Medyczna Racja Stanu – bezpieczeństwo onkologiczne kobiet w Polsce

W trakcie zorganizowanej 14 listopada 2022 r. przez Medyczną Rację Stanu debaty „Bezpieczeństwo zdrowotne kobiet w Polsce” eksperci dyskutowali między innymi o bezpieczeństwie onkologicznym polskich pacjentek. Spotkanie odbyło się w ramach kampanii „Zdrowie kobiety – bezpieczeństwo rodziny”.

Mijający rok przyniósł polskim pacjentom onkologicznym wiele pozytywnych zmian w programach lekowych. Niestety, nadal pozostają obszary czekające na zaspokojenie potrzeb terapeutycznych. Nadal są też problemy systemowe, które należy rozwiązać w nadchodzących latach.

Rak piersi – sytuacja pacjentek dobra, ale mogłaby być jeszcze lepsza
Potrójnie ujemny rak piersi to choroba agresywna, często dotycząca młodych kobiet, w wielu przypadkach rozpoznawana w późnych stadiach zaawansowania. W przypadku zaawansowanego potrójnie ujemnego raka piersi możliwości terapeutyczne są mocno ograniczone. Do niedawna polskie pacjentki w ramach refundacji miały dostęp wyłącznie do chemioterapii.

– Od 1 listopada, wraz z wejściem nowej listy refundacyjnej, pacjentki z potrójnie ujemnym rakiem piersi otrzymały dostęp do nowoczesnego leczenia – mówiła prof. Barbara Radecka, kierownik Kliniki Onkologii z Odcinkiem Dziennym, Opolskie Centrum Onkologii. – Nowy refundowany lek, sacytuzumab gowitekan, należy do grupy koniugantów. Jest to przeciwciało monoklonalne, skierowane na określony cel molekularny, połączone z klasyczną chemioterapią (cytostatykiem). Dzięki temu lek inteligentnie dociera do komórek nowotworowych i może zapewnić działanie chemioterapii w szczególnie wysokim stężeniu w komórce nowotworowej.

– Zaskoczenie pojawieniem się sacytuzumabu gowitekanu na liście refundacyjnej było bardzo duże – dodała dr n. med. Katarzyna Pogoda. – To bardzo dobra wiadomość dla naszych pacjentek. Pojawia się jednocześnie pytanie, czy to nie jest już ten czas, by i drugi koniugat, który znamiennie poprawił rokowania pacjentek, wydłużając medianę PFS o 4 razy i jest wielkim przełomem w leczeniu chorych na HER2+, trafił na listę refundacyjną.

– Przed nami grudniowy kongres w San Antonio, gdzie zostaną przedstawione dane na temat czasu przeżycia całkowitego pacjentek leczonych tym nowym lekiem, i nie ukrywam, że spodziewamy się bardzo dobrych informacji – stwierdziła dr n. med. Katarzyna Pogoda.

Oprócz tego listopadowa lista zawiera również 2 nowe preparaty – talazoparyb i alpelisyb. Pierwszy z nich może być stosowany w dwóch podtypach raka piersi: raku potrójnie ujemnym i raku hormonozależnym pod warunkiem istnienia mutacji BRCA1 i BRCA2. – Sporym wyzwaniem dla systemu będzie dostęp do badania tych pacjentek, by lekarz odpowiednio wcześniej miał informację o statusie tych genów – zaznaczyła prof. Barbara Radecka.

Najczęściej występującym nowotworem piersi jest rak hormonozależny, występujący we wczesnym stadium. – W jego przypadku podstawą leczenia wciąż pozostaje terapia hormonalna, aczkolwiek w przypadku chorych, które mają niekorzystne czynniki rokownicze (czynniki wysokiego ryzyka nawrotu), często również stosujemy chemioterapię – tłumaczyła prof. Barbara Radecka. – Dobór chemioterapii może być spowodowany zarówno czynnikami klinicznymi, jak i tzw. czynnikami genomowymi, które możemy oznaczać w specjalnych badaniach genetycznych. Jednak badania dotyczące ekspresji pewnych genów związanych z wysokim ryzykiem nie są w Polsce jeszcze refundowane i za te testy, jeśli są wskazania do ich wykonania, pacjentki muszą płacić same.

– Abemacyklib w chorobie zaawansowanej jest refundowany od ponad dwóch lat – wyjaśniła prof. Barbara Radecka. – Ten lek jest również zarejestrowany do leczenia chorych wysokiego ryzyka z chorobą wczesną, jednak w tym wskazaniu nie jest w Polsce refundowany. Mamy jednak nadzieję, że to się wkrótce zmieni, bo proces refundacyjny jest w toku. Dodanie tego leku do hormonoterapii ma na celu zmniejszenie ryzyka nawrotu, a więc zmniejszenie odsetka kobiet, u których pomimo wstępnego leczenia choroba po jakimś czasie nawraca. Zastosowanie tego leku u tych chorych obok klasycznej hormonoterapii pooperacyjnej może więc wyraźnie poprawić rokowania.

