Leczenie chirurgiczne RJG: czy i kiedy potrzebne leczenie adjuwantowe?
Autor: Aleksandra Lang
Data: 01.04.2016
Źródło: MK/AL
Leczenie chirurgiczne stanowi podstawę w raku jelita grubego. Kiedy jednak oprócz chirurgii potrzebna jest terapia uzupełniająca?
O znaczeniu doszczętności operacji w kontekście leczenia adjuwantowego mówił podczas konferencji „Rak Jelita Grubego: diagnostyka i leczenie, standardy – teraźniejszość i przyszłość” dr Marcin Tchórzewski ze Szpitala Specjalistycznego w Brzezinach.
Poprawa wykrywalności raka jelita grubego przyniosła spadek umieralności głównie w USA oraz Europie Zachodniej, ale nadal ta choroba stanowi problem zarówno w tych krajach, jak i Europie Wschodniej w tym Polsce, gdzie częstość występowania nadal rośnie.
Odsetki przeżyć na raka jelita grubego w niskich stopniach zaawansowania mogą oznaczać, że sama chirurgia jest mało skuteczna, niewystarczająca lub popełniane są błędy. A umiera 30 proc. chorych. W Polsce na raka jelita grubego umiera od 900 do 1,8 tys. chorych. Tymczasem do leczenia adjuwantowego kwalifikowani są chorzy z II stopniem zaawansowania nowotworu, ale u których występują czynniki ryzyka. Większość nie jest kwalifikowana a decyzję o zastosowaniu terapii dodatkowo utrudnia fakt, że rokowanie w grupie z II stadium jest dobre a większość z tych chorych nigdy nie rozwinie wznowy. Kolejnym utrudnieniem jest to, że nie ma klasyfikacji idealnej i wyniki leczenia w tych samych grupach mogą się różnić. Pacjenci z nowotworem w stadium II b mają gorsze rokowania niż chorzy w stadium III a, mimo, że ci ostatni są poddawani terapii uzupełniającej. Dlatego tak ważna jest identyfikacja czynników prognostycznych, czynników ryzyka, które pozwolą wyselekcjonować pacjentów, którzy odniosą korzyść z leczenia adjuwantowego. Chodzi więc o wyselekcjonowanie grupy wysokiego ryzyka.
Czy do niej zaliczają się chorzy w II stopniu zaawansowania i co oznacza doszczętność leczenia chirurgicznego? Jakie są bezwzględne przesłanki do zastosowania leczenia wspomagającego i jak w obiektywny sposób możemy wyodrębnić grupę wysokiego ryzyka?
Tradycyjnie zalicza się do tej grupy pacjentów, u których występuje co najmniej jeden z czynników ryzyka: odnalezienie w preparacie po operacji mniej niż 12 węzłów chłonnych, jeżeli nowotwór jest niskozróżnicowany, nastąpiło zajęcie naczyń krwionośnych, limfatycznych, czy pni nerwowych, nastąpiła perforacja, niedrożność, pT4. Jeżeli u pacjenta zostanie wykryty choć jeden czynnik, jest on automatycznie kwalifikowany do grupy wysokiego ryzyka i poddawany chemioterapii uzupełniającej. Jednak korzyści z niej płynące są raczej umiarkowane. W badaniu QUASAR dotyczącym chemioterapii w II stopniu zaawansowania RJG wykazano, że tylko 18 proc. pacjentów miało czynniki zwiększonego ryzyka, w skali całej grupy jest to więc 3-4 proc. Zdania na temat terapii uzupełniającej są podzielone. Część ekspertów uważa, że można o niej rozmawiać, ale pod warunkiem, że jest skuteczna.
