Niedokrwistość indukowana chemioterapią – skala problemu i możliwości leczenia w świetle najnowszych doniesień i rekomendacji
Autor: Aleksandra Lang
Data: 10.07.2019
Działy:
Temat miesiąca
Aktualności
Zobacz wykłady wideo dr Beaty Freier, kierownik Oddziału Onkologii Klinicznej - USK im. Mikulicza Radeckiego we Wrocławiu.
1. Częstość występowania anemii indukowanej chemioterapią u pacjentów onkologicznych i jej wpływ na leczenie
- Każdy pacjent onkologiczny może mieć dodatkowe objawy choroby, poza tymi, które są wynikiem choroby nowotworowej. Wśród objawów i chorób towarzyszących możemy zdiagnozować niedokrwistość, czyli anemię. Jak duży jest to problem? Ocenia się, że 40 % pacjentów onkologicznych ma anemię. Dodatkowo, jeśli pacjent trafia do leczenia „systemowego”, czyli do onkologa klinicznego i rozpoczyna leczenie chemioterapią, ryzyko niedokrwistości wzrasta w sposób znaczny – z 40 nawet do 90 %. Niektóre źródła podają, że jest to średnio około 80 %. Nie zmienia to faktu, że pacjenci poddani chemioterapii - zwłaszcza ze względu na schorzenia ginekologiczne, urologiczne czy raka płuca - łatwiej się anemizują. Ciekawe jest też to, że pacjentki z rakiem piersi aż w 70 % podlegają anemizacji. Jest to więc olbrzymi problem. Anemia u pacjenta onkologicznego pogarsza jego jakość życia, zmniejsza możliwości leczenia operacyjnego, utrzymania „reżimu” chemioterapii, radioterapii i ogólnie pogarsza wyniki leczenia. Tak więc leczenie anemii – jako część leczenia wspomagającego - jest bardzo ważne. Przyczyny rozwoju anemii są znane i jest ich co najmniej kilka. Nowotwór u pacjentów powoduje hemolizę, nacieki na szpik kostny, krwawienia z guza - zależne od jego położenia. Dodatkowo leczenie prowadzi do zwiększenia niewydolności szpiku kostnego. Musimy jednak pamiętać, że terapia będzie skuteczna, jeśli pacjent będzie miał określony poziom hemoglobiny. Dlaczego? Badania kliniczne, którym poddani byli pacjenci podlegający radioterapii wykazały, że stężenie Hb = 10 g/dl to graniczna wartość, która ma wpływ na przeżycie pacjenta po leczeniu. Natomiast jeśli chodzi o pacjentów, którzy mieli anemię, ich czas przeżycia oraz czas do progresji choroby były zdecydowanie gorsze. Tak samo dzieje się w przypadku chemioterapii. Dlatego też każdy onkolog kliniczny dąży do tego, żeby prowadzić pacjenta i leczyć go cytostatykiem - lub innym leczeniem systemowym zgodnie z zaplanowanym schematem - oraz utrzymać stężenie hemoglobiny na poziomie co najmniej 10 g/dl. Jest to spowodowane tym, że niedokrwistość powoduje radio i chemiooporność, zaburzenia apoptozy, zaburzenia podziału komórek. W efekcie leczenie w czasie anemii jest prowadzone ze zdecydowanie gorszym wynikiem. Stężenie Hb = 10 g/dl pożądane jest jako warunek skutecznego leczenia. Oczywiście pacjent z niedokrwistością będzie czuł się gorzej. Stężenie Hb = 10 g/dl oznacza , że możemy prowadzić leczenie i będzie ono - miejmy nadzieję - tak efektywne jak w badaniach klinicznych, które rekomendują złoty standard postępowania. Należy wspomnieć o jeszcze jednym ważnym aspekcie. Leczenie radykalne przebiega w olbrzymim stopniu w dużych „ryzach”, czyli prowadzi się je rytmicznie, zgodnie z przebiegiem rekomendowanego leczenia. Z kolei leczenie paliatywne często traktowane jest jako leczenie „gorszego typu”, w którym nie jest tak ważne utrzymanie parametrów i wartości podawanych leków. Całkowicie nie można się z tym zgodzić. Jeśli leczenie paliatywne zostało zarekomendowane w jakimś standardzie, to oznacza to, że badanie kliniczne także prowadzone było zgodnie ze standardami. Leczenia paliatywnego nie uda się należycie przeprowadzić bez leczenia wspomagającego.
2. Objawy i leczenie niedokrwistości
- Stężenie Hb < 10 g/dl w istotny sposób wpływa na prowadzenie leczenia onkologicznego. Trzeba pamiętać, że niedokrwistość zaczyna się już przy stężeniu Hb < 12 g/dl. Mamy podział niedokrwistości na różne stopnie: od 12g/dl do 10g/dl, od 9,9g/dl do 7,9g/dl i poniżej tej granicy. Mówimy wtedy odpowiednio o niedokrwistości łagodnej, umiarkowanej i ciężkiej. Oczywiście „target” dla onkologa jest nieco inny, ale nie możemy zapomnieć o objawach niedokrwistości. Często pacjent - jeszcze przed rozpoczęciem leczenia - fatalnie odczuwa spadek hemoglobiny. Dzieje się tak dlatego, że pogarsza się jego jakość życia - związana z męczliwością. Jak złożony jest to problem, świadczy chociażby to, że próby określenia poprawy albo pogorszenia jakości życia w oparciu o typowe ankiety, nie są zbyt dokładne. Dlatego próbuje się wprowadzić ankiety celowane głównie na jakość życia związaną z anemią. I dopiero te ankiety są bardziej wiarygodne, gdyż pozwalają na wyodrębnienie objawów, z którymi pacjent przychodzi do lekarza. Należy pamiętać, że objawową anemię zawsze trzeba leczyć - bez względu na stężenie hemoglobiny. Oczywiście, mamy różne zasady leczenia anemii. W przypadku nowotworu jest to przede wszystkim zlikwidowanie powodu anemii. Warto też zwracać uwagę na to, że pacjenta należy zabezpieczyć przed krwawieniem - jeśli jest taka możliwość - chociażby w przypadku zmian w przewodzie pokarmowym. Trzeba więc zawsze pamiętać, żeby likwidować przyczyny, ale kiedy nie możemy tego zrobić, a potrzebujemy leczyć niedokrwistość, należy postępować zgodnie ze standardami. Standardy są określane zarówno dla poszczególnych krajów, jak i poszczególnych jednostek, w tym szpitali. Od kilku lat mówi się o tym, że każda jednostka lecznicza powinna utworzyć tzw. Zespół Polityki Leczenia Anemii. Dlaczego jest to takie ważne? Dlatego, że polityka prowadzenia zasad leczenia anemii musi być ujednolicona i najlepiej żeby obowiązywała w całym kraju. Dotyczy to stosowania preparatów żelaza, witaminy B12, preparatów należących do grupy ESA oraz przetoczeń krwi. Każda metoda lecznicza jest dopuszczana, ale standard postępowania musi być ujednolicony, gdyż każda z tych metod – niestety - niesie za sobą powikłania.
3. Kiedy należy rozważyć stosowanie ESA?
- Leczenie anemii w przypadku pacjentów onkologicznych zostało zdefiniowane w europejskich i amerykańskich wytycznych. Oba konsensusy dostępne są na stronach internetowych: odpowiednio ESMO i NCCN. Różnią się one w nieznaczny sposób. Należy pamiętać, że w leczeniu anemii mamy do wyboru trzy opcje postępowania. Pierwsza to suplementacja niedoborów żelaza i witaminy B12, druga to czynniki stymulujące erytropoezę (ESA) i wreszcie trzecia - przetoczenia krwi. Skupienie się na stosowaniu ESA bez zwrócenia uwagi na suplementację żelaza i wit. B12 oraz przetoczeń krwi, nie jest w pełni profesjonalnym podejściem. Powód jest prosty: ESA stosujemy przy Hb < 10 g/dl, ale pod warunkiem, że przeprowadzimy najpierw właściwą diagnostykę w kierunku „gospodarki żelaza” i przed wdrożeniem ESA rozpoczniemy suplementację jego niedoborów. Suplementację żelaza warto kontynuować w czasie leczenia ESA. Problem niedoboru żelaza znany jest od wielu lat. Żelazo doustne jest źle wchłaniane, daje sporą nietolerancję i dodatkowe objawy niepożądane, z którymi boryka się pacjent onkologiczny. Dlatego na świecie zalecana jest przede wszystkim suplementacja dożylna. Wydaje się, że nowe preparaty doustne w postaci preparatów zawieszonych w liposomach miały zmienić nieco tę filozofię, ale dotychczas jeszcze to nie nastąpiło. Tak więc suplementujemy żelazo, żeby móc stosować ESA. Biorąc pod uwagę przewodnik po postępowaniu w leczeniu anemii, właściwa suplementacja już powinna podnieść stężenie hemoglobiny. W przypadku pacjentów o niskim stopniu anemii, ze stężeniem Hb w przedziale 10g/dl a 12g/dl - u których suplementowaliśmy niedobór żelaza stwierdzony wcześniej - być może nie będzie potrzeba stosować ESA, aby pacjent osiągnął właściwy poziom hemoglobiny. Leczenie preparatami żelaza jest jednak długotrwałe. I to jest jego wada, bo nie znamy powikłań - ani późnych, ani wczesnych - po długotrwałym stosowaniu tych preparatów. Ale bez tego nie ma stosowania ESA. Leczenie preparatem ESA jest leczeniem bezpiecznym, pod warunkiem włączania go zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego. Wiemy, że uzyskanie stężenia Hb = 12g/dl jest graniczne i nie powoduje, że istotnie wzrasta ryzyko powikłań zatorowo- zakrzepowych. Znamy profil bezpieczeństwa ESA i można go porównać do leczenia za pomocą transfuzji. Warto zwrócić uwagę, że stosując preparaty ESA znamy powikłania, które wywołują i jesteśmy w stanie im przeciwdziałać. Pacjent onkologiczny to pacjent z żylną chorobą zatorowo – zakrzepową , którą możemy leczyć w ramach profilaktyki i zawsze powinniśmy to rozważyć. Stosując ESA zgodnie z ChPL-em właściwie nie zwiększamy w istotny sposób ryzyka wystąpienia powikłań zatorowo- zakrzepowych. Badania wskazują, że ESA zwiększają ryzyko wystąpienia ŻChZZ, ale we wszystkich grupach, w jakich były stosowane w przeszłości. Istotnie podnoszą to ryzyko w przypadku przekroczenia Hb > 13g/dli , natomiast jeśli rozpoczynano leczenie przy Hb 11-12 wówczas ryzyko wzrastało, co może prowadzić do tego, że globalny wynik ryzyka jest wyższy. Natomiast w badaniach, które były prowadzone przy zachowaniu właściwych restrykcji odnośnie stosowania ESA, ryzyko pozostało na poziomie, który odnotowuje się u pacjentów z występowaniem danej grupy nowotworów. Chociażby raka trzustki – nowotworu powodującego wyższe ryzyko choroby zatorowo- zakrzepowej, czy nowotworów Centralnego Układu Nerwowego - dodatkowo leczonych preparatami systemowymi. Istnieją pośrednie dowody na to, że ESA są bezpieczne. Zastosowano je w leczeniu uzupełniającym w przypadku raka piersi, z bardzo dobrym efektem i brakiem zwiększonej ilości powikłań zatorowo- zakrzepowych. Widzimy także dobre wyniki badań hematologicznych w zakresie leczenia pacjentów z chłoniakami.
4. Przy jakim stężeniu Hb rozpocząć stosowanie ESA?
- Suplementacja żelaza istotnie wpływa na skuteczność terapii z zastosowaniem ESA. Rozróżniamy tu niedobór funkcjonalny i niedobór bezwzględny. Przy niedoborze bezwzględnym, musimy suplementować żelazo dożylnie. W przypadku niedoboru funkcjonalnego, możemy włączyć ESA bezpośrednio po wprowadzeniu leczenia uzupełniającego. Należy jasno stwierdzić, że mamy pewien problem związany ze zbyt późnym włączaniem ESA. Dla onkologa granicznym punktem jest stężenie Hb = 10g/dl, ale trzeba zwrócić uwagę, że jeśli pacjent ma już Hb < 10 g/dl i włączymy leczenie zbyt późno, to po 6 tygodniach przynajmniej 37 % pacjentów rozwinie anemię ze stężeniem Hb < 8g/dl. A to w konsekwencji doprowadzi do przerwania lub opóźnienia kontynuacji leczenia onkologicznego. I dlatego włączenie ESA wraz z suplementacją żelaza, musi następować zgodnie z ChPL-em, ale jednocześnie na tyle wcześnie, żeby nie nastąpiło pogłębienie anemii, które wpłynie negatywnie na właściwe i rytmiczne podawanie leków systemowych.
5. Dlaczego warto stosować ESA?
- Stosowanie ESA u pacjentów onkologicznych musi nastąpić odpowiednio wcześnie, aby nie nastąpiło pogłębienie anemii, które będzie prowadziło do transfuzji. Mamy trzy metody leczenia niedokrwistości: leczenie suplementacyjne, leczenie ESA i transfuzje krwi. Wyraźnie należy podkreślić coś, o czym mówi się w Polsce coraz częściej: powinniśmy unikać transfuzji. A stosując ESA zapobiegamy transfuzjom. Porównując skuteczność obu metod leczenia, wyraźnie można wykazać działanie ESA jako korzystniejsze. Na całym świecie unika się przetoczeń, gdyż – o czym mało kto z nas wie i pamięta, bo nie jest to ewidencjonowane - dają one jeszcze częściej niż ESA powikłania zatorowo- zakrzepowe, które często prowadzą do zgonu pacjenta. Ustawa dotycząca leczenia krwią i jej preparatami zaostrzyła podawanie krwi w ten sposób, że możemy dzisiaj realizować przetaczania właściwie w pobycie co najmniej 24-godzinnym, ponieważ pacjent musi być po przetoczeniu obserwowany przez 24 godziny - i to w godzinach właściwego funkcjonowania oddziału. Z jakiego powodu? Właśnie z powodu powikłań. Jasno trzeba powiedzieć, że dawne powikłania „poprzetoczeniowe” - w postaci zakażeń wirusowych - udało się w dość dużej mierze wykluczyć. Nadal jednak mamy problem zakażeń takimi wirusami, których dzisiaj jeszcze nie badamy, mamy problem immunizacji organizmu, no i wreszcie problem zatorowo - zakrzepowy, związany ze zwiększoną śmiertelnością. Zatem ESA należy stosować z wyprzedzeniem, aby unikać transfuzji. Stosowanie preparatów, które podnoszą poziom hemoglobiny, zostało porównane w olbrzymiej – bo na grupie ponad 68 tys. pacjentów - pracy niemieckiej. Przeanalizowano w niej leczenie ESA, leczenie transfuzją, leczenie ESA i transfuzją - bo tak bywa w praktyce, że łączymy te dwie metody lecznicze. Analiza pokazała, że ESA w nieznaczny sposób podnoszą ryzyko wystąpienia powikłań zatorowo- zakrzepowych, natomiast transfuzja podnosi je jeszcze bardziej. Połączenie transfuzji z ESA pokazało, że występuje tu nieco niższy odsetek powikłań, niż w przypadku samych transfuzji. Wytłumaczenie jest jasne: jeśli zacząłeś po transfuzji stosować ESA, to zapobiegłeś kolejnym transfuzjom, a więc kolejnych powikłań będzie coraz mniej. Badanie pokazuje nam, że powinniśmy robić wszystko, aby leczyć pacjentów onkologicznych zgodnie z najnowszymi doniesieniami naukowymi, wykorzystując właściwe leczenie uzupełniające - a tym leczeniem uzupełniającym, między innymi, pozostaje ESA.
