Archiwum
Prof. Kowalski o przełomie w leczeniu drobnokomórkowego raka płuca
Autor: Monika Stelmach
Data: 19.09.2023
Szybka i dobrej jakości diagnostyka to element skutecznej terapii drobnokomórkowego raka płuca. Bardzo ważne jest też leczenie dopasowane do konkretnego chorego, zgodne z aktualnymi standardami – mówi prof. Dariusz M. Kowalski, prezes Polskiej Grupy Raka Płuca, wskazując, jakie opcje są dostępne w Polsce, i podkreślając, że wieloletnie przeżycia są już możliwe.
Drobnokomórkowy rak płuca wciąż jest wyzwaniem dla medycyny. Dlaczego?
– W Polsce co roku rozpoznajemy 22–23 tysiące nowych przypadków raka płuca, z czego rak drobnokomórkowy stanowi około 15 proc. Ten nowotwór charakteryzuje się odmienną biologią i odmiennym przebiegiem niż NDRP. Ma bardzo wysoki indeks proliferacyjny, czyli szybko się namnaża, prędko daje objawy i przerzuty, z predylekcją do przerzutowania do ośrodkowego układu nerwowego. W momencie rozpoznania aż 80 proc. pacjentów ma chorobę w czwartym stopniu zaawansowania z przerzutami odległymi, a tylko 20 proc. chorych jest miejscowo zaawansowanych. Drobnokomórkowy rak płuca jest olbrzymim wyzwaniem. Dlatego tak ważna jest szybka diagnoza.
W Polsce wciąż mamy problemy z szybką diagnostyką nowotworów. Jak to wpływa na skuteczność leczenia?
– Na badania czekamy zbyt długo, co jest głównie wynikiem dostępności do patomorfologów, których w Polsce jest stanowczo za mało. Poza tym, żeby rozpoznać raka płuca, trzeba pobrać dobrej jakości materiał. Najczęściej się to odbywa na drodze bronchofiberoskopii lub ultrasonografii przezoskrzelowej. Jeżeli materiał będzie nieodpowiedni, albo będzie go zbyt mało, trzeba wtedy powtórzyć bronchofiberoskopię, co odwleka rozpoznanie i rozpoczęcie leczenia. Dlatego należy podkreślać znaczenie dobrze pobranych próbek i szkolić w tym zakresie lekarzy.
Przy planowaniu leczenia kluczowa jest szybka diagnostyka, uzyskanie rozpoznania raka drobnokomórkowego, ustalenie stopnia zaawansowania klinicznego i wdrożenie optymalnego leczenia. W tym przypadku zwlekanie z podjęciem decyzji terapeutycznych może doprowadzić do tego, że chory nie będzie się kwalifikował do leczenia ze względu na zaburzenia metaboliczne czy zły stan wydolności fizycznej. Musimy działać bardzo szybko.
Jakie mamy możliwości leczenia DRP?
– U tych 20 proc. możemy rozważać leczenie radykalne. W DRP nie jest to leczenie chirurgiczne, ale skojarzona radiochemioterapia. W Polsce prowadzona jest według dwóch schematów, leczenie jednoczasowe lub sekwencyjne. Jeżeli chodzi o chemioterpię, polega ona na podaniu pochodnych platyny w skojarzeniu z etopozydem. Przy czym mamy dwie pochodne platyny: albo karboplatynę, albo cisplatynę. Jedną i drugą można łączyć z etopozydem. W Polsce upowszechniły się schematy oparte na cisplatynie. Karboplatyna jest zarezerwowana dla tych chorych, u których są przeciwwskazania do stosowania cisplatyny.
Drugi schemat, dużo starszy generacyjnie, to tzw. CAV, czyli dodanie cyklofosfamidu do doksorubicyny i winkrystyny. Ale wiemy, że jego efektywność jest dużo mniejsza niż schematów KE, albo PE, i jest stosowany tylko wtedy, kiedy są przeciwwskazania do podania pochodnych platyny. Określony schemat dobieramy do konkretnego chorego i jego sytuacji klinicznej. Ale na pewno schematy oparte na cisplatynie, czyli połączenie cisplatyny z etopozydem, jest dużo bardziej preferowane i stosowane w Polsce niż karboplatyna z etopozydem.