Kiedy mamy z do czynienia z radykalnym, doszczętnym leczeniem chirurgicznym? Z definicji następuje to wtedy, gdy guz jest usuwany w bloku z zachowaniem marginesu zdrowych tkanek i jednoczesnym usunięciem regionalnych węzłów chłonnych. To usuniecie musi zostać potwierdzone zarówno przez samego chirurga, jak i histopatologa. Inne cechy, które mają znaczenie kliniczne to marginesy resekcji: radialny i dystalny oraz występowanie guza synchronicznego, lokalizacja guza, sposób naciekania, mikroprzerzuty w węzłach, czy pączkowanie guza
Margines radialny mniejszy niż 1 mm jest ważny przy resekcji i stanowi niekorzystny czynnik rokowniczy stwierdzany często, bo aż w 20 proc. przypadków. Margines ten jest najważniejszym pojedynczym czynnikiem wznowy miejscowej ( wzrost ryzyka trzykrotny), powoduje wzrost ryzyka przerzutów odległych ( 37 proc vs 15 proc.). Trzeba pamiętać, że możemy go oceniać tylko w częściach jelita nie pokrytych otrzewną. Częściej zdarza się przy operacjach prawej połowy okrężnicy niż lewej a pozytywne jego stwierdzenie zwiększa ryzyko umieralności czterokrotnie. Jego stwierdzenie powinno mieć wpływ na decyzje o dalszym leczeniu.
Margines dystalny jest mniej istotny od radialnego jeżeli chodzi o częstość występowania i wpływ na wznowy. Trzeba jednak pamiętać, że rak może szerzyć się przez naczynia limfatyczne w mezorectum, może wzrastać przez ciągłość wewnatrzściennie oraz zewnatrzściennie. Mezorectum jest nieodłącznie związane ze ścianą jelita, musimy więc ocenić go razem. Możemy więc mówić o czystości chirurgicznej, jeśli mamy minimum 1,5 cm marginesu dystalnego ściany jelita i 4 cm dla otaczającego mezorectum. Trzeba też pamiętać, że jelito się kurczy i 5 cm in vivo daje 3 cm po resekcji i 2,2 cm po zastosowaniu formaliny.
Węzły chłonne wraz z marginesem radialnym stanowią najważniejszy pojedynczy czynnik całkowitego przeżycia. Aby uznać resekcję NO musi być zbadanych więcej niż 12 węzłów chłonnych, a są one czasem trudne do odnalezienia. Jeżeli w preparacie znajduje się mniej niż 7 węzłów to prognoza pacjenta jest taka jakby stwierdzono przerzuty, jeżeli jest powyżej 14 węzłów to przeżycia bez wznowy są lepsze niż u chorych z mniej niż 8 węzłów. Mikroprzerzuty są niewykrywalne przy klasycznych barwieniach, konieczna jest immunochistochermia lub biologia molekularna. Dokładna histopatologia pozwala na stwierdzenie mikroprzerzutów w 20 proc. Obserwuje się niższe przeżycia 5 letnie z mikroprzerzutami w porównaniu do braku ich występowania. Badania wznowy mówią o przerzutach do węzła wartowniczego w 30 procentach przypadków. Mikroprzerzuty mają znaczenie prognostyczne głównie w selekcji pacjentów do chemioterapii.
Jakość chirurgii ocenia histopatolog, ale nie ma jednolitych standardów oceny patologa, opisy się różnią.
Chirurgicznymi czynnikami ryzyka są perforacja samoistna guza, perforacja jatrogenna, niedrożność. Perforacja to ciężkie powikłanie zagrażające życiu, najczęściej zdarza się w miejscu guza i jest związane ze stopniem zaawansowania choroby. Samoistna perforacja związana jest ze zmniejszonym przeżyciem głównie z powodu śmiertelności 30-dniowej. Pacjenci z niedrożnością lub perforacją w przypadku guzów bez przerzutów do węzłów mają przeżycia takie jak pacjenci w stopniu III. Ze względu na często występujące zrakowacenie otrzewnej oraz niskie przeżycia 5-letnie pacjenci z III stopniem zaawansowania oraz perforacją powinni być traktowani jak ci ze stopniem IV. Jeżeli perforacja występuje razem z niedrożnością wznowy są jeszcze częstsze a przeżycia 5-letnie nie przekraczają 19 proc. Perforacja powoduje wzrost odsetka wznów miejscowych.
Czy wskaźniki patomorfologiczne są jedynymi i niezawodnymi? Otóż nie. Lekarze mają do dyspozycji jeszcze prognostyczne czynniki molekularne, choć ich wartość także nie jest pewna, ponieważ dotąd nie pojawiały się jednoznaczne badania je oceniające.