6. Ryzyko wystąpienia żylnej choroby zatorowo- zakrzepowej a stosowanie ESA
- Pacjent onkologiczny zagrożony jest zarówno anemią, jak i żylną chorobą zatorowo- zakrzepową. Sam nowotwór i towarzyszące mu leczenie onkologiczne powoduje, że ryzyko wystąpienia ŻChZZ wzrasta od 1 do 4,3 %. Trzeba pamiętać o tym, żeby ocenić ryzyko żylnej choroby zatorowo- zakrzepowej zgodnie ze standardami dla tej choroby i postępować zgodnie z zaleceniami w kwestii jej leczenia i profilaktyki. Jeśli w ten sposób postępujemy, dołączenie ESA stanowi tylko element dodatkowego leczenia wspomagającego i nie będzie dla nas wyzwaniem obawa o wzrost ryzyka wystąpienia żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej. Trzeba zwrócić uwagę, że ryzyko wzrasta, gdy stosujemy lek niezgodnie ze standardami, bądź nie dostosowujemy się do wszelkich innych zaleceń. Należy pamiętać, że zalecenia mówią wyraźnie: włączaj ESA przy Hb ≤ 10 g/dl, nie przekraczaj Hb > 12g/dl, jeśli bardzo szybko wzrasta po ESA poziom hemoglobiny - wstrzymaj podawanie, jeśli nie wzrasta poziom hemoglobiny - nie zmieniaj ESA i nie eskaluj dawki tych preparatów, bo nie przyniesie to rezultatu, a grozi wzrostem ogólnych powikłań. Gdy więc mamy pacjenta onkologicznego, który jest leczony właściwie - nie tylko onkologicznie - z wykorzystaniem terapii wspomagających, połączenie tych terapii nie powoduje wzrostu zagrożenia kolejnymi powikłaniami. Oczywiście trzeba pamiętać, że każdy pacjent jest inny i należy skalować i uwzględniać wszystkie możliwe aspekty, aby odniósł jak najlepszą korzyść z leczenia. Największym wyzwaniem jest dla nas dzisiaj to, czego niestety w wielu ośrodkach się nie robi, czyli unikanie transfuzji, która niesie za sobą zdecydowanie większe ryzyko powikłań niż ESA.
7. Porównanie skuteczności ESA vs. przetoczenia KKCz
- Porównanie dwóch metod leczenia anemii, czyli transfuzji i ESA, wypada na korzyść ESA. Trzeba jasno powiedzieć, że stosując transfuzje, uzyskujemy bardzo szybką poprawę, ale jest ona często krótkotrwała, a przebieg choroby powoduje konieczność ponownych transfuzji. Natomiast ESA dają wzrost wolniejszy, ale za to bardziej długotrwały. W tym miejscu należy podkreślić, że 60% pacjentów odnosi korzyść z samego podania ESA, natomiast właściwe procedowanie, czyli dodatkowo suplementacja żelazem, podnosi skuteczność tej metody leczniczej do 80%. Nie ma cudownych metod, ta też ma swoje wady, ale należy upatrywać ich w tych 20%, u których to postępowanie się nie sprawdzi, natomiast nie w powikłaniach zatorowo- zakrzepowych, których tak strasznie się boimy, a które i tak zawsze mogą wystąpić. Transfuzja, niesie za sobą niekorzystne działania w postaci immunizacji, możliwości nadkażenia patogenem, którego dzisiaj nie badamy, lub który nie jest w ogóle badany. Powinniśmy pamiętać także o tym, że niesie ona powikłania zatorowo- zakrzepowe, których ryzyko jest wyższe, niż w przypadku stosowania ESA. Dlatego mówiąc dzisiaj o niedokrwistości i sposobach jej leczenia, musimy realizować to, o czym mówi się w Europie i na całym świecie. Należy wdrażać politykę właściwego diagnozowania pacjentów, określenia ryzyka anemii, ryzyka wystąpienia żylnej choroby zatorowo- zakrzepowej i prowadzenia leczenia z uniknięciem transfuzji, jako najbardziej groźnej, niekorzystnej, no i wreszcie w aspekcie ekonomicznym, również bardzo drogiej metody leczenia.
Część_1_v7 (1) from Termedia Videos on Vimeo.
- Każdy pacjent onkologiczny może mieć dodatkowe objawy choroby, poza tymi, które są wynikiem choroby nowotworowej. Wśród objawów i chorób towarzyszących możemy zdiagnozować niedokrwistość, czyli anemię. Jak duży jest to problem? Ocenia się, że 40 % pacjentów onkologicznych ma anemię. Dodatkowo, jeśli pacjent trafia do leczenia „systemowego”, czyli do onkologa klinicznego i rozpoczyna leczenie chemioterapią, ryzyko niedokrwistości wzrasta w sposób znaczny – z 40 nawet do 90 %. Niektóre źródła podają, że jest to średnio około 80 %. Nie zmienia to faktu, że pacjenci poddani chemioterapii - zwłaszcza ze względu na schorzenia ginekologiczne, urologiczne czy raka płuca - łatwiej się anemizują. Ciekawe jest też to, że pacjentki z rakiem piersi aż w 70 % podlegają anemizacji. Jest to więc olbrzymi problem. Anemia u pacjenta onkologicznego pogarsza jego jakość życia, zmniejsza możliwości leczenia operacyjnego, utrzymania „reżimu” chemioterapii, radioterapii i ogólnie pogarsza wyniki leczenia. Tak więc leczenie anemii – jako część leczenia wspomagającego - jest bardzo ważne. Przyczyny rozwoju anemii są znane i jest ich co najmniej kilka. Nowotwór u pacjentów powoduje hemolizę, nacieki na szpik kostny, krwawienia z guza - zależne od jego położenia. Dodatkowo leczenie prowadzi do zwiększenia niewydolności szpiku kostnego. Musimy jednak pamiętać, że terapia będzie skuteczna, jeśli pacjent będzie miał określony poziom hemoglobiny. Dlaczego? Badania kliniczne, którym poddani byli pacjenci podlegający radioterapii wykazały, że stężenie Hb = 10 g/dl to graniczna wartość, która ma wpływ na przeżycie pacjenta po leczeniu. Natomiast jeśli chodzi o pacjentów, którzy mieli anemię, ich czas przeżycia oraz czas do progresji choroby były zdecydowanie gorsze. Tak samo dzieje się w przypadku chemioterapii. Dlatego też każdy onkolog kliniczny dąży do tego, żeby prowadzić pacjenta i leczyć go cytostatykiem - lub innym leczeniem systemowym zgodnie z zaplanowanym schematem - oraz utrzymać stężenie hemoglobiny na poziomie co najmniej 10 g/dl. Jest to spowodowane tym, że niedokrwistość powoduje radio i chemiooporność, zaburzenia apoptozy, zaburzenia podziału komórek. W efekcie leczenie w czasie anemii jest prowadzone ze zdecydowanie gorszym wynikiem. Stężenie Hb = 10 g/dl pożądane jest jako warunek skutecznego leczenia. Oczywiście pacjent z niedokrwistością będzie czuł się gorzej. Stężenie Hb = 10 g/dl oznacza , że możemy prowadzić leczenie i będzie ono - miejmy nadzieję - tak efektywne jak w badaniach klinicznych, które rekomendują złoty standard postępowania. Należy wspomnieć o jeszcze jednym ważnym aspekcie. Leczenie radykalne przebiega w olbrzymim stopniu w dużych „ryzach”, czyli prowadzi się je rytmicznie, zgodnie z przebiegiem rekomendowanego leczenia. Z kolei leczenie paliatywne często traktowane jest jako leczenie „gorszego typu”, w którym nie jest tak ważne utrzymanie parametrów i wartości podawanych leków. Całkowicie nie można się z tym zgodzić. Jeśli leczenie paliatywne zostało zarekomendowane w jakimś standardzie, to oznacza to, że badanie kliniczne także prowadzone było zgodnie ze standardami. Leczenia paliatywnego nie uda się należycie przeprowadzić bez leczenia wspomagającego.
2. Objawy i leczenie niedokrwistości
Część_2_v7 (1) from Termedia Videos on Vimeo.