Mimo radykalnego i intensywnego postępowania w okresie obserwacji u 80 proc. dochodzi do wznowy procesu nowotworowego. Dzisiaj potrafimy wyleczyć tylko 20 proc. chorych na drobnokomórkowego raka płuca. Olbrzymia populacja 80 proc., która jest w stadium rozsiewu, to kandydaci do postępowania wyłącznie objawowego (best supportive care) albo do leczenia systemowego.
Co możemy osiągnąć, jeśli chodzi o czas przeżycia pacjenta i czas bez progresji choroby?
– Do niedawna dysponowaliśmy tylko klasyczną chemioterapią. Musimy sobie zdawać sprawę, że w przypadku chorych leczonych na raka drobnokomórkowego jest potrzeba poprawy jakości życia i wydłużenia czasu przeżycia. W przypadku progresji choroby nasze możliwości terapeutyczne, w tym leki stosowane w drugiej albo trzeciej linii, dają ograniczone możliwości. A musimy pamiętać, że praktycznie wszyscy chorzy, u których stosujemy tego typu leczenie, w którymś momencie będą mieli progresję. Dlatego tak ważne jest dobranie optymalnego schematu postępowania już w pierwszej linii leczenia.
Możliwości leczenia systemowego drobnokomórkowego raka płuca do niedawna były ograniczone.
– Jeżeli chodzi o raka drobnokomórkowego, to rzeczywiście wiele lat panowała stagnacja; postęp był mało zauważalny. Odsetki chorych przeżywających więcej niż rok albo dwa lata od diagnozy były bardzo niskie. Wynikało to z tego, że nie było nowych metod terapeutycznych. Próbowano oczywiście implementować różnego rodzaju leki, w tym leki ukierunkowane molekularnie, czy leki antyangiogenne, ale te próby kończyły się niepowodzeniem. W raku drobnokomórkowym tylko klasyczna chemioterapia i paliatywna radioterapia były standardem postępowania.
W przypadku raka drobnokomórkowego płuca mamy ważne zmiany. W programie lekowym są dwie nowe cząsteczki.
– Wiele lat podejmowano próby poprawy wyników leczenia raka drobnokomórkowego w stadium rozsiewu. Badań było wiele i żadne z nich nie skutkowało rejestracją i implementacją nowego trybu postępowania. Dopiero immunoterapia – atezolizumab i durwalumab w połączeniu z chemioterapią w pierwszej linii – doprowadziła do poprawy wyników. Oba leki znalazły się w programie lekowym drobnokomórkowego raka płuca. Tym samym pogram lekowy uległ naprawdę znacznej modyfikacji. W tej chwili DRP leczymy zgodnie ze standardem światowym.
Jakie są warunki kwalifikacji do tych terapii?
– Przeciwwskazaniem do stosowania nowoczesnych leków są zaburzenia autoimmunologiczne oraz ogólnie zły stan pacjenta, ale również nieprawidłowe parametry morfologiczne i biochemiczne; wartości morfologii, hemoglobiny, leukocytów, płytek krwi. Badania kliniczne, które były poświęcone obu preparatom, mówią, że chorzy kwalifikowani do takiego leczenia powinni być w stanie ogólnym dobrym.
Jakich efektów możemy oczekiwać? Co pokazują badania naukowe?
– Oba badania wykazały, że włączenie któregoś z tych leków do klasycznej chemioterapii poprawia czas wolny od progresji i całkowity czas przeżycia zarówno wobec mediany, jak i odsetka przeżyć jednorocznych. W przypadku durwalumabu, czyli badania CASPIAN, mamy już wyniki przeżyć trzyletnich. Odsetki przeżyć trzyletnich w DRP przed erą immunoterapii były właściwie niemożliwe do osiągnięcia. W ostatnio opublikowanej analizie potwierdzono zasadność kojarzenia durwalumabu z chemioterapią w pierwszej linii leczenia DRP. Wykazano znamienną statystycznie różnicę w medianie przeżycia całkowitego (12,9 wobec 10,5 miesiąca) i odsetka przeżyć trzyletnich (17,7 wobec 5,8 proc.).
Program poszerzył populację chorych z przerzutami do ośrodkowego układu nerwowego. Wcześniej ci pacjenci byli wykluczeni z chemioimmunoterapii. Obecnie mogą być leczeni zarówno chemioterapią w skojarzeniu z atezolizumabem, jak i z durwalumabem.
– Obecnie chory, który ma przerzuty do ośrodkowego układu nerwowego, otrzyma leczenie z zastosowaniem chemioterapii czy chemoimmunoterapii. Na pewno leczenie złożone z chemioterapii i immunoterapii jest lepsze niż samodzielna chemioterapia nawet w tej populacji chorych. Jednak możliwość kwalifikowania chorych z przerzutami do OUN do leczenia immunoterapią jest obwarowana ograniczeniami. Pacjenci muszą być w dobrej kondycji zarówno fizycznej, jak i neurologicznej, przede wszystkim bez objawów wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego wynikających z ucisku guza na mózg, takich jak nudności i zawroty głowy. Są to dolegliwości, które zagrażają bezpośrednio życiu choremu. Aktualizacja badania CASPIAN wykazała przewagę leczenia złożonego z durwalumabu i chemioterapii nad samodzielną chemioterapią również w tej populacji chorych – z przerzutami do ośrodkowego układu nerwowego – mediana czasu przeżycia była istotnie różna (11,7 wobec 8,8 miesiąca). Co ciekawe, wykazano również znamienne wydłużenie czasu do progresji choroby w obrębie ośrodkowego układu nerwowego w populacji otrzymującej leczenie złożone (19,2 wobec 10,2 miesiąca).
Pacjenci z rakiem płuca powinni trafiać do doświadczonych ośrodków w leczeniu raka płuca.
– Oczywiście, tacy chorzy wymagają nie tylko szybkiej diagnostyki i rozpoczęcia leczenia, lecz także konsultacji lekarzy różnych specjalizacji, czyli wielodyscyplinarnego leczenia. Immunoterapia wiąże się ze specyficznymi powikłaniami, które należy odpowiednio wcześnie rozpoznać i wdrożyć adekwatne postępowanie. Dlatego wszyscy pacjenci z rakiem płuca powinni trafiać do szpitali, które prowadzą programy lekowe poświęcone tym nowotworom. Czekamy na ośrodki doskonałości leczenia raka płuca, czyli Lung Cancer Units. Mimo zapowiedzi ministerstwa nadal nie ma odpowiednich rozporządzeń, które pozwoliłyby wdrożyć je w życie. A to rozwiązanie wiele by zmieniło.
– W Polsce co roku rozpoznajemy 22–23 tysiące nowych przypadków raka płuca, z czego rak drobnokomórkowy stanowi około 15 proc. Ten nowotwór charakteryzuje się odmienną biologią i odmiennym przebiegiem niż NDRP. Ma bardzo wysoki indeks proliferacyjny, czyli szybko się namnaża, prędko daje objawy i przerzuty, z predylekcją do przerzutowania do ośrodkowego układu nerwowego. W momencie rozpoznania aż 80 proc. pacjentów ma chorobę w czwartym stopniu zaawansowania z przerzutami odległymi, a tylko 20 proc. chorych jest miejscowo zaawansowanych. Drobnokomórkowy rak płuca jest olbrzymim wyzwaniem. Dlatego tak ważna jest szybka diagnoza.
W Polsce wciąż mamy problemy z szybką diagnostyką nowotworów. Jak to wpływa na skuteczność leczenia?
– Na badania czekamy zbyt długo, co jest głównie wynikiem dostępności do patomorfologów, których w Polsce jest stanowczo za mało. Poza tym, żeby rozpoznać raka płuca, trzeba pobrać dobrej jakości materiał. Najczęściej się to odbywa na drodze bronchofiberoskopii lub ultrasonografii przezoskrzelowej. Jeżeli materiał będzie nieodpowiedni, albo będzie go zbyt mało, trzeba wtedy powtórzyć bronchofiberoskopię, co odwleka rozpoznanie i rozpoczęcie leczenia. Dlatego należy podkreślać znaczenie dobrze pobranych próbek i szkolić w tym zakresie lekarzy.
Przy planowaniu leczenia kluczowa jest szybka diagnostyka, uzyskanie rozpoznania raka drobnokomórkowego, ustalenie stopnia zaawansowania klinicznego i wdrożenie optymalnego leczenia. W tym przypadku zwlekanie z podjęciem decyzji terapeutycznych może doprowadzić do tego, że chory nie będzie się kwalifikował do leczenia ze względu na zaburzenia metaboliczne czy zły stan wydolności fizycznej. Musimy działać bardzo szybko.
Jakie mamy możliwości leczenia DRP?
– U tych 20 proc. możemy rozważać leczenie radykalne. W DRP nie jest to leczenie chirurgiczne, ale skojarzona radiochemioterapia. W Polsce prowadzona jest według dwóch schematów, leczenie jednoczasowe lub sekwencyjne. Jeżeli chodzi o chemioterpię, polega ona na podaniu pochodnych platyny w skojarzeniu z etopozydem. Przy czym mamy dwie pochodne platyny: albo karboplatynę, albo cisplatynę. Jedną i drugą można łączyć z etopozydem. W Polsce upowszechniły się schematy oparte na cisplatynie. Karboplatyna jest zarezerwowana dla tych chorych, u których są przeciwwskazania do stosowania cisplatyny.
Drugi schemat, dużo starszy generacyjnie, to tzw. CAV, czyli dodanie cyklofosfamidu do doksorubicyny i winkrystyny. Ale wiemy, że jego efektywność jest dużo mniejsza niż schematów KE, albo PE, i jest stosowany tylko wtedy, kiedy są przeciwwskazania do podania pochodnych platyny. Określony schemat dobieramy do konkretnego chorego i jego sytuacji klinicznej. Ale na pewno schematy oparte na cisplatynie, czyli połączenie cisplatyny z etopozydem, jest dużo bardziej preferowane i stosowane w Polsce niż karboplatyna z etopozydem.
Mimo radykalnego i intensywnego postępowania w okresie obserwacji u 80 proc. dochodzi do wznowy procesu nowotworowego. Dzisiaj potrafimy wyleczyć tylko 20 proc. chorych na drobnokomórkowego raka płuca. Olbrzymia populacja 80 proc., która jest w stadium rozsiewu, to kandydaci do postępowania wyłącznie objawowego (best supportive care) albo do leczenia systemowego.
Co możemy osiągnąć, jeśli chodzi o czas przeżycia pacjenta i czas bez progresji choroby?
– Do niedawna dysponowaliśmy tylko klasyczną chemioterapią. Musimy sobie zdawać sprawę, że w przypadku chorych leczonych na raka drobnokomórkowego jest potrzeba poprawy jakości życia i wydłużenia czasu przeżycia. W przypadku progresji choroby nasze możliwości terapeutyczne, w tym leki stosowane w drugiej albo trzeciej linii, dają ograniczone możliwości. A musimy pamiętać, że praktycznie wszyscy chorzy, u których stosujemy tego typu leczenie, w którymś momencie będą mieli progresję. Dlatego tak ważne jest dobranie optymalnego schematu postępowania już w pierwszej linii leczenia.
Możliwości leczenia systemowego drobnokomórkowego raka płuca do niedawna były ograniczone.
– Jeżeli chodzi o raka drobnokomórkowego, to rzeczywiście wiele lat panowała stagnacja; postęp był mało zauważalny. Odsetki chorych przeżywających więcej niż rok albo dwa lata od diagnozy były bardzo niskie. Wynikało to z tego, że nie było nowych metod terapeutycznych. Próbowano oczywiście implementować różnego rodzaju leki, w tym leki ukierunkowane molekularnie, czy leki antyangiogenne, ale te próby kończyły się niepowodzeniem. W raku drobnokomórkowym tylko klasyczna chemioterapia i paliatywna radioterapia były standardem postępowania.
W przypadku raka drobnokomórkowego płuca mamy ważne zmiany. W programie lekowym są dwie nowe cząsteczki.
– Wiele lat podejmowano próby poprawy wyników leczenia raka drobnokomórkowego w stadium rozsiewu. Badań było wiele i żadne z nich nie skutkowało rejestracją i implementacją nowego trybu postępowania. Dopiero immunoterapia – atezolizumab i durwalumab w połączeniu z chemioterapią w pierwszej linii – doprowadziła do poprawy wyników. Oba leki znalazły się w programie lekowym drobnokomórkowego raka płuca. Tym samym pogram lekowy uległ naprawdę znacznej modyfikacji. W tej chwili DRP leczymy zgodnie ze standardem światowym.
Jakie są warunki kwalifikacji do tych terapii?
– Przeciwwskazaniem do stosowania nowoczesnych leków są zaburzenia autoimmunologiczne oraz ogólnie zły stan pacjenta, ale również nieprawidłowe parametry morfologiczne i biochemiczne; wartości morfologii, hemoglobiny, leukocytów, płytek krwi. Badania kliniczne, które były poświęcone obu preparatom, mówią, że chorzy kwalifikowani do takiego leczenia powinni być w stanie ogólnym dobrym.
Jakich efektów możemy oczekiwać? Co pokazują badania naukowe?
– Oba badania wykazały, że włączenie któregoś z tych leków do klasycznej chemioterapii poprawia czas wolny od progresji i całkowity czas przeżycia zarówno wobec mediany, jak i odsetka przeżyć jednorocznych. W przypadku durwalumabu, czyli badania CASPIAN, mamy już wyniki przeżyć trzyletnich. Odsetki przeżyć trzyletnich w DRP przed erą immunoterapii były właściwie niemożliwe do osiągnięcia. W ostatnio opublikowanej analizie potwierdzono zasadność kojarzenia durwalumabu z chemioterapią w pierwszej linii leczenia DRP. Wykazano znamienną statystycznie różnicę w medianie przeżycia całkowitego (12,9 wobec 10,5 miesiąca) i odsetka przeżyć trzyletnich (17,7 wobec 5,8 proc.).
Program poszerzył populację chorych z przerzutami do ośrodkowego układu nerwowego. Wcześniej ci pacjenci byli wykluczeni z chemioimmunoterapii. Obecnie mogą być leczeni zarówno chemioterapią w skojarzeniu z atezolizumabem, jak i z durwalumabem.
– Obecnie chory, który ma przerzuty do ośrodkowego układu nerwowego, otrzyma leczenie z zastosowaniem chemioterapii czy chemoimmunoterapii. Na pewno leczenie złożone z chemioterapii i immunoterapii jest lepsze niż samodzielna chemioterapia nawet w tej populacji chorych. Jednak możliwość kwalifikowania chorych z przerzutami do OUN do leczenia immunoterapią jest obwarowana ograniczeniami. Pacjenci muszą być w dobrej kondycji zarówno fizycznej, jak i neurologicznej, przede wszystkim bez objawów wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego wynikających z ucisku guza na mózg, takich jak nudności i zawroty głowy. Są to dolegliwości, które zagrażają bezpośrednio życiu choremu. Aktualizacja badania CASPIAN wykazała przewagę leczenia złożonego z durwalumabu i chemioterapii nad samodzielną chemioterapią również w tej populacji chorych – z przerzutami do ośrodkