iStock
Jak zwiększyć przeżycie chorych na przykładzie wybranych nowotworów ►
Autor: Iwona Kazimierska
Data: 18.02.2021
Działy:
Aktualności w Onkologia
Aktualności
| Tagi: | Priorytety, Priorytety 2021, Radosław Mądry, Maciej Miłkowski, Elżbieta Kozik, Katarzyna Stencel, Paweł Wiechno |
Raka płuca, jajnika i nerki łączy co najmniej jeden wspólny mianownik – to trzy podstępne nowotwory długo niedające objawów. Jakie są perspektywy na wprowadzenie nowych opcji terapeutycznych w 2021 r. i jak zwiększyć przeżycia chorych w tych nowotworach? Nad tym zastanawiali się eksperci podczas konferencji „Priorytety w Ochronie Zdrowia 2021”.
Styczniowa lista refundacyjna była bardzo pozytywnym zaskoczeniem dla pacjentów onkologicznych i onkologów. Znalazły się bowiem na niej aż trzy leki dla chorych na raka płuca, wyczekiwane zarówno przez chorych, jak i środowisko lekarskie. Potrzeby nadal są duże również w wielu innych nowotworach. Wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski ostrożnie zapowiedział podczas „Priorytetów w Ochronie Zdrowia 2021”, że nie jest to koniec refundacji nowych terapii onkologicznych w tym roku.
Rak jajnika – takiego postępu w leczeniu nie było nigdy
Rak jajnika jest piątym najczęstszym nowotworem wśród Polek, zapada na niego rocznie ok. 3,5 tys. kobiet. Rokowania są złe –przeżycie 5-letnie wynosi tylko 44 proc. Po 10 latach żyje zaledwie 15-17 proc. chorych. Dzięki inhibitorom PARP można zmienić te niekorzystne statystyki.
– Ostatnie co najmniej 3 lata to ogromny sukces nowych leków w leczeniu raka jajnika. Mam na myśli inhibitory PARP. Jeden z nich, olaparyb, jest dostępny dla polskich pacjentek z platynowrażliwym rakiem jajnika, które mają patogenną mutację w genach BRCA1/2, w ramach programu lekowego w leczeniu podtrzymującym po wznowie. To wielka chwała i ogromny sukces, bo wiemy, że takie leczenie istotnie zmienia losy tych chorych. Mamy twarde dane pokazujące wydłużenie czasu przeżycia całkowitego o ponad 18 miesięcy – powiedział dr hab. n. med. Radosław Mądry, kierownik Oddziału Ginekologii Onkologicznej Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego w Poznaniu.
Ekspert przypomniał, że w 2018 r. ukazały się wyniki badania SOLO-1, w którym iPARP został zastosowany nie w leczeniu podtrzymującym po wznowie, ale w I linii po uzyskaniu odpowiedzi na chemioterapię opartą na platynach. Pierwsza publikacja pokazała istotne wydłużenie czasu do progresji choroby.
Podczas kongresu Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej ESMO 2020 zaprezentowane zostały zaktualizowane wyniki badania SOLO-1. – Olaparyb wydłużył czas przeżycia bez progresji choroby o 50 miesięcy, a w grupie chorych, które uzyskały całkowitą odpowiedź na I linię leczenia, nawet o co najmniej 60 miesięcy. Wiemy, że ten czas będzie jeszcze dłuższy, bo grupa leczona za pomocą iPARP nie osiągnęła mediany czasu przeżycia. Takiego postępu w leczeniu raka jajnika nie mieliśmy nigdy – zauważył dr hab. Radosław Mądry.
Z tych powodów ekspert postulował, by zapewnienie polskim pacjentkom dostępu do iPARP już w I linii leczenia stało się jednym z priorytetów w zakresie poprawy opieki nad chorymi dotkniętymi tym nowotworem. W kolejce już czeka inny inhibitor PARP, niraparyb, który jest skuteczny w leczeniu podtrzymującym pacjentek z mutacją genów BRC1/2, jak i bez niej. – Oba inhibitory PARP dostępne w Europie prowadzą do znacznego wydłużenia czasu do progresji. Uważam, że przełoży się to również na istotne wydłużenie czasu przeżycia całkowitego tych chorych. Niektórzy ze światowych ekspertów są nawet zdania, że jesteśmy w stanie po raz pierwszy uzyskać zwiększenie odsetka kobiet, które będą wyleczone trwale z raka jajnika – skomentował dr hab. Radosław Mądry.
Wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski przyznał, że jest rozważana refundacja jednego z inhibitorów PARP – olaparybu w I linii leczenia. Właśnie toczą się z rozmowy negocjacyjne z producentem w kwestii ceny. Jak zaznaczył, spośród wielu terapii omawianych podczas panelu „kwestia olaparybu w I linii leczenia jest najbliżej sukcesu”.
– Czekamy na inhibitory PARP w I linii leczenia raka jajnika, bo dostęp do nich będzie przełomem w zwiększaniu przeżycia chorych na ten nowotwór. Wierzę, że Ministerstwo Zdrowia porozumie się z producentem leku. Myślę, że i firmie, i ministerstwu zależy na zdrowiu kobiet chorych na raka jajnika, dlatego liczę, że jednak w marcu uda się wprowadzić na listę refundacyjną olaparyb w I linii leczenia – skomentowała Elżbieta Kozik, prezes zarządu stowarzyszenia Polskie Amazonki Ruch Społeczny.
Potrzebna kompleksowość leczenia operacyjnego
– W raku jajnika bardzo ważna jest farmakoterapia, ponieważ wciąż nie mamy narzędzi do wczesnego wykrywania tego nowotworu. Na pewno przydałaby się pewnego rodzaju centralizacja leczenia operacyjnego, a także jego kompleksowość. Nie chodzi tylko o to, żeby w jednym miejscu wykonywać więcej operacji, ale żeby pacjentki miały od razu dostęp do niezbędnych świadczeń, tzn. żeby oprócz zabiegu operacyjnego ośrodek zapewniał możliwość właściwej diagnostyki i wszelkich programów terapeutycznych – powiedział dr hab. Radosław Mądry.
Ekspert podkreślił, że badania genetyczne w raku jajnika są powszechnie dostępne. Pozostaje tylko przekonać lekarzy, że powinny one być standardem. – W wielu przypadkach nie myśli się jeszcze o tym, że w raku jajnika wiedza na temat mutacji jest absolutnie niezbędna, żeby zmniejszyć częstość występowania tego nowotworu – zaznaczył dr hab. Radosław Mądry.
Rak płuca – badania molekularnych są niezbędne
Rak płuca jest najczęściej diagnozowanym w Polsce nowotworem, a jednocześnie największym zabójca Polaków spośród nowotworów – każdego roku z jego powodu umiera ok. 23 tys. osób. Wskaźnik 5-letnich przeżyć to zaledwie 15 proc. Co mogło poprawić te statystyki?
– Na styczniowej liście refundacyjnej znalazły się aż trzy leki dla chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca, które wydłużają przeżycie chorym. Jednak abyśmy mogli je w pełni wykorzystywać, musimy mieć odpowiednią diagnostykę wdrażaną na jak najwcześniejszym etapie postępowania z chorym. Wydaje się, że najlepiej by było, gdyby diagnostyka molekularna w raku płuca rozpoczynała się już na etapie diagnostyki pulmonologicznej – powiedziała dr n. med. Katarzyna Stencel z Oddziału Chemioterapii Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.
Dr Stencel uważa, że kwalifikacja pacjenta z niedrobnokomórkowym rakiem płuca do chemioterapii bez oznaczeń molekularnych jest błędem w sztuce lekarskiej. Oczywiście poza skrajnymi przypadkami, kiedy chemioterapia musi być rozpoczęta w trybie pilnym z powodu zagrożenia życia chorego.
– Są jeszcze takie miejsca, gdzie nie uznaje się konieczności diagnostyki molekularnej. Musimy się skupić na tym, żeby edukować pulmonologów i przekonać ich o tym, że zawsze powinni dążyć do pobrania materiału histopatologicznego. Idealnie byłoby, gdyby pacjent z rozpoznaniem raka płuca oczekujący na konsultację onkologiczną miał już wynik badania molekularnego – przekonywała dr Stencel.
Jednoczasowa radiochemioterapia jest za rzadko stosowana
Ekspertka przypomniała, że od stycznia tego roku istnieje możliwość zastosowania immunoterapii konsolidującej durwalumabem. To pierwszy lek, który podany po zakończeniu radiochemioterapii poprawia rokowanie chorych na raka płuca - pozwala na wydłużenie mediany czasu przeżycia całkowitego aż o półtora roku. Jednak przed zastosowaniem immunoterapii konsolidującej konieczne jest zastosowanie skojarzonej jednoczasowej radiochemioterapii. Odsetek jednoczasowych radiochemioterapii jest bardzo niski. Otrzymuje ją tylko 15 proc. chorych, spośród tych, którzy zgodnie z zaleceniami powinni mieć do niej dostęp.
Wynika to z faktu, że np. nie ma radioterapii i chemioterapii w jednym ośrodku, w jednym szpitalu, albo jest problem, aby dwa ośrodki się z sobą porozumiały. Niezbędna jest też odpowiednia, staranna kwalifikacja do takiego leczenia, oraz współpraca interdyscyplinarna specjalistów – onkologa, radioterapeuty, radiologa, chirurga, patomorfologa. Kolejną kwestią są problemy finansowe – jednoczasowa radiochemioterapia powinna być odrębnym świadczeniem, a nie dwoma osobnymi.
– Gdyby wycena jednoczasoej radiochemioterapii była odpowiednio wyższa, na pewno zachęciłoby to ośrodki do kwalifikowania do takiego leczenia, a tym samym umożliwiło stosowanie konsolidującej immunoterapii i wydłużenie czasu przeżycia chorych – uważa dr Stencel.
– Przyjrzymy się wycenie tej procedury, choć uważam, że jest ona dochodowa. Jeśli chodzi o diagnostykę molekularną, uważam, że duże zmiany systemowe nie są konieczne. Wystarczy, żeby onkolodzy spotkali się z pulmonologami i ustalili zasady współpracy. Takie rozwiązanie na pewno będzie tańsze i dużo skuteczniejsze – skomentował wiceminister Miłkowski.
Raki nerki – duże nadzieje daje immunoterapia
Rak nerki to obecnie trzeci co do częstości występowania nowotwór urologiczny i ósmy spośród najczęściej występujących nowotworów u mężczyzn. W Polsce co roku rozpoznaje się go u ok. 4,5 tys. osób. 5-letnie przeżycie wydaje się pozornie wyższe niż w dwóch wcześniej omawianych nowotworach i wynosi 58 proc., ale to wciąż dużo mniej niż średnia europejska sięgająca 75 proc.
Jeżeli raka nerki uda się rozpoznać we wczesnym stadium choroby, to podstawową metodą leczenia pozostaje chirurgiczne usunięcie guza lub całej nerki. Zabiegi te mają charakter leczniczy i mogą prowadzić do wyzdrowienia. W zaawansowanym stadium nowotworu konieczne jest zastosowanie systemowego leczenia farmakologicznego. Duży problem stanowi oporność rozsianego raka nerki na leki cytotoksyczne – klasyczna chemioterapia stosowana jest więc rzadko. Jeszcze do niedawna możliwości leczenia chorych były niewielkie, a średni czas przeżycia nie przekraczał roku. Przełom nastąpił wraz z pojawieniem się leków ukierunkowanych molekularnie. Obecnie duże nadzieję są wiązane z immunoterapią.
– Pierwszym leczeniem, które zostało wprowadzone do programów lekowych, była terapia inhibitorami kinaz tyrozynowych. Ich wprowadzenie było ogromnym przełomem, wcześniej nie bardzo mieliśmy co zaproponować chorym na raka nerkowokomórkowego w stadium przerzutowym. Leczenie interferonem, czyli immunoterapia starej generacji, było niezwykle uciążliwe przy tym mało skuteczne. Mam nadzieję, że niebawem nastąpią duże zmiany w programie lekowym dla raka nerkowokomórkowego, bo w związku z postępem naukowym, jaki się dokonał w ostatnich latach, stał się on nieaktualny. Mam nadzieję, że ministerstwo przychyli się do naszych postulatów i zaktualizuje program lekowy dla raka nerkowokomórkowego – powiedział dr hab. n. med. Paweł Wiechno, prof. NIO z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie
Prof. Wiechno przypomniał, że w ubiegłym roku zostały opublikowane zalecenia Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej oraz Polskiego Towarzystwa Urologicznego dotyczące postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w raku nerkowokomórkowym. Rekomendacje pierwszy raz nie są odzwierciedleniem tego, jakie są możliwości terapeutyczne w Polsce, tylko pokazują, jak powinno przebiegać leczenie.
– Na przykład leczenie I rzutu w warunkach polskich zakłada stosowanie inhibitorów kinaz w większości przypadków, a dobrze wiemy, że dla wielu pacjentów takie leczenie jest wybitnie gorsze od łączonej immunoterapii. Porównanie sunitynibu z połączeniem niwolumabu i ipilimumabu w leczeniu chorych o rokowaniu pośrednim i złym - jest to dominująca populacja wśród pacjentów - pokazało, że mediana przeżycia całkowitego wynosi 26,6 miesiąca vs 48 miesięcy. Są badane jeszcze inne terapie, jak choćby połączenie inhibitora kinazy z immunoterapią, czyli aksytynibu z pembrolizumabem. Wiemy, że jest to leczenie wydłużające przeżycie, jednak aby podać medianę przeżycia, jest jeszcze za wcześnie – wyjaśnił prof. Wiechno.
Potwierdzeniem skuteczności skojarzonej immunoterapii niwolumabem i ipilimumabem jest rejestracja takiej terapii w I linii leczenia przez Komisję Europejską. Rekomendują ją również międzynarodowe towarzystwa naukowe. Czy polscy chorzy na raka nerkowokomórkowego mogą w najbliższym czasie liczyć na refundację skojarzonej immunoterapii w I linii leczenia? Przypomnijmy, leczenie skojarzone niwolumabem i ipilimumabem zostało zarejestrowane w Unii Europejskiej na początku 2019 r., pozytywną opinię na temat takiej terapii w I linii leczenia raka nerki AOTMiT wydała w grudniu 2019 r.
– Nie ma możliwości, żeby to się stało 1 marca, kiedy ogłoszona zostanie kolejna lista refundacyjna, ponieważ program lekowy w nerkowokomórkowym raku wymaga kompleksowej przebudowy – poinformował wiceminister Maciej Miłkowski. – Bardziej prawdopodobne jest, że w maju-lipcu będzie wiadomo, czy nowe leki w ogóle mogą być uwzględnione w I linii leczenia chorych na raka nerki. Wszystko zależy od tego, jak zakończą się negocjacje z firmami farmaceutycznymi. Niekoniecznie takie zmiany muszą się pojawić w nowym programie lekowym – zapowiedział wiceminister.
Paszport molekularny pacjenta
– Jeżeli chodzi o wydłużenie przeżycia chorych na raka nerki, profilaktyka ma fundamentalne znaczenie. Badania profilaktyczne są tu stosunkowo łatwe i niedrogie, bo podstawowe z nich to USG narządu. Rak nerki jest wykrywany zazwyczaj przypadkowo i najczęściej w stadium uogólnionym. Należałoby pomyśleć, co jest bardziej opłacalne – wczesna diagnostyka czy kosztowne terapie. Może należałoby wprowadzić badania przesiewowe chociaż w określonych populacjach o podwyższonym ryzyku zachorowania? Nasza kampania „Nerka jest modna” zachęca właśnie do profilaktyki i wczesnej diagnostyki. Uważam, że w tym roku największe nakłady finansowe powinny zostać przeznaczone właśnie na te dwie dziedziny. Wtedy będziemy mogli mówić o skutecznym leczeniu, bo jeżeli będziemy mieli dobrą diagnostykę, to od razu można rozpocząć jak najlepsze leczenie – powiedziała Elżbieta Kozik, prezes zarządu stowarzyszenia Polskie Amazonki Ruch Społeczny.
Prezes Kozik dodała, że diagnostyka jest niezwykle ważna bez względu na rodzaj nowotworu, w której rolę nie do przecenienia odgrywają wysokospecjalistyczne ośrodki diagnostyczne i badania przesiewowe. Zaproponowała, by każdy chory po takim przebadaniu otrzymywał paszport molekularny uwzględniany na Internetowym Koncie Pacjenta.
W panelu uczestniczyli
– Elżbieta Kozik, prezes zarządu stowarzyszenia Polskie Amazonki Ruch Społeczny,
– dr n. med. Katarzyna Stencel z Oddziału Chemioterapii Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu,
– dr hab. n. med. Radosław Mądry, kierownik Oddziału Ginekologii Onkologicznej Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego w Poznaniu,
– Maciej Miłkowski, wiceminister zdrowia,
– dr hab. n. med. Paweł Wiechno, prof. NIO z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie.
Rak jajnika – takiego postępu w leczeniu nie było nigdy
Rak jajnika jest piątym najczęstszym nowotworem wśród Polek, zapada na niego rocznie ok. 3,5 tys. kobiet. Rokowania są złe –przeżycie 5-letnie wynosi tylko 44 proc. Po 10 latach żyje zaledwie 15-17 proc. chorych. Dzięki inhibitorom PARP można zmienić te niekorzystne statystyki.
– Ostatnie co najmniej 3 lata to ogromny sukces nowych leków w leczeniu raka jajnika. Mam na myśli inhibitory PARP. Jeden z nich, olaparyb, jest dostępny dla polskich pacjentek z platynowrażliwym rakiem jajnika, które mają patogenną mutację w genach BRCA1/2, w ramach programu lekowego w leczeniu podtrzymującym po wznowie. To wielka chwała i ogromny sukces, bo wiemy, że takie leczenie istotnie zmienia losy tych chorych. Mamy twarde dane pokazujące wydłużenie czasu przeżycia całkowitego o ponad 18 miesięcy – powiedział dr hab. n. med. Radosław Mądry, kierownik Oddziału Ginekologii Onkologicznej Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego w Poznaniu.
Ekspert przypomniał, że w 2018 r. ukazały się wyniki badania SOLO-1, w którym iPARP został zastosowany nie w leczeniu podtrzymującym po wznowie, ale w I linii po uzyskaniu odpowiedzi na chemioterapię opartą na platynach. Pierwsza publikacja pokazała istotne wydłużenie czasu do progresji choroby.
Podczas kongresu Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej ESMO 2020 zaprezentowane zostały zaktualizowane wyniki badania SOLO-1. – Olaparyb wydłużył czas przeżycia bez progresji choroby o 50 miesięcy, a w grupie chorych, które uzyskały całkowitą odpowiedź na I linię leczenia, nawet o co najmniej 60 miesięcy. Wiemy, że ten czas będzie jeszcze dłuższy, bo grupa leczona za pomocą iPARP nie osiągnęła mediany czasu przeżycia. Takiego postępu w leczeniu raka jajnika nie mieliśmy nigdy – zauważył dr hab. Radosław Mądry.
Z tych powodów ekspert postulował, by zapewnienie polskim pacjentkom dostępu do iPARP już w I linii leczenia stało się jednym z priorytetów w zakresie poprawy opieki nad chorymi dotkniętymi tym nowotworem. W kolejce już czeka inny inhibitor PARP, niraparyb, który jest skuteczny w leczeniu podtrzymującym pacjentek z mutacją genów BRC1/2, jak i bez niej. – Oba inhibitory PARP dostępne w Europie prowadzą do znacznego wydłużenia czasu do progresji. Uważam, że przełoży się to również na istotne wydłużenie czasu przeżycia całkowitego tych chorych. Niektórzy ze światowych ekspertów są nawet zdania, że jesteśmy w stanie po raz pierwszy uzyskać zwiększenie odsetka kobiet, które będą wyleczone trwale z raka jajnika – skomentował dr hab. Radosław Mądry.
Wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski przyznał, że jest rozważana refundacja jednego z inhibitorów PARP – olaparybu w I linii leczenia. Właśnie toczą się z rozmowy negocjacyjne z producentem w kwestii ceny. Jak zaznaczył, spośród wielu terapii omawianych podczas panelu „kwestia olaparybu w I linii leczenia jest najbliżej sukcesu”.
– Czekamy na inhibitory PARP w I linii leczenia raka jajnika, bo dostęp do nich będzie przełomem w zwiększaniu przeżycia chorych na ten nowotwór. Wierzę, że Ministerstwo Zdrowia porozumie się z producentem leku. Myślę, że i firmie, i ministerstwu zależy na zdrowiu kobiet chorych na raka jajnika, dlatego liczę, że jednak w marcu uda się wprowadzić na listę refundacyjną olaparyb w I linii leczenia – skomentowała Elżbieta Kozik, prezes zarządu stowarzyszenia Polskie Amazonki Ruch Społeczny.
Potrzebna kompleksowość leczenia operacyjnego
– W raku jajnika bardzo ważna jest farmakoterapia, ponieważ wciąż nie mamy narzędzi do wczesnego wykrywania tego nowotworu. Na pewno przydałaby się pewnego rodzaju centralizacja leczenia operacyjnego, a także jego kompleksowość. Nie chodzi tylko o to, żeby w jednym miejscu wykonywać więcej operacji, ale żeby pacjentki miały od razu dostęp do niezbędnych świadczeń, tzn. żeby oprócz zabiegu operacyjnego ośrodek zapewniał możliwość właściwej diagnostyki i wszelkich programów terapeutycznych – powiedział dr hab. Radosław Mądry.
Ekspert podkreślił, że badania genetyczne w raku jajnika są powszechnie dostępne. Pozostaje tylko przekonać lekarzy, że powinny one być standardem. – W wielu przypadkach nie myśli się jeszcze o tym, że w raku jajnika wiedza na temat mutacji jest absolutnie niezbędna, żeby zmniejszyć częstość występowania tego nowotworu – zaznaczył dr hab. Radosław Mądry.
Rak płuca – badania molekularnych są niezbędne
Rak płuca jest najczęściej diagnozowanym w Polsce nowotworem, a jednocześnie największym zabójca Polaków spośród nowotworów – każdego roku z jego powodu umiera ok. 23 tys. osób. Wskaźnik 5-letnich przeżyć to zaledwie 15 proc. Co mogło poprawić te statystyki?
– Na styczniowej liście refundacyjnej znalazły się aż trzy leki dla chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca, które wydłużają przeżycie chorym. Jednak abyśmy mogli je w pełni wykorzystywać, musimy mieć odpowiednią diagnostykę wdrażaną na jak najwcześniejszym etapie postępowania z chorym. Wydaje się, że najlepiej by było, gdyby diagnostyka molekularna w raku płuca rozpoczynała się już na etapie diagnostyki pulmonologicznej – powiedziała dr n. med. Katarzyna Stencel z Oddziału Chemioterapii Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.
Dr Stencel uważa, że kwalifikacja pacjenta z niedrobnokomórkowym rakiem płuca do chemioterapii bez oznaczeń molekularnych jest błędem w sztuce lekarskiej. Oczywiście poza skrajnymi przypadkami, kiedy chemioterapia musi być rozpoczęta w trybie pilnym z powodu zagrożenia życia chorego.
– Są jeszcze takie miejsca, gdzie nie uznaje się konieczności diagnostyki molekularnej. Musimy się skupić na tym, żeby edukować pulmonologów i przekonać ich o tym, że zawsze powinni dążyć do pobrania materiału histopatologicznego. Idealnie byłoby, gdyby pacjent z rozpoznaniem raka płuca oczekujący na konsultację onkologiczną miał już wynik badania molekularnego – przekonywała dr Stencel.
Jednoczasowa radiochemioterapia jest za rzadko stosowana
Ekspertka przypomniała, że od stycznia tego roku istnieje możliwość zastosowania immunoterapii konsolidującej durwalumabem. To pierwszy lek, który podany po zakończeniu radiochemioterapii poprawia rokowanie chorych na raka płuca - pozwala na wydłużenie mediany czasu przeżycia całkowitego aż o półtora roku. Jednak przed zastosowaniem immunoterapii konsolidującej konieczne jest zastosowanie skojarzonej jednoczasowej radiochemioterapii. Odsetek jednoczasowych radiochemioterapii jest bardzo niski. Otrzymuje ją tylko 15 proc. chorych, spośród tych, którzy zgodnie z zaleceniami powinni mieć do niej dostęp.
Wynika to z faktu, że np. nie ma radioterapii i chemioterapii w jednym ośrodku, w jednym szpitalu, albo jest problem, aby dwa ośrodki się z sobą porozumiały. Niezbędna jest też odpowiednia, staranna kwalifikacja do takiego leczenia, oraz współpraca interdyscyplinarna specjalistów – onkologa, radioterapeuty, radiologa, chirurga, patomorfologa. Kolejną kwestią są problemy finansowe – jednoczasowa radiochemioterapia powinna być odrębnym świadczeniem, a nie dwoma osobnymi.
– Gdyby wycena jednoczasoej radiochemioterapii była odpowiednio wyższa, na pewno zachęciłoby to ośrodki do kwalifikowania do takiego leczenia, a tym samym umożliwiło stosowanie konsolidującej immunoterapii i wydłużenie czasu przeżycia chorych – uważa dr Stencel.
– Przyjrzymy się wycenie tej procedury, choć uważam, że jest ona dochodowa. Jeśli chodzi o diagnostykę molekularną, uważam, że duże zmiany systemowe nie są konieczne. Wystarczy, żeby onkolodzy spotkali się z pulmonologami i ustalili zasady współpracy. Takie rozwiązanie na pewno będzie tańsze i dużo skuteczniejsze – skomentował wiceminister Miłkowski.
Raki nerki – duże nadzieje daje immunoterapia
Rak nerki to obecnie trzeci co do częstości występowania nowotwór urologiczny i ósmy spośród najczęściej występujących nowotworów u mężczyzn. W Polsce co roku rozpoznaje się go u ok. 4,5 tys. osób. 5-letnie przeżycie wydaje się pozornie wyższe niż w dwóch wcześniej omawianych nowotworach i wynosi 58 proc., ale to wciąż dużo mniej niż średnia europejska sięgająca 75 proc.
Jeżeli raka nerki uda się rozpoznać we wczesnym stadium choroby, to podstawową metodą leczenia pozostaje chirurgiczne usunięcie guza lub całej nerki. Zabiegi te mają charakter leczniczy i mogą prowadzić do wyzdrowienia. W zaawansowanym stadium nowotworu konieczne jest zastosowanie systemowego leczenia farmakologicznego. Duży problem stanowi oporność rozsianego raka nerki na leki cytotoksyczne – klasyczna chemioterapia stosowana jest więc rzadko. Jeszcze do niedawna możliwości leczenia chorych były niewielkie, a średni czas przeżycia nie przekraczał roku. Przełom nastąpił wraz z pojawieniem się leków ukierunkowanych molekularnie. Obecnie duże nadzieję są wiązane z immunoterapią.
– Pierwszym leczeniem, które zostało wprowadzone do programów lekowych, była terapia inhibitorami kinaz tyrozynowych. Ich wprowadzenie było ogromnym przełomem, wcześniej nie bardzo mieliśmy co zaproponować chorym na raka nerkowokomórkowego w stadium przerzutowym. Leczenie interferonem, czyli immunoterapia starej generacji, było niezwykle uciążliwe przy tym mało skuteczne. Mam nadzieję, że niebawem nastąpią duże zmiany w programie lekowym dla raka nerkowokomórkowego, bo w związku z postępem naukowym, jaki się dokonał w ostatnich latach, stał się on nieaktualny. Mam nadzieję, że ministerstwo przychyli się do naszych postulatów i zaktualizuje program lekowy dla raka nerkowokomórkowego – powiedział dr hab. n. med. Paweł Wiechno, prof. NIO z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie
Prof. Wiechno przypomniał, że w ubiegłym roku zostały opublikowane zalecenia Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej oraz Polskiego Towarzystwa Urologicznego dotyczące postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w raku nerkowokomórkowym. Rekomendacje pierwszy raz nie są odzwierciedleniem tego, jakie są możliwości terapeutyczne w Polsce, tylko pokazują, jak powinno przebiegać leczenie.
– Na przykład leczenie I rzutu w warunkach polskich zakłada stosowanie inhibitorów kinaz w większości przypadków, a dobrze wiemy, że dla wielu pacjentów takie leczenie jest wybitnie gorsze od łączonej immunoterapii. Porównanie sunitynibu z połączeniem niwolumabu i ipilimumabu w leczeniu chorych o rokowaniu pośrednim i złym - jest to dominująca populacja wśród pacjentów - pokazało, że mediana przeżycia całkowitego wynosi 26,6 miesiąca vs 48 miesięcy. Są badane jeszcze inne terapie, jak choćby połączenie inhibitora kinazy z immunoterapią, czyli aksytynibu z pembrolizumabem. Wiemy, że jest to leczenie wydłużające przeżycie, jednak aby podać medianę przeżycia, jest jeszcze za wcześnie – wyjaśnił prof. Wiechno.
Potwierdzeniem skuteczności skojarzonej immunoterapii niwolumabem i ipilimumabem jest rejestracja takiej terapii w I linii leczenia przez Komisję Europejską. Rekomendują ją również międzynarodowe towarzystwa naukowe. Czy polscy chorzy na raka nerkowokomórkowego mogą w najbliższym czasie liczyć na refundację skojarzonej immunoterapii w I linii leczenia? Przypomnijmy, leczenie skojarzone niwolumabem i ipilimumabem zostało zarejestrowane w Unii Europejskiej na początku 2019 r., pozytywną opinię na temat takiej terapii w I linii leczenia raka nerki AOTMiT wydała w grudniu 2019 r.
– Nie ma możliwości, żeby to się stało 1 marca, kiedy ogłoszona zostanie kolejna lista refundacyjna, ponieważ program lekowy w nerkowokomórkowym raku wymaga kompleksowej przebudowy – poinformował wiceminister Maciej Miłkowski. – Bardziej prawdopodobne jest, że w maju-lipcu będzie wiadomo, czy nowe leki w ogóle mogą być uwzględnione w I linii leczenia chorych na raka nerki. Wszystko zależy od tego, jak zakończą się negocjacje z firmami farmaceutycznymi. Niekoniecznie takie zmiany muszą się pojawić w nowym programie lekowym – zapowiedział wiceminister.
Paszport molekularny pacjenta
– Jeżeli chodzi o wydłużenie przeżycia chorych na raka nerki, profilaktyka ma fundamentalne znaczenie. Badania profilaktyczne są tu stosunkowo łatwe i niedrogie, bo podstawowe z nich to USG narządu. Rak nerki jest wykrywany zazwyczaj przypadkowo i najczęściej w stadium uogólnionym. Należałoby pomyśleć, co jest bardziej opłacalne – wczesna diagnostyka czy kosztowne terapie. Może należałoby wprowadzić badania przesiewowe chociaż w określonych populacjach o podwyższonym ryzyku zachorowania? Nasza kampania „Nerka jest modna” zachęca właśnie do profilaktyki i wczesnej diagnostyki. Uważam, że w tym roku największe nakłady finansowe powinny zostać przeznaczone właśnie na te dwie dziedziny. Wtedy będziemy mogli mówić o skutecznym leczeniu, bo jeżeli będziemy mieli dobrą diagnostykę, to od razu można rozpocząć jak najlepsze leczenie – powiedziała Elżbieta Kozik, prezes zarządu stowarzyszenia Polskie Amazonki Ruch Społeczny.
Prezes Kozik dodała, że diagnostyka jest niezwykle ważna bez względu na rodzaj nowotworu, w której rolę nie do przecenienia odgrywają wysokospecjalistyczne ośrodki diagnostyczne i badania przesiewowe. Zaproponowała, by każdy chory po takim przebadaniu otrzymywał paszport molekularny uwzględniany na Internetowym Koncie Pacjenta.
W panelu uczestniczyli
– Elżbieta Kozik, prezes zarządu stowarzyszenia Polskie Amazonki Ruch Społeczny,
– dr n. med. Katarzyna Stencel z Oddziału Chemioterapii Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu,
– dr hab. n. med. Radosław Mądry, kierownik Oddziału Ginekologii Onkologicznej Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego w Poznaniu,
– Maciej Miłkowski, wiceminister zdrowia,
– dr hab. n. med. Paweł Wiechno, prof. NIO z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie.