- Stężenie Hb < 10 g/dl w istotny sposób wpływa na prowadzenie leczenia onkologicznego. Trzeba pamiętać, że niedokrwistość zaczyna się już przy stężeniu Hb < 12 g/dl. Mamy podział niedokrwistości na różne stopnie: od 12g/dl do 10g/dl, od 9,9g/dl do 7,9g/dl i poniżej tej granicy. Mówimy wtedy odpowiednio o niedokrwistości łagodnej, umiarkowanej i ciężkiej. Oczywiście „target” dla onkologa jest nieco inny, ale nie możemy zapomnieć o objawach niedokrwistości. Często pacjent - jeszcze przed rozpoczęciem leczenia - fatalnie odczuwa spadek hemoglobiny. Dzieje się tak dlatego, że pogarsza się jego jakość życia - związana z męczliwością. Jak złożony jest to problem, świadczy chociażby to, że próby określenia poprawy albo pogorszenia jakości życia w oparciu o typowe ankiety, nie są zbyt dokładne. Dlatego próbuje się wprowadzić ankiety celowane głównie na jakość życia związaną z anemią. I dopiero te ankiety są bardziej wiarygodne, gdyż pozwalają na wyodrębnienie objawów, z którymi pacjent przychodzi do lekarza. Należy pamiętać, że objawową anemię zawsze trzeba leczyć - bez względu na stężenie hemoglobiny. Oczywiście, mamy różne zasady leczenia anemii. W przypadku nowotworu jest to przede wszystkim zlikwidowanie powodu anemii. Warto też zwracać uwagę na to, że pacjenta należy zabezpieczyć przed krwawieniem - jeśli jest taka możliwość - chociażby w przypadku zmian w przewodzie pokarmowym. Trzeba więc zawsze pamiętać, żeby likwidować przyczyny, ale kiedy nie możemy tego zrobić, a potrzebujemy leczyć niedokrwistość, należy postępować zgodnie ze standardami. Standardy są określane zarówno dla poszczególnych krajów, jak i poszczególnych jednostek, w tym szpitali. Od kilku lat mówi się o tym, że każda jednostka lecznicza powinna utworzyć tzw. Zespół Polityki Leczenia Anemii. Dlaczego jest to takie ważne? Dlatego, że polityka prowadzenia zasad leczenia anemii musi być ujednolicona i najlepiej żeby obowiązywała w całym kraju. Dotyczy to stosowania preparatów żelaza, witaminy B12, preparatów należących do grupy ESA oraz przetoczeń krwi. Każda metoda lecznicza jest dopuszczana, ale standard postępowania musi być ujednolicony, gdyż każda z tych metod – niestety - niesie za sobą powikłania.
3. Kiedy należy rozważyć stosowanie ESA?
Część_3_v7 (1) from Termedia Videos on Vimeo.
- Leczenie anemii w przypadku pacjentów onkologicznych zostało zdefiniowane w europejskich i amerykańskich wytycznych. Oba konsensusy dostępne są na stronach internetowych: odpowiednio ESMO i NCCN. Różnią się one w nieznaczny sposób. Należy pamiętać, że w leczeniu anemii mamy do wyboru trzy opcje postępowania. Pierwsza to suplementacja niedoborów żelaza i witaminy B12, druga to czynniki stymulujące erytropoezę (ESA) i wreszcie trzecia - przetoczenia krwi. Skupienie się na stosowaniu ESA bez zwrócenia uwagi na suplementację żelaza i wit. B12 oraz przetoczeń krwi, nie jest w pełni profesjonalnym podejściem. Powód jest prosty: ESA stosujemy przy Hb < 10 g/dl, ale pod warunkiem, że przeprowadzimy najpierw właściwą diagnostykę w kierunku „gospodarki żelaza” i przed wdrożeniem ESA rozpoczniemy suplementację jego niedoborów. Suplementację żelaza warto kontynuować w czasie leczenia ESA. Problem niedoboru żelaza znany jest od wielu lat. Żelazo doustne jest źle wchłaniane, daje sporą nietolerancję i dodatkowe objawy niepożądane, z którymi boryka się pacjent onkologiczny. Dlatego na świecie zalecana jest przede wszystkim suplementacja dożylna. Wydaje się, że nowe preparaty doustne w postaci preparatów zawieszonych w liposomach miały zmienić nieco tę filozofię, ale dotychczas jeszcze to nie nastąpiło. Tak więc suplementujemy żelazo, żeby móc stosować ESA. Biorąc pod uwagę przewodnik po postępowaniu w leczeniu anemii, właściwa suplementacja już powinna podnieść stężenie hemoglobiny. W przypadku pacjentów o niskim stopniu anemii, ze stężeniem Hb w przedziale 10g/dl a 12g/dl - u których suplementowaliśmy niedobór żelaza stwierdzony wcześniej - być może nie będzie potrzeba stosować ESA, aby pacjent osiągnął właściwy poziom hemoglobiny. Leczenie preparatami żelaza jest jednak długotrwałe. I to jest jego wada, bo nie znamy powikłań - ani późnych, ani wczesnych - po długotrwałym stosowaniu tych preparatów. Ale bez tego nie ma stosowania ESA. Leczenie preparatem ESA jest leczeniem bezpiecznym, pod warunkiem włączania go zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego. Wiemy, że uzyskanie stężenia Hb = 12g/dl jest graniczne i nie powoduje, że istotnie wzrasta ryzyko powikłań zatorowo- zakrzepowych. Znamy profil bezpieczeństwa ESA i można go porównać do leczenia za pomocą transfuzji. Warto zwrócić uwagę, że stosując preparaty ESA znamy powikłania, które wywołują i jesteśmy w stanie im przeciwdziałać. Pacjent onkologiczny to pacjent z żylną chorobą zatorowo – zakrzepową , którą możemy leczyć w ramach profilaktyki i zawsze powinniśmy to rozważyć. Stosując ESA zgodnie z ChPL-em właściwie nie zwiększamy w istotny sposób ryzyka wystąpienia powikłań zatorowo- zakrzepowych. Badania wskazują, że ESA zwiększają ryzyko wystąpienia ŻChZZ, ale we wszystkich grupach, w jakich były stosowane w przeszłości. Istotnie podnoszą to ryzyko w przypadku przekroczenia Hb > 13g/dli , natomiast jeśli rozpoczynano leczenie przy Hb 11-12 wówczas ryzyko wzrastało, co może prowadzić do tego, że globalny wynik ryzyka jest wyższy. Natomiast w badaniach, które były prowadzone przy zachowaniu właściwych restrykcji odnośnie stosowania ESA, ryzyko pozostało na poziomie, który odnotowuje się u pacjentów z występowaniem danej grupy nowotworów. Chociażby raka trzustki – nowotworu powodującego wyższe ryzyko choroby zatorowo- zakrzepowej, czy nowotworów Centralnego Układu Nerwowego - dodatkowo leczonych preparatami systemowymi. Istnieją pośrednie dowody na to, że ESA są bezpieczne. Zastosowano je w leczeniu uzupełniającym w przypadku raka piersi, z bardzo dobrym efektem i brakiem zwiększonej ilości powikłań zatorowo- zakrzepowych. Widzimy także dobre wyniki badań hematologicznych w zakresie leczenia pacjentów z chłoniakami.
4. Przy jakim stężeniu Hb rozpocząć stosowanie ESA?
Część_4_v7 (1) from Termedia Videos on Vimeo.
- Suplementacja żelaza istotnie wpływa na skuteczność terapii z zastosowaniem ESA. Rozróżniamy tu niedobór funkcjonalny i niedobór bezwzględny. Przy niedoborze bezwzględnym, musimy suplementować żelazo dożylnie. W przypadku niedoboru funkcjonalnego, możemy włączyć ESA bezpośrednio po wprowadzeniu leczenia uzupełniającego. Należy jasno stwierdzić, że mamy pewien problem związany ze zbyt późnym włączaniem ESA. Dla onkologa granicznym punktem jest stężenie Hb = 10g/dl, ale trzeba zwrócić uwagę, że jeśli pacjent ma już Hb < 10 g/dl i włączymy leczenie zbyt późno, to po 6 tygodniach przynajmniej 37 % pacjentów rozwinie anemię ze stężeniem Hb < 8g/dl. A to w konsekwencji doprowadzi do przerwania lub opóźnienia kontynuacji leczenia onkologicznego. I dlatego włączenie ESA wraz z suplementacją żelaza, musi następować zgodnie z ChPL-em, ale jednocześnie na tyle wcześnie, żeby nie nastąpiło pogłębienie anemii, które wpłynie negatywnie na właściwe i rytmiczne podawanie leków systemowych.
5. Dlaczego warto stosować ESA?
Część_5_v7 (1) from Termedia Videos on Vimeo.
- Stosowanie ESA u pacjentów onkologicznych musi nastąpić odpowiednio wcześnie, aby nie nastąpiło pogłębienie anemii, które będzie prowadziło do transfuzji. Mamy trzy metody leczenia niedokrwistości: leczenie suplementacyjne, leczenie ESA i transfuzje krwi. Wyraźnie należy podkreślić coś, o czym mówi się w Polsce coraz częściej: powinniśmy unikać transfuzji. A stosując ESA zapobiegamy transfuzjom. Porównując skuteczność obu metod leczenia, wyraźnie można wykazać działanie ESA jako korzystniejsze. Na całym świecie unika się przetoczeń, gdyż – o czym mało kto z nas wie i pamięta, bo nie jest to ewidencjonowane - dają one jeszcze częściej niż ESA powikłania zatorowo- zakrzepowe, które często prowadzą do zgonu pacjenta. Ustawa dotycząca leczenia krwią i jej preparatami zaostrzyła podawanie krwi w ten sposób, że możemy dzisiaj realizować przetaczania właściwie w pobycie co najmniej 24-godzinnym, ponieważ pacjent musi być po przetoczeniu obserwowany przez 24 godziny - i to w godzinach właściwego funkcjonowania oddziału. Z jakiego powodu? Właśnie z powodu powikłań. Jasno trzeba powiedzieć, że dawne powikłania „poprzetoczeniowe” - w postaci zakażeń wirusowych - udało się w dość dużej mierze wykluczyć. Nadal jednak mamy problem zakażeń takimi wirusami, których dzisiaj jeszcze nie badamy, mamy problem immunizacji organizmu, no i wreszcie problem zatorowo - zakrzepowy, związany ze zwiększoną śmiertelnością. Zatem ESA należy stosować z wyprzedzeniem, aby unikać transfuzji. Stosowanie preparatów, które podnoszą poziom hemoglobiny, zostało porównane w olbrzymiej – bo na grupie ponad 68 tys. pacjentów - pracy niemieckiej. Przeanalizowano w niej leczenie ESA, leczenie transfuzją, leczenie ESA i transfuzją - bo tak bywa w praktyce, że łączymy te dwie metody lecznicze. Analiza pokazała, że ESA w nieznaczny sposób podnoszą ryzyko wystąpienia powikłań zatorowo- zakrzepowych, natomiast transfuzja podnosi je jeszcze bardziej. Połączenie transfuzji z ESA pokazało, że występuje tu nieco niższy odsetek powikłań, niż w przypadku samych transfuzji. Wytłumaczenie jest jasne: jeśli zacząłeś po transfuzji stosować ESA, to zapobiegłeś kolejnym transfuzjom, a więc kolejnych powikłań będzie coraz mniej. Badanie pokazuje nam, że powinniśmy robić wszystko, aby leczyć pacjentów onkologicznych zgodnie z najnowszymi doniesieniami naukowymi, wykorzystując właściwe leczenie uzupełniające - a tym leczeniem uzupełniającym, między innymi, pozostaje ESA.
6. Ryzyko wystąpienia żylnej choroby zatorowo- zakrzepowej a stosowanie ESA
Część_6_v7 (1) from Termedia Videos on Vimeo.
- Pacjent onkologiczny zagrożony jest zarówno anemią, jak i żylną chorobą zatorowo- zakrzepową. Sam nowotwór i towarzyszące mu leczenie onkologiczne powoduje, że ryzyko wystąpienia ŻChZZ wzrasta od 1 do 4,3 %. Trzeba pamiętać o tym, żeby ocenić ryzyko żylnej choroby zatorowo- zakrzepowej zgodnie ze standardami dla tej choroby i postępować zgodnie z zaleceniami w kwestii jej leczenia i profilaktyki. Jeśli w ten sposób postępujemy, dołączenie ESA stanowi tylko element dodatkowego leczenia wspomagającego i nie będzie dla nas wyzwaniem obawa o wzrost ryzyka wystąpienia żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej. Trzeba zwrócić uwagę, że ryzyko wzrasta, gdy stosujemy lek niezgodnie ze standardami, bądź nie dostosowujemy się do wszelkich innych zaleceń. Należy pamiętać, że zalecenia mówią wyraźnie: włączaj ESA przy Hb ≤ 10 g/dl, nie przekraczaj Hb > 12g/dl, jeśli bardzo szybko wzrasta po ESA poziom hemoglobiny - wstrzymaj podawanie, jeśli nie wzrasta poziom hemoglobiny - nie zmieniaj ESA i nie eskaluj dawki tych preparatów, bo nie przyniesie to rezultatu, a grozi wzrostem ogólnych powikłań. Gdy więc mamy pacjenta onkologicznego, który jest leczony właściwie - nie tylko onkologicznie - z wykorzystaniem terapii wspomagających, połączenie tych terapii nie powoduje wzrostu zagrożenia kolejnymi powikłaniami. Oczywiście trzeba pamiętać, że każdy pacjent jest inny i należy skalować i uwzględniać wszystkie możliwe aspekty, aby odniósł jak najlepszą korzyść z leczenia. Największym wyzwaniem jest dla nas dzisiaj to, czego niestety w wielu ośrodkach się nie robi, czyli unikanie transfuzji, która niesie za sobą zdecydowanie większe ryzyko powikłań niż ESA.
7. Porównanie skuteczności ESA vs. przetoczenia KKCz
Część_7_v7 (1) from Termedia Videos on Vimeo.
- Porównanie dwóch metod leczenia anemii, czyli transfuzji i ESA, wypada na korzyść ESA. Trzeba jasno powiedzieć, że stosując transfuzje, uzyskujemy bardzo szybką poprawę, ale jest ona często krótkotrwała, a przebieg choroby powoduje konieczność ponownych transfuzji. Natomiast ESA dają wzrost wolniejszy, ale za to bardziej długotrwały. W tym miejscu należy podkreślić, że 60% pacjentów odnosi korzyść z samego podania ESA, natomiast właściwe procedowanie, czyli dodatkowo suplementacja żelazem, podnosi skuteczność tej metody leczniczej do 80%. Nie ma cudownych metod, ta też ma swoje wady, ale należy upatrywać ich w tych 20%, u których to postępowanie się nie sprawdzi, natomiast nie w powikłaniach zatorowo- zakrzepowych, których tak strasznie się boimy, a które i tak zawsze mogą wystąpić. Transfuzja, niesie za sobą niekorzystne działania w postaci immunizacji, możliwości nadkażenia patogenem, którego dzisiaj nie badamy, lub który nie jest w ogóle badany. Powinniśmy pamiętać także o tym, że niesie ona powikłania zatorowo- zakrzepowe, których ryzyko jest wyższe, niż w przypadku stosowania ESA. Dlatego mówiąc dzisiaj o niedokrwistości i sposobach jej leczenia, musimy realizować to, o czym mówi się w Europie i na całym świecie. Należy wdrażać politykę właściwego diagnozowania pacjentów, określenia ryzyka anemii, ryzyka wystąpienia żylnej choroby zatorowo- zakrzepowej i prowadzenia leczenia z uniknięciem transfuzji, jako najbardziej groźnej, niekorzystnej, no i wreszcie w aspekcie ekonomicznym, również bardzo drogiej metody leczenia.
