nadesłane
Dr Tomasz Dzierżanowski: Opieka paliatywna powinna być standardem w każdym wieloprofilowym szpitalu, nie tylko onkologicznym
Autor: Alicja Wesołowska
Data: 16.08.2017
O leczeniu paliatywnym i wspomagającym w onkologii mówi dr n. med. Tomasz Dzierżanowski, adiunkt w Pracowni Medycyny Paliatywnej Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, kierownik medyczny Hospicjum Księży Marianów w Warszawie.
Niedawno wziął Pan udział w kongresie zorganizowanym przez Multinational Association of Supportive Care in Cancer na temat wspomagającego leczenia w terapii onkologicznej. Czy na kongresach z tej dziedziny można się spotkać z wieloma przełomami?
- W leczeniu wspomagającym w onkologii obecnie raczej nie ma przełomów. Postęp zachodzi małymi krokami. Stosuje się np. leki znane od wielu lat, ale wprowadzane są nowe ich formy, szuka się optymalizacji terapii, nowych schematów, na przykład optymalnej wielolekowej terapii przeciwwymiotnej.
Paliatywne leczenie w terapii przeciwnowotworowej obejmuje wiele różnych problemów. Z którymi medycyna radzi sobie najlepiej, a które sprawiają najwięcej trudności?
- Przede wszystkim trzeba odrobinę rozróżnić medycynę paliatywną i wspomagającą. W pierwszym przypadku leczenie skupia się na przeprowadzeniu pacjenta przez terapię onkologiczną. Leczenie paliatywne natomiast obejmuje zarówno łagodzenie objawów samej choroby, chorób towarzyszących, jak i terapii przeciwnowotworowej. W leczeniu paliatywnym już od dawna radzimy sobie z bólem. Farmakoterapia bólu działa dobrze i trudne przypadki zdarzają się rzadko. Natomiast problem stanowi np. duszność, z którą sobie jeszcze słabo radzimy. Aby pomóc pacjentowi, nierzadko musimy sięgać po kontrolowaną czy głęboką sedację.
Jak to wygląda w przypadku przeprowadzenia chorego przez główne leczenie?
- W tej dziedzinie nie jestem ekspertem, ale mogę powiedzieć, że częstym objawem terapii są między innymi wymioty. Nie tylko obniżają jakość życia, ale też stwarzają dla niego zagrożenie ze względu na zaburzenia gospodarki elektrolitami i odwodnienie. Istnieją na szczęście schematy obejmujące trzy lub nawet cztery leki, które pozwalają skutecznie pomagać pacjentom. Do terapii przeciwwymiotnej dołączają też niektóre leki, które wcześniej nie były zauważane pod tym kątem, jak np. olanzapina. Stawiane są tutaj drobne kroki, w których walczy się o kilku – kilkunastoprocentową poprawę skuteczności.
W leczeniu nowotworów coraz częściej stosuje się podejście spersonalizowane. Czy terapia wspomagająca też korzysta z tego podejścia?
- Nie widzę ściśle rozumianej medycyny spersonalizowanej w tym obszarze, jednakże medycyna paliatywna z definicji ma w pewnym sensie charakter spersonalizowany, ponieważ podchodzi do pacjenta w sposób holistyczny, właśnie uwzględniając jego aktualny stan czy wydolność.
Jak stosowanie w terapii przeciwnowotworowej nowych rodzajów leków, np. immunologicznych wpływa na leczenie wspomagające?
- Rzeczywiście, pojawia się wiele takich środków i powodują one zmianę profilu pacjenta. To znaczy, że zmienia się charakter objawów ubocznych. Na przykład kiedyś wysypka i świąd należały do rzadkości, natomiast przy terapii lekami immunologicznymi pojawiają się one aż u 40 proc. leczonych. Podobnie, częściej pojawia się zapalenie jelita grubego i biegunka, a także zapalenie płuc.
Czy leczenie paliatywne w terapii onkologicznej jest dostatecznie doceniane?
- Niedawny kongres był kolejnym, na którym podkreślano wagę wprowadzenia wczesnej opieki paliatywnej razem z leczeniem onkologicznym. W czasie konferencji przedstawiono wiele badań prospektywnych, z których wynika, że wczesne wdrożenie tej opieki nie tylko poprawia jakość życia, ale też je przedłuża. Trudności może nastręczać określenie, kiedy dokładnie taką opiekę należy wprowadzić. Przyjmuje się od 6 do 24 miesięcy przed zgonem, choć oczywiście prognozowanie przeżycia jest niezwykle trudne. Natomiast w moim przekonaniu opieka paliatywna powinna być prowadzona jak najwcześniej, równolegle z leczeniem onkologicznym i kontynuowana u osób po wyleczeniu z choroby nowotworowej, u których trwale występują objawy będące następstwem leczenia, np. obrzęk limfatyczny po mastektomii, neuropatia po chemioterapii czy popromienne zapalenie odbytnicy.
Skuteczne leczenie zależy jednak nie tylko od dostępnych metod, ale także od jego organizacji. Jakie są światowe trendy w tej sferze?
- Na przykład w Stanach Zjednoczonych, w przypadku pacjentów w trakcie leczenia onkologicznego terapia paliatywna ma trzy poziomy. Opieka podstawowa jest prowadzona przez lekarzy pierwszego kontaktu, drugi poziom to opieka, którą prowadzą onkolodzy w czasie leczenia, natomiast trzeci poziom to pomoc konsultantów – specjalistów medycyny paliatywnej. Niektórzy wyróżniają też poziom czwarty, który obejmuje ośrodki akademickie, zajmujące się m.in. za rozwojem nowych metod. Co więcej, w USA zachodzi przełom w podejściu do leczenia. Coraz bardziej stawia ono w centrum pacjenta. Według nowego, wdrażanego od tego roku systemu Medicare Access and CHIP Reauthorization (MACRA), bierze się pod uwagę nie tylko wynik leczenia czyli np. przeżywalność, ale też jakoś życia chorego. Za dobre wyniki, np. redukcję bólu, ośrodek otrzymuje dodatkowe pieniądze. Zaniedbania są natomiast penalizowane. Szpitalowi opłaca się na przykład tak zająć się pacjentem leczonym chemioterapią, aby w ciągu trzydziestu dni od zakończenia jej podawania nie wystąpiły ciężkie objawy uboczne, takie jak wymioty, gorączka, neutropenia czy sepsa. Taki system nie tylko działa na korzyść pacjentów, ale też redukuje koszty ogólne koszty. Zmniejszają się np. wydatki na pomoc interwencyjną.
Jak przy tym kształtuje się jednolitość leczenia w różnych ośrodkach?
- Posługując się nadal przykładem USA, mogę powiedzieć, że coraz więcej mówi się o tym, aby w każdym ośrodku przestrzegane były te same zalecenia odnośnie terapii paliatywnej. Miałoby to zlikwidować pewną, obecną dzisiaj dowolność.
Jak to wszystko się ma do organizacji leczenia paliatywnego w Polsce?
- Mamy wiele do zrobienia. Po pierwsze jest to skrajnie niedofinansowana gałąź medycyny. Jeśli pacjent przestanie już być poddawany terapii onkologicznej, czy nie zostanie do niej zakwalifikowany, to środki przeznaczone na utrzymanie go przy życiu w możliwie wysokiej jakości są bardzo małe. Problem dotyczy także leczenia szpitalnego – na przykład w leczeniu ambulatoryjnym refundowane są wszystkie leki przeciwbólowe, natomiast w leczeniu szpitalnym, ze względu na niską wycenę świadczeń dostępne są tylko leki podstawowe. W dużych szpitalach onkologicznych powinny działać specjalne zespoły wspomagające, ale ich nie finansuje NFZ. Tylko niektóre ośrodki mogą sobie na nie pozwolić, a opieka paliatywna powinna być standardem w każdym wieloprofilowym szpitalu, nie tylko onkologicznym.
Czy pacjentom leczonym ambulatoryjnie z miejsc oddalonych od dużych ośrodków można pomóc z użyciem nowoczesnej technologii, np. konsultacji wideo?
- Na minionej konferencji temat ten nie był podnoszony. Technika tego rodzaju jest rozwijana np. w Australii, ze względu na duże odległości, jednak nie jestem zwolennikiem jej wykorzystania. Przeszkolony pacjent może co prawda kontrolować wiele objawów, ale często potrzebne jest bezpośrednie spotkanie z lekarzem. Oczywiście sam stosuję rozmowy telefoniczne ze swoimi pacjentami. Ważne jest bowiem, aby mieli świadomość, że zawsze mogą zadzwonić do swojego lekarza czy pielęgniarki. Jednak żaden kontakt z wykorzystaniem nowoczesnych technologii łączności nie zastąpi kontaktu bezpośredniego i rozmowy człowieka z człowiekiem.
Czy jest jeszcze coś szczególnego, co na kongresie zwróciło Pana uwagę?
- Chciałbym opowiedzieć o problemie opioidów, które często są stosowane nieprawidłowo. W tym obszarze istnieją „dwa światy” - pierwszy, do których należy np. USA i Kanada, gdzie opioidów się nadużywa oraz drugi, do którego należy m.in. Polska, gdzie opioidy są używane zbyt rzadko. Istnieje szereg barier mentalnych przez które nie są one wykorzystywane, albo podawane są niewłaściwie. Na przykład intensywna promocja plastrów fentanylu prowadzona kilkanaście lat temu spowodowała, że jest on podawany zbyt często, także w przypadkach, kiedy powinno się podawać opioidy pierwszego rzutu czyli morfinę i oksykodon.
Rozmawiał: Marek Matacz
- W leczeniu wspomagającym w onkologii obecnie raczej nie ma przełomów. Postęp zachodzi małymi krokami. Stosuje się np. leki znane od wielu lat, ale wprowadzane są nowe ich formy, szuka się optymalizacji terapii, nowych schematów, na przykład optymalnej wielolekowej terapii przeciwwymiotnej.
Paliatywne leczenie w terapii przeciwnowotworowej obejmuje wiele różnych problemów. Z którymi medycyna radzi sobie najlepiej, a które sprawiają najwięcej trudności?
- Przede wszystkim trzeba odrobinę rozróżnić medycynę paliatywną i wspomagającą. W pierwszym przypadku leczenie skupia się na przeprowadzeniu pacjenta przez terapię onkologiczną. Leczenie paliatywne natomiast obejmuje zarówno łagodzenie objawów samej choroby, chorób towarzyszących, jak i terapii przeciwnowotworowej. W leczeniu paliatywnym już od dawna radzimy sobie z bólem. Farmakoterapia bólu działa dobrze i trudne przypadki zdarzają się rzadko. Natomiast problem stanowi np. duszność, z którą sobie jeszcze słabo radzimy. Aby pomóc pacjentowi, nierzadko musimy sięgać po kontrolowaną czy głęboką sedację.
Jak to wygląda w przypadku przeprowadzenia chorego przez główne leczenie?
- W tej dziedzinie nie jestem ekspertem, ale mogę powiedzieć, że częstym objawem terapii są między innymi wymioty. Nie tylko obniżają jakość życia, ale też stwarzają dla niego zagrożenie ze względu na zaburzenia gospodarki elektrolitami i odwodnienie. Istnieją na szczęście schematy obejmujące trzy lub nawet cztery leki, które pozwalają skutecznie pomagać pacjentom. Do terapii przeciwwymiotnej dołączają też niektóre leki, które wcześniej nie były zauważane pod tym kątem, jak np. olanzapina. Stawiane są tutaj drobne kroki, w których walczy się o kilku – kilkunastoprocentową poprawę skuteczności.
W leczeniu nowotworów coraz częściej stosuje się podejście spersonalizowane. Czy terapia wspomagająca też korzysta z tego podejścia?
- Nie widzę ściśle rozumianej medycyny spersonalizowanej w tym obszarze, jednakże medycyna paliatywna z definicji ma w pewnym sensie charakter spersonalizowany, ponieważ podchodzi do pacjenta w sposób holistyczny, właśnie uwzględniając jego aktualny stan czy wydolność.
Jak stosowanie w terapii przeciwnowotworowej nowych rodzajów leków, np. immunologicznych wpływa na leczenie wspomagające?
- Rzeczywiście, pojawia się wiele takich środków i powodują one zmianę profilu pacjenta. To znaczy, że zmienia się charakter objawów ubocznych. Na przykład kiedyś wysypka i świąd należały do rzadkości, natomiast przy terapii lekami immunologicznymi pojawiają się one aż u 40 proc. leczonych. Podobnie, częściej pojawia się zapalenie jelita grubego i biegunka, a także zapalenie płuc.
Czy leczenie paliatywne w terapii onkologicznej jest dostatecznie doceniane?
- Niedawny kongres był kolejnym, na którym podkreślano wagę wprowadzenia wczesnej opieki paliatywnej razem z leczeniem onkologicznym. W czasie konferencji przedstawiono wiele badań prospektywnych, z których wynika, że wczesne wdrożenie tej opieki nie tylko poprawia jakość życia, ale też je przedłuża. Trudności może nastręczać określenie, kiedy dokładnie taką opiekę należy wprowadzić. Przyjmuje się od 6 do 24 miesięcy przed zgonem, choć oczywiście prognozowanie przeżycia jest niezwykle trudne. Natomiast w moim przekonaniu opieka paliatywna powinna być prowadzona jak najwcześniej, równolegle z leczeniem onkologicznym i kontynuowana u osób po wyleczeniu z choroby nowotworowej, u których trwale występują objawy będące następstwem leczenia, np. obrzęk limfatyczny po mastektomii, neuropatia po chemioterapii czy popromienne zapalenie odbytnicy.
Skuteczne leczenie zależy jednak nie tylko od dostępnych metod, ale także od jego organizacji. Jakie są światowe trendy w tej sferze?
- Na przykład w Stanach Zjednoczonych, w przypadku pacjentów w trakcie leczenia onkologicznego terapia paliatywna ma trzy poziomy. Opieka podstawowa jest prowadzona przez lekarzy pierwszego kontaktu, drugi poziom to opieka, którą prowadzą onkolodzy w czasie leczenia, natomiast trzeci poziom to pomoc konsultantów – specjalistów medycyny paliatywnej. Niektórzy wyróżniają też poziom czwarty, który obejmuje ośrodki akademickie, zajmujące się m.in. za rozwojem nowych metod. Co więcej, w USA zachodzi przełom w podejściu do leczenia. Coraz bardziej stawia ono w centrum pacjenta. Według nowego, wdrażanego od tego roku systemu Medicare Access and CHIP Reauthorization (MACRA), bierze się pod uwagę nie tylko wynik leczenia czyli np. przeżywalność, ale też jakoś życia chorego. Za dobre wyniki, np. redukcję bólu, ośrodek otrzymuje dodatkowe pieniądze. Zaniedbania są natomiast penalizowane. Szpitalowi opłaca się na przykład tak zająć się pacjentem leczonym chemioterapią, aby w ciągu trzydziestu dni od zakończenia jej podawania nie wystąpiły ciężkie objawy uboczne, takie jak wymioty, gorączka, neutropenia czy sepsa. Taki system nie tylko działa na korzyść pacjentów, ale też redukuje koszty ogólne koszty. Zmniejszają się np. wydatki na pomoc interwencyjną.
Jak przy tym kształtuje się jednolitość leczenia w różnych ośrodkach?
- Posługując się nadal przykładem USA, mogę powiedzieć, że coraz więcej mówi się o tym, aby w każdym ośrodku przestrzegane były te same zalecenia odnośnie terapii paliatywnej. Miałoby to zlikwidować pewną, obecną dzisiaj dowolność.
Jak to wszystko się ma do organizacji leczenia paliatywnego w Polsce?
- Mamy wiele do zrobienia. Po pierwsze jest to skrajnie niedofinansowana gałąź medycyny. Jeśli pacjent przestanie już być poddawany terapii onkologicznej, czy nie zostanie do niej zakwalifikowany, to środki przeznaczone na utrzymanie go przy życiu w możliwie wysokiej jakości są bardzo małe. Problem dotyczy także leczenia szpitalnego – na przykład w leczeniu ambulatoryjnym refundowane są wszystkie leki przeciwbólowe, natomiast w leczeniu szpitalnym, ze względu na niską wycenę świadczeń dostępne są tylko leki podstawowe. W dużych szpitalach onkologicznych powinny działać specjalne zespoły wspomagające, ale ich nie finansuje NFZ. Tylko niektóre ośrodki mogą sobie na nie pozwolić, a opieka paliatywna powinna być standardem w każdym wieloprofilowym szpitalu, nie tylko onkologicznym.
Czy pacjentom leczonym ambulatoryjnie z miejsc oddalonych od dużych ośrodków można pomóc z użyciem nowoczesnej technologii, np. konsultacji wideo?
- Na minionej konferencji temat ten nie był podnoszony. Technika tego rodzaju jest rozwijana np. w Australii, ze względu na duże odległości, jednak nie jestem zwolennikiem jej wykorzystania. Przeszkolony pacjent może co prawda kontrolować wiele objawów, ale często potrzebne jest bezpośrednie spotkanie z lekarzem. Oczywiście sam stosuję rozmowy telefoniczne ze swoimi pacjentami. Ważne jest bowiem, aby mieli świadomość, że zawsze mogą zadzwonić do swojego lekarza czy pielęgniarki. Jednak żaden kontakt z wykorzystaniem nowoczesnych technologii łączności nie zastąpi kontaktu bezpośredniego i rozmowy człowieka z człowiekiem.
Czy jest jeszcze coś szczególnego, co na kongresie zwróciło Pana uwagę?
- Chciałbym opowiedzieć o problemie opioidów, które często są stosowane nieprawidłowo. W tym obszarze istnieją „dwa światy” - pierwszy, do których należy np. USA i Kanada, gdzie opioidów się nadużywa oraz drugi, do którego należy m.in. Polska, gdzie opioidy są używane zbyt rzadko. Istnieje szereg barier mentalnych przez które nie są one wykorzystywane, albo podawane są niewłaściwie. Na przykład intensywna promocja plastrów fentanylu prowadzona kilkanaście lat temu spowodowała, że jest on podawany zbyt często, także w przypadkach, kiedy powinno się podawać opioidy pierwszego rzutu czyli morfinę i oksykodon.
Rozmawiał: Marek Matacz