Wykład dr Marcina Tchórzewskiego i prof. Adama Dzikiego został wygłoszony podczas konferencji : Rak jelita grubego: diagnostyka i leczenie, standardy – teraźniejszość i przyszłość zorganizowanej przez Fundację Onkologii Doświadczalnej i Klinicznej.
Poprawa wykrywalności raka jelita grubego przyniosła spadek umieralności głównie w USA oraz Europie Zachodniej, ale nadal ta choroba stanowi problem zarówno w tych krajach, jak i Europie Wschodniej w tym Polsce, gdzie częstość występowania nadal rośnie.
Odsetki przeżyć na raka jelita grubego w niskich stopniach zaawansowania mogą oznaczać, że sama chirurgia jest mało skuteczna, niewystarczająca lub popełniane są błędy. A umiera 30 proc. chorych. W Polsce na raka jelita grubego umiera od 900 do 1,8 tys. chorych. Tymczasem do leczenia adjuwantowego kwalifikowani są chorzy z II stopniem zaawansowania nowotworu, ale u których występują czynniki ryzyka. Większość nie jest kwalifikowana a decyzję o zastosowaniu terapii dodatkowo utrudnia fakt, że rokowanie w grupie z II stadium jest dobre a większość z tych chorych nigdy nie rozwinie wznowy. Kolejnym utrudnieniem jest to, że nie ma klasyfikacji idealnej i wyniki leczenia w tych samych grupach mogą się różnić. Pacjenci z nowotworem w stadium II b mają gorsze rokowania niż chorzy w stadium III a, mimo, że ci ostatni są poddawani terapii uzupełniającej. Dlatego tak ważna jest identyfikacja czynników prognostycznych, czynników ryzyka, które pozwolą wyselekcjonować pacjentów, którzy odniosą korzyść z leczenia adjuwantowego. Chodzi więc o wyselekcjonowanie grupy wysokiego ryzyka.
Czy do niej zaliczają się chorzy w II stopniu zaawansowania i co oznacza doszczętność leczenia chirurgicznego? Jakie są bezwzględne przesłanki do zastosowania leczenia wspomagającego i jak w obiektywny sposób możemy wyodrębnić grupę wysokiego ryzyka?
Tradycyjnie zalicza się do tej grupy pacjentów, u których występuje co najmniej jeden z czynników ryzyka: odnalezienie w preparacie po operacji mniej niż 12 węzłów chłonnych, jeżeli nowotwór jest niskozróżnicowany, nastąpiło zajęcie naczyń krwionośnych, limfatycznych, czy pni nerwowych, nastąpiła perforacja, niedrożność, pT4. Jeżeli u pacjenta zostanie wykryty choć jeden czynnik, jest on automatycznie kwalifikowany do grupy wysokiego ryzyka i poddawany chemioterapii uzupełniającej. Jednak korzyści z niej płynące są raczej umiarkowane. W badaniu QUASAR dotyczącym chemioterapii w II stopniu zaawansowania RJG wykazano, że tylko 18 proc. pacjentów miało czynniki zwiększonego ryzyka, w skali całej grupy jest to więc 3-4 proc. Zdania na temat terapii uzupełniającej są podzielone. Część ekspertów uważa, że można o niej rozmawiać, ale pod warunkiem, że jest skuteczna.
Kiedy mamy z do czynienia z radykalnym, doszczętnym leczeniem chirurgicznym? Z definicji następuje to wtedy, gdy guz jest usuwany w bloku z zachowaniem marginesu zdrowych tkanek i jednoczesnym usunięciem regionalnych węzłów chłonnych. To usuniecie musi zostać potwierdzone zarówno przez samego chirurga, jak i histopatologa. Inne cechy, które mają znaczenie kliniczne to marginesy resekcji: radialny i dystalny oraz występowanie guza synchronicznego, lokalizacja guza, sposób naciekania, mikroprzerzuty w węzłach, czy pączkowanie guza
Margines radialny mniejszy niż 1 mm jest ważny przy resekcji i stanowi niekorzystny czynnik rokowniczy stwierdzany często, bo aż w 20 proc. przypadków. Margines ten jest najważniejszym pojedynczym czynnikiem wznowy miejscowej ( wzrost ryzyka trzykrotny), powoduje wzrost ryzyka przerzutów odległych ( 37 proc vs 15 proc.). Trzeba pamiętać, że możemy go oceniać tylko w częściach jelita nie pokrytych otrzewną. Częściej zdarza się przy operacjach prawej połowy okrężnicy niż lewej a pozytywne jego stwierdzenie zwiększa ryzyko umieralności czterokrotnie. Jego stwierdzenie powinno mieć wpływ na decyzje o dalszym leczeniu.
Margines dystalny jest mniej istotny od radialnego jeżeli chodzi o częstość występowania i wpływ na wznowy. Trzeba jednak pamiętać, że rak może szerzyć się przez naczynia limfatyczne w mezorectum, może wzrastać przez ciągłość wewnatrzściennie oraz zewnatrzściennie. Mezorectum jest nieodłącznie związane ze ścianą jelita, musimy więc ocenić go razem. Możemy więc mówić o czystości chirurgicznej, jeśli mamy minimum 1,5 cm marginesu dystalnego ściany jelita i 4 cm dla otaczającego mezorectum. Trzeba też pamiętać, że jelito się kurczy i 5 cm in vivo daje 3 cm po resekcji i 2,2 cm po zastosowaniu formaliny.
Węzły chłonne wraz z marginesem radialnym stanowią najważniejszy pojedynczy czynnik całkowitego przeżycia. Aby uznać resekcję NO musi być zbadanych więcej niż 12 węzłów chłonnych, a są one czasem trudne do odnalezienia. Jeżeli w preparacie znajduje się mniej niż 7 węzłów to prognoza pacjenta jest taka jakby stwierdzono przerzuty, jeżeli jest powyżej 14 węzłów to przeżycia bez wznowy są lepsze niż u chorych z mniej niż 8 węzłów. Mikroprzerzuty są niewykrywalne przy klasycznych barwieniach, konieczna jest immunochistochermia lub biologia molekularna. Dokładna histopatologia pozwala na stwierdzenie mikroprzerzutów w 20 proc. Obserwuje się niższe przeżycia 5 letnie z mikroprzerzutami w porównaniu do braku ich występowania. Badania wznowy mówią o przerzutach do węzła wartowniczego w 30 procentach przypadków. Mikroprzerzuty mają znaczenie prognostyczne głównie w selekcji pacjentów do chemioterapii.
Jakość chirurgii ocenia histopatolog, ale nie ma jednolitych standardów oceny patologa, opisy się różnią.
Chirurgicznymi czynnikami ryzyka są perforacja samoistna guza, perforacja jatrogenna, niedrożność. Perforacja to ciężkie powikłanie zagrażające życiu, najczęściej zdarza się w miejscu guza i jest związane ze stopniem zaawansowania choroby. Samoistna perforacja związana jest ze zmniejszonym przeżyciem głównie z powodu śmiertelności 30-dniowej. Pacjenci z niedrożnością lub perforacją w przypadku guzów bez przerzutów do węzłów mają przeżycia takie jak pacjenci w stopniu III. Ze względu na często występujące zrakowacenie otrzewnej oraz niskie przeżycia 5-letnie pacjenci z III stopniem zaawansowania oraz perforacją powinni być traktowani jak ci ze stopniem IV. Jeżeli perforacja występuje razem z niedrożnością wznowy są jeszcze częstsze a przeżycia 5-letnie nie przekraczają 19 proc. Perforacja powoduje wzrost odsetka wznów miejscowych.
Czy wskaźniki patomorfologiczne są jedynymi i niezawodnymi? Otóż nie. Lekarze mają do dyspozycji jeszcze prognostyczne czynniki molekularne, choć ich wartość także nie jest pewna, ponieważ dotąd nie pojawiały się jednoznaczne badania je oceniające.
Wykład dr Marcina Tchórzewskiego i prof. Adama Dzikiego został wygłoszony podczas konferencji : Rak jelita grubego: diagnostyka i leczenie, standardy – teraźniejszość i przyszłość zorganizowanej przez Fundację Onkologii Doświadczalnej i Klinicznej.