– Brakuje nam na pewno immunoterapii poświęconej pacjentkom z rozsiewem i ekspresją receptora PD-L1 oraz chorym na potrójnie ujemnego raka piersi z dużym ryzykiem nawrotu choroby w ramach leczenia okołooperacyjnego, czyli w chorobie wczesnej – zwróciła uwagę dr n. med. Katarzyna Pogoda. – Pembrolizumab jest jedyną zarejestrowaną immunoterapią u chorych na potrójnie ujemnego raka piersi. W chorobie przerzutowej mamy zarejestrowane dwa leki – pembrolizumab i atezolizumab – i tak naprawdę liczymy, że luka w leczeniu potrójnie ujemnego raka piersi zostanie wypełniona, a nasze pacjentki będą mogły być nim leczone.

– Trzeba sobie również jasno powiedzieć, że immunoterapia nie jest dla każdej pacjentki – podsumowała dr n. med. Katarzyna Pogoda. – W przypadku choroby rozsianej jest to grupa pacjentek, które mają ekspresję receptora PD-L1. Czyli z grupy najmniej licznej selekcjonujemy jeszcze mniejszą grupę chorych, które z tego leczenia odniosą korzyść. Mamy więc bardzo wąską grupę pacjentek, które bardzo potrzebują leczenia.

Rak endometrium – w poszukiwaniu odpowiedzi
– Z niepokojem obserwujemy wzrost śmiertelności z powodu raka endometrium w Polsce – mówił prof. Radosław Mądry, kierownik Oddziału Ginekologii Onkologicznej Szpitala Klinicznego im. Heliodora Święcickiego UM w Poznaniu, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej. – Ten nowotwór występuje obecnie częściej, przede wszystkim z powodu starzenia się społeczeństwa i narastającego problemu otyłości. Nie tłumaczy to jednak wzrostu śmiertelności w naszym kraju. Można przypuszczać, że jedną z przyczyn gorszych wyników leczenia tego nowotworu w Polsce jest gorsza jakość diagnostyki histopatologicznej.

– Obecnie prawidłowa kwalifikacja do leczenia operacyjnego, a zaraz potem do leczenia uzupełniającego wymaga pełnego sprofilowania genetycznego czy molekularnego chorych – zauważył prof. Radosław Mądry. – To oznacza, że powinniśmy mieć możliwość przeprowadzenia badań wykluczających występowanie mutacji POLE, występowania zmian w genie P-53, co jesteśmy w stanie zrobić za pomocą badań immunohistochemicznych, oraz badanie dDMR. Gdy żadne z tych badań nie daje pozytywnego wyniku, to mamy do czynienia z 4. grupą chorych. Nie są to tanie badania, dlatego tak istotne jest, by dać im samodzielne finansowanie, co przełoży się na szersze ich stosowanie, a finalnie lepsze wyniki leczenia.

– Drugą przyczyną wzrostu śmiertelności może być to, że kiedyś praktycznie każda pacjentka po leczeniu operacyjnym podlegała radioterapii – wyjaśniał prof. Radosław Mądry. – W ostatnich latach okazało się jednak, że dla pewnej grupy chorych było to nieadekwatne do konieczności. I my chyba popadliśmy ze skrajności w skrajność. Badanie PORTEC-1, które było podstawą do tego, żeby zmniejszyć leczenie za pomocą radioterapii, zostało po paru latach uzupełnione o dane z badań histopatologicznych, które wskazują, że pewna grupa pacjentek zdecydowanie nie powinna jednak rezygnować z radioterapii. Mam wrażenie, że ta informacja nie została w Polsce właściwie odczytana i zauważona, co wpłynęło na obecne złe statystyki.

– Prowadzimy w tej chwili kilka badań retrospektywnych oceniających w ośrodkach prowadzących radioterapię, czy te hipotezy są zasadne – podkreślił prof. Radosław Mądry. – Poza tym Polskie Towarzystwo Ginekologii Onkologicznej kończy przygotowanie zaleceń dotyczących raka trzonu macicy. Są one opisane w bardzo nowoczesny sposób i bardzo wnikliwie podchodzą do badań histopatologicznych. Będziemy też edukować kolegów, by zawsze przestrzegać zaleceń, co zawsze jest wyzwaniem. Jeśli negatywny trend wyhamowuje i umieralność z powodu raka trzonu macicy zacznie spadać, to będzie to oznaczało, że nasza diagnoza była słuszna, a droga zmian wybrana prawidłowo.

Rak trzustki – światełko w tunelu
– Rejestrujemy około 3500 nowych zachorowań na raka trzustki rocznie – stwierdził prof. Marek Wojtukiewicz, kierownik Kliniki Onkologii, UMB. – Rak trzustki przebiega dynamicznie, skrycie i jest skąpoobjawowy. W 80% rozpoznawany jest w stadium tak zaawansowanym, że nie pozwala na wykonanie zabiegu chirurgicznego. Leczenie raka trzustki jest również trudne ze względu na duży rozrost tkanki łącznej, małą ilość naczyń krwionośnych, co utrudnia dotarcie leków. Mała ilość komórek immunokompetentnych stawia też pod znakiem zapytania skuteczność immunoterapii. Dużo mutacji, które obejmują wiele szlaków przekaźnictwa wewnątrzkomórkowego, sprawia, że również leczenie celowane nie jest efektywne.

