w tym interwencja antynikotynowa, czy kierowanie pacjentów do programów profilaktycznych badań niskodawkową tomografią komputerową.

Drugi obszar to czujność onkologiczna, czyli zwracanie uwagi na objawy, które mogą świadczyć o nowotworze. – Dzięki niej dochodzi do inicjowania ścieżki diagnostycznej i leczenia onkologicznego – mówi ekspertka.

W kompetencjach lekarza POZ leży również przeprowadzenie podstawowej diagnostyki, wystawienie karty DiLO w przypadku podejrzenia nowotworu, a także długofalowe prowadzenie pacjenta, który po leczeniu w ośrodku onkologicznym wróci do placówki POZ. Doktor hab. Agnieszka Mastalerz--Migas podkreśla, że lekarz rodzinny nigdy nie znika z orbity pacjenta – nawet jeśli jest on pod intensywnym nadzorem ośrodka onkologicznego, to w sprawach niezwiązanych z leczeniem onkologicznym będzie potrzebował wsparcia lekarza POZ lub pielęgniarki. – Warto więc zastanowić się nad większym włączeniem lekarzy rodzinnych w proces opieki onkologicznej. W niektórych krajach praktykowany jest udział w konsyliach lekarzy rodzinnych, którzy skierowali pacjentów do onkologów, by wiedzieli, jakie zapadły decyzje. Taka komunikacja jest potrzebna chociażby po to, by otrzymać wskazówki co do dalszego postępowania z pacjentem, opieki, rehabilitacji czy tzw. czerwonych flag, czyli objawów, które powinny skłonić do powrotu pod opiekę onkologa. Niektóre nowotwory mają źródło genetyczne, dlatego jeśli są przesłanki, by objąć nadzorem członków rodziny, taka informacja również powinna trafić do lekarza rodzinnego. Brakuje też pisemnego przekazywania zaleceń dla lekarza, który skierował pacjenta do onkologa. Teoretycznie mamy już wymianę informacji medycznych i dużo się dzieje w obszarze cyfryzacji, ale system nadal nie jest szczelny – podsumowuje dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas.

Partnerem publikacji jest Roche.

Tekst opublikowano w „Kurierze Medycznym” 8/2021. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/km/prenumerata.