Czujność onkologiczna – spojrzenie onkologa

– Część pacjentów chorujących na raka płuca wróci do lekarza POZ w trakcie leczenia lub po jego zakończeniu. Dlatego lekarz rodzinny powinien wiedzieć, gdzie znaleźć wytyczne onkologiczne, jak przebiega diagnostyka raka płuca, planowanie terapii, jakie metody leczenia tego nowotworu są stosowane w Polsce i jak jest zorganizowana opieka nad pacjentem po zakończeniu terapii – mówi lek. Aleksandra Sztuder, onkolog, radioterapeuta z Dolnośląskiego Centrum Onkologii.

Zalecenia dotyczące postępowania diagnostyczno- terapeutycznego w raku płuca zostały przedstawione w wytycznych polskich, europejskich (European Society for Medical Oncology – ESMO) oraz światowych (National Comprehensive Cancer Network – NCCN). – Jako onkolodzy na co dzień korzystamy z wytycznych NCCN, z którymi każdy lekarz mający prawo wykonywania zawodu może się zapoznać na stronie https://www.nccn.org/. Wszystkie nowotwory są w nich dokładnie opisane w formie ścieżki postępowania, charakterystycznej dla danego stopnia zaawansowania – mówi lek. Aleksandra Sztuder.

Podstawowym badaniem w diagnostyce raka płuca, jakie zleca lekarz onkolog, jest tomografia klatki piersiowej. – Staramy się wykonywać tomografię z nadbrzuszem, by ocenić, czy nie ma przerzutów w wątrobie. Zwykle przeprowadzamy badanie z kontrastem – wyjaśnia ekspertka.

Z kolei podstawowym badaniem, które służy rozpoznaniu nowotworu, jest diagnostyka histopatologiczna. – Obecnie najczęściej wykonuje się histologiczną ocenę wycinka pobranego w czasie bronchofiberoskopii. Czasem udaje nam się pobrać tylko materiał do badania cytologicznego, czyli komórki do oceny wymazu lub popłuczyny z oskrzeli. Czasem konieczna jest histologiczna lub cytologiczna ocena materiału uzyskanego za pomocą biopsji przez ścianę klatki piersiowej, oskrzela lub przełyk – wyjaśnia lekarka. – Niekiedy diagnostyka histopatologiczna musi być inwazyjna, a więc pacjentowi trzeba zrobić mediastinoskopię, mediastinotomię lub otworzyć klatkę piersiową, jeśli nie uda nam się uzyskać wycinka prostszymi metodami. Nowoczesna diagnostyka umożliwia przeprowadzenie badań endoskopowych, przezoskrzelowych lub przezprzełykowych, podczas których nie tylko robimy endoskopię, ale jednocześnie USG. Możemy oglądać np. węzły chłonne i przeprowadzić biopsję celowaną – tłumaczy.

Diagnostyka molekularna i nowoczesne leczenie
Obecnie pacjenci z rakiem płuca kwalifikowani są już nie tylko do podstawowych metod leczenia, dobrze znanych lekarzom, takich jak zabieg chirurgiczny, chemioterapia czy radioterapia, lecz także do metod bardzo nowoczesnych. – By zastosować leczenie celowane, bardzo często musimy poddać próbę z badania histopatologicznego dodatkowym oznaczeniom, by zbadać stan różnych genów – wyjaśnia lek. Aleksandra Sztuder.

Rozpoznanie patomorfologiczne raka płuca powinno być uzupełnione wynikami badań immunohistochemicznych, a u chorych na zaawansowanego raka płuca – badań genetycznych (obecnie bada się stan genów EGFR i ALK) w celu wykrycia zaburzeń i określenia rodzaju leczenia systemowego. W kwalifikacji chorych na zaawansowanego raka płuca do immunoterapii za pomocą inhibitorów punktów kontrolnych należy z kolei określić ekspresję białka PD-L1.

Kolejne badanie to PET-CT wykonywane w celu oceny zaawansowania raka przed planowaną resekcją lub radykalną radioterapią, jeśli wcześniejsze badania nie pozwalają na jednoznaczne określenie stopnia zaawansowania, oraz w celu oceny resztkowej choroby po indukcyjnej chemioterapii.

– Zdarza się, że wykonujemy również tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny mózgu, poszukując przerzutów odległych. W niektórych przypadkach przeprowadzamy scyntygrafię kości. W kwalifikacji do leczenia bardzo ważna jest także ocena wydolności układu oddechowego za pomocą spirometrii oraz układu sercowo--naczyniowego, czyli konsultacja kardiologiczna z USG serca – dodaje ekspertka.