– Wprowadzenie olaparibu do leczenia trzustki to bardzo dobry ruch, ale jest on adresowany do bardzo wąskiej grupy osób – zaznaczył prof. Marek Wojtukiewicz. – W Polsce rocznie około 3000 osób wymaga leczenia systemowego z powodu raka trzustki. Około 1/3 z nich jest leczonych z udziałem pochodnych platyny. Jest to o tyle istotne, że olaparib można zastosować po mniej więcej 16 tygodniach skutecznego (czyli bez progresji) leczenia pochodnymi platyny. Mamy więc grupę 900 osób, z których średnio około 5% ma mutację BRCA1/2 – do leczenia mamy więc ostatecznie teoretycznie około 45 chorych. Jednak w rzeczywistości ta liczba jest mniejsza (20–30 chorych) z kilku powodów. Po pierwsze, na co uwagę zwracają patolodzy, około 30% materiału histopatologicznego jest wątpliwej jakości i nie nadaje się do wykonania badań molekularnych czy zaawansowanych badań immunohistochemicznych. Po drugie stan chorych pogarsza się dynamicznie, co może sprawiać, że nie będą mogli zostać poddani leczeniu olaparibem. Po trzecie może nastąpić progresja podczas leczenia pochodnymi platyny.

– Dlatego duże nadzieje pokłada się w możliwościach zastosowania starych leków o znanym mechanizmie działania, ale w nowej formule – podsumował prof. Marek Wojtukiewicz. – Dziesięć lat temu wprowadzono nanocząsteczkowy paklitaksel, który ma już swoje miejsce w I linii leczenia chorych na raka trzustki z gemtycabiną. Jeśli chory otrzymujący gemtycabinę jako podstawowy lek progresuje, można u niego zastosować, niestety jeszcze nie w naszym kraju, nanoliposomalny irynotekan. To preparat, który zapewnia kumulację leku w trzustce, ekspozycję przez dłuższy czas na ten lek oraz konwersję do bardzo efektywnego metabolitu SN-38, a zatem mniejszą toksyczność systemową przy jednoczesnej większej skuteczności. I tego preparatu nam brakuje.

Innowacyjne leczenie w hematoonkologii
– By pacjent nie musiał rezygnować z codziennych aktywności, leczenie powinno być nie tylko skuteczne, ale i zminimalizowane pod kątem hospitalizacji i działań niepożądanych – podkreślił prof. Krzysztof Giannopoulos, prezes Stowarzyszenia Hematologia Nowej Generacji, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej UM w Lublinie, kierownik Oddziału Hematologicznego Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej. – Od 2015 roku pojawiło się dużo nowych leków. Zmienia się też formuła programów lekowych, które teraz są programami dla danej jednostki chorobowej, a nie dla leku.

– Na całym świecie na szpiczaka plazmocytowego częściej chorują mężczyźni, a w Polsce kobiety – mówił prof. Krzysztof Giannopoulos. – Zastanawialiśmy się długo nad tym, dlaczego tak się dzieje. Okazało się, że powoduje to różnica w długości życia między kobietą a mężczyzną.

– W szpiczaku plazmocytowym też mamy zmiany w leczeniu – zaznaczył prof. Krzysztof Giannopoulos. – W I linii potrzeby pacjentów, niekwalifikujących się do procedury przeszczepienia, zostały w większości przypadków zabezpieczone. Dla pacjentów lepiej rokujących, którym możemy zaproponować intensywne leczenie, mamy niestety tylko starą chemioterapię, ale liczymy, że nowe leki ją niebawem zastąpią.

– Gdy zmieniamy dostępność do terapii w I linii leczenia, to pojawia się konieczność zmian w kolejnych liniach – podkreślił prof. Krzysztof Giannopoulos. – Ministerstwo Zdrowia dostrzegło ten problem i ogromną potrzebę przebudowy programu w szpiczaku plazmocytowym. Podjęliśmy więc wiele działań. Po pierwsze zmodyfikowaliśmy aktualny program lekowy – mamy akceptację AOTMiT i liczymy na korzystne decyzje refundacyjne. Niezwykle istotne pod względem systemowym jest zabezpieczenie dostępności leków, które już nie są lekami oryginalnymi, tak jak np. lenalidomid, który wszedł do katalogu chemioterapii. Jest to lek doustny, pozwalający pacjentowi na życie w dobrej jakości. Uzupełnione zostało również leczenie wspomagające osteolizy (choroby kostnej w przebiegu szpiczaka plazmocytowego) przy użyciu nowoczesnego przeciwciała monoklonalnego, jakim jest denosumab.

– Już teraz możemy i powinniśmy zabezpieczyć systemowo pacjentów pod kątem nowoczesnego leczenia, które nie wymaga hospitalizacji i nie jest powikłane – podsumował prof. Krzysztof Giannopoulos. – Zwiększy to dostępność łóżek hematologicznych dla tych pacjentów, którzy muszą być hospitalizowani.