W trakcie konsylium, w którym uczestniczą torakochirurg, radioterapeuta i chemioterapeuta, oceniany jest stopień zaawansowania nowotworu. W zależności od niego, a także od chorób współistniejących i stanu ogólnego pacjenta podejmowana jest decyzja o leczeniu.

Metody leczenia raka płuca w Polsce
Jedną z metod leczenia raka płuca jest zabieg chirurgiczny. – Standardem jest lobektomia z limfadenektomią, stosowane są również techniki małoinwazyjne. Pulmonektomię, jako zabieg bardzo okaleczający, wykonuje się obecnie dosyć rzadko – mówi lek. Aleksandra Sztuder. Wykorzystywana jest także radioterapia standardowa lub stereotaktyczna. Wreszcie leczenie systemowe – nie tylko chemioterapia, lecz także bardzo nowoczesne leczenie celowane i leki ukierunkowane molekularnie, które mogą być elementem leczenia radykalnego, ale też elementem skutecznego, czasami wieloletniego leczenia paliatywnego.

Jak skuteczne są nowoczesne terapie? – W niektórych przypadkach umożliwiają one dwukrotne zwiększenie mediany przeżycia – odpowiada lek. Aleksandra Sztuder. – U niektórych pacjentów z rakiem płuca w IV stopniu zaawansowania z przerzutami, którym kiedyś dawano 10 miesięcy życia, obecnie ten czas dzięki nowoczesnym terapiom zwiększył się do 30 miesięcy – dodaje.

Radioterapia stosowana w raku płuca
Polscy radioterapeuci mają do dyspozycji wszystkie metody, które są dostępne na świecie, a radioterapia w Polsce jest równie nowoczesna jak w Stanach Zjednoczonych. Często stosowane jest tzw. bramkowanie oddechowe, a więc guz jest obserwowany i napromieniowywany w każdej fazie oddechowej. Czas trwania radioterapii ustala się indywidualnie, ale pacjent może być w ten sposób leczony nawet przez 6,5 tygodnia, przy założeniu, że jest leczony ambulatoryjnie i ma 33 frakcje przez 5 dni w tygodniu.

– Część pacjentów z małymi guzkami niekwalifikujących się do zabiegu chirurgicznego ani do leczenia systemowego jest leczona tzw. radiochirurgią lub inaczej radioterapią stereotaktyczną. Pacjentowi podaje się 1, 3, a niekiedy 5 frakcji radioterapii, czasem w schemacie co drugi dzień. I taki chory może być skutecznie wyleczony. To dotyczy przede wszystkim pacjentów starszych albo obciążonych internistycznie. Czas spędzany na aparacie terapeutycznym to ok. 10 minut dziennie – mówi ekspertka. Dodaje, że przy tej metodzie zdarzają się niepowodzenia odległe, tzn. w przyszłości u pacjenta mogą wystąpić odległe przerzuty.

Radioterapia może powodować powikłania, a jednym z poważniejszych jest popromienne zapalenie płuc, które rozwija się od 4 tygodni do 6 miesięcy po leczeniu. – Objawia się suchym kaszlem, gorączką, dusznością wysiłkową, bólem w klatce piersiowej. To bardzo poważne powikłanie, ograniczające przeżycie. Pacjent z popromiennym zapaleniem płuc powinien być skierowany na oddział pulmonologiczny lub internistyczny. Leczenie to steroidoterapia i antybiotykoterapia – wyjaśnia lek. Aleksandra Sztuder.

Niektórzy pacjenci skarżą się też na popromienne zapalenie przełyku. – Nie ma leczenia przyczynowego, ale powinniśmy zastosować inhibitory pompy protonowej i substancje łagodzące, takie jak kisiel czy siemię lniane. Warto także rozważyć włączenie leków przeciwgrzybiczych, bo popromiennemu zapaleniu przełyku, zwłaszcza w 3. stopniu nasilenia, często towarzyszy grzybica przełyku. Pamiętajmy, że tacy pacjenci bardzo często potrzebują leczenia dietetycznego – pokarmy powinny być lekkostrawne, nie należy spożywać potraw pikantnych i kwaśnych – mówi ekspertka.

Innymi typowymi powikłaniami są nudności i wymioty. Zdarza się również toksyczność kardiologiczna, dlatego pacjenci poddawani radioterapii raz w roku powinni być kierowani do kardiologa. Może też wystąpić krwioplucie. Jeśli jest ono istotne klinicznie, pacjenci powinni być skierowani do pulmonologa lub onkologa, można od razu zalecić Cyclonamine (etamsylat).

Chemioterapia stosowana w raku płuca
– W chemioterapii raka płuca stosowana jest cisplatyna w skojarzeniu z etopozydem lub winorelbiną, niekiedy cisplatyna z taksoidem (docetaksel lub paklitaksel). U pacjentów z niewydolnością nerek cisplatynę zamieniamy na karboplatynę – mówi lek. Aleksandra Sztuder.

Po chemioterapii również zdarzają się powikłania. – Bardzo często jest to leukopenia, czasem również niedokrwistość. Inne powikłania to łysienie, silne nudności, a także neuropatia. W przypadku neuropatii nie ma leczenia przyczynowego. Zwykle stosowane są preparaty witaminy B, jednak wcześniej warto oznaczyć poziom witaminy B12, ponieważ nie powinna być ona stosowana u chorych z nowotworami, którzy nie mają jej niedoboru – przestrzega ekspertka.

Schematy leczenia raka płuca
Prelegentka wyjaśnia, że w raku płuca zawsze stosowane są schematy leczenia skojarzonego. – Może to być zabieg chirurgiczny, zabieg chirurgiczny z uzupełniającą chemioterapią, chemioterapia z następczym zabiegiem chirurgicznym lub złoty standard w leczeniu zaawansowanego raka płuca, czyli radiochemioterapia, kiedy stosujemy jednocześnie radioterapię i chemioterapię. To jest leczenie bardzo toksyczne, ale dużo skuteczniejsze niż leczenie w sekwencji, czyli zastosowanie najpierw chemioterapii, a potem radioterapii. U części pacjentów stosujemy przeciwciała monoklonalne albo inhibitory kinazy, czyli tzw. leczenie celowane – mówi lek. Aleksandra Sztuder. – Pacjenci, u których stosowano radiochemioterapię, często jako leczenie uzupełniające otrzymują przeciwciało monoklonalne durwalumab, co znacznie poprawia wyniki terapii – dodaje.

Ekspertka wyjaśnia podstawowe różnice między przeciwciałami monoklonalnymi a inhibitorami kinaz: – Jeśli mamy na wypisie lek z końcówką -mab, to jest to przeciwciało monoklonalne, jeśli natomiast -nib to jest to inhibitor kinaz. Inna jest ich droga podania – przeciwciała zwykle podaje się dożylnie, a inhibitory doustnie. Czas półtrwania w surowicy przeciwciał to kilka – kilkanaście dni, a więc stosunkowo długo, i w tym przypadku mogą występować typowe reakcje nadwrażliwości. Jeśli chodzi o inhibitory kinaz, teoretycznie typowe reakcje nadwrażliwości nie występują, a czas półtrwania w surowicy to kilka – kilkanaście godzin.

Warto podkreślić, że immunoterapia może być stosowana nawet jako leczenie pierwszej linii u pacjentów z rakiem w IV stopniu zaawansowania. – Możemy mieć więc w wypisie informację, że pacjent jest leczony pembrolizumabem, a cykli może być kilkanaście lub kilkadziesiąt. I to będzie prawidłowy schemat. Tak właśnie są leczeni pacjenci, ponieważ niekiedy odpowiedź na leczenie celowane jest bardzo długa. Warto podkreślić, że przez cały ten czas chory jest pod opieką onkologa i lekarz rodzinny może do niego kierować pytania w razie potrzeby – mówi lekarka.

Immunoterapia również może mieć działania niepożądane. – To może być wysypka, biegunka, wszelkie zapalenia immunologiczne: płuc (bardzo poważne – jeśli mamy takie podejrzenie, pacjent powinien być skierowany do ośrodka leczącego), wątroby lub nerek, a także endokrynopatie: niedoczynność przysadki lub tarczycy. One zwykle występują po 2–6 tygodniach trwania leczenia. Te działania niepożądane najczęściej nie ograniczają leczenia i zwykle można je kontynuować – zaznacza lek. Aleksandra Sztuder.

Inhibitory kinaz
Drugą grupą nowoczesnych leków stosowanych w leczeniu raka płuca są inhibitory kinaz: erlotynib, gefitynib lub inhibitor kinazy drugiej generacji – afatynib. Leki te także mają działania niepożądane. Do najczęstszych należy biegunka, w trakcie której pacjent może stosować loperamid, a także bardzo charakterystyczna wysypka grudkowa lub grudkowo-krostkowa. Jak tłumaczy lek. Aleksandra Sztuder, wysypka ta przypomina trądzik, ale pacjentowi nie wolno przepisywać leków wykorzystywanych w terapii trądziku. Wskazane jest nawilżanie, a także stosowanie steroidów lub miejscowych antybiotyków. Działaniem niepożądanym inhibitorów kinaz mogą być również dysfunkcja wątroby, niedoczynność przysadki lub tarczycy, choroba śródmiąższowa płuc. W razie ich podejrzenia pacjent powinien być skierowany do ośrodka leczącego. Jeśli działania niepożądane mają łagodne nasilenie, zwykle po ok. 14 dniach można wrócić do leczenia.

Inne powikłania
Niezależnie od zastosowanej terapii bardzo charakterystycznym powikłaniem jest zespół przewlekłego zmęczenia związany z leczeniem onkologicznym. – Możemy mieć pacjenta, który w trakcie leczenia onkologicznego czuje się słabiej. Trzeba go poinformować, że tak może być i że jest to normalne. Tak naprawdę aktywność fizyczna jest jedynym udowodnionym sposobem na zespół przewlekłego zmęczenia. I o tym też powinniśmy informować pacjentów – mówi lekarka.

Opieka po leczeniu onkologicznym
Istotną część kompleksowej opieki onkologicznej stanowi obserwacja i kontrola chorych po zakończonym leczeniu onkologicznym. Podlegają jej zarówno ozdrowieńcy, jak i chorzy po zakończeniu leczenia paliatywnego oraz po wyczerpaniu możliwości leczenia. Pacjent po zakończonym leczeniu onkologicznym otrzymuje schemat kontroli w formie tabelki, tzw. follow-up. W przypadku ozdrowieńców stała kontrola może trwać nawet kilkanaście lat. W tym czasie pacjenci są poddawani badaniom wg wskazań.

– U pacjentów po radykalnym leczeniu wykonujemy tomografię komputerową klatki piersiowej przez pierwsze dwa lata co 6–12 miesięcy, przez kolejne 3 lata co 12 miesięcy. Nie ma badań, które potwierdzałyby, że powinniśmy aktywnie poszukiwać bezobjawowych przerzutów do innych narządów, takich jak mózg czy kości, oraz do jamy brzusznej, a więc wykonywać badanie PET, rezonans magnetyczny mózgu czy jamy brzusznej. Takie badania należy przeprowadzać tylko wtedy, kiedy u pacjenta pojawią się niepokojące objawy. Warto pamiętać, że przez 5 lat pacjenci powinni być pod kontrolą ośrodka, który ich leczył – wyjaśnia lek. Aleksandra Sztuder.

Rokowanie w raku płuca
Prognozowana długość życia u pacjenta z rakiem płuca zależy od stopnia zaawansowania nowotworu. W przypadku raka niedrobnokomórkowego w I stopniu zaawansowania 5-letnie przeżycie osiąga 60–70 proc. pacjentów, w II stopniu 40–50 proc., w III stopniu poniżej 15 proc., natomiast w stopniach IIIb i IV tylko 1 proc., chociaż dzięki leczeniu celowanemu długość przeżycia obecnie bardzo się poprawia. Pacjenci z rakiem drobnokomórkowym płuca żyją bardzo krótko pomimo leczenia. Dla chorych nieleczonych czas przeżycia wynosi średnio 6–8 miesięcy. W przypadku zastosowania radioterapii i chemioterapii 2-letnie przeżycie wynosi 2–40 proc. Lepsze rokowanie mają chorzy z postacią ograniczoną i w dobrym stanie ogólnym – w ok. 10 proc. takich przypadków można uzyskać całkowitą remisję trwającą dłużej niż 3 lata.

Znaczenie rokownicze, również w trakcie leczenia onkologicznego i po jego zakończeniu, ma palenie papierosów. – W zakresie poradnictwa antynikotynowego bardzo potrzebujemy pomocy lekarzy POZ. Pacjent powinien mieć wręcz wydany zakaz palenia papierosów podczas leczenia i po jego zakończeniu, gdyż palenie zwiększa ryzyka zgonu, nawrotu i drugiego niezależnego nowotworu we wczesnym stadium niedrobnokomórkowego raka płuc – mówi lek. Aleksandra Sztuder.

Partnerem publikacji jest Roche.

Tekst opublikowano w „Kurierze Medycznym” 8/2021. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/km/prenumerata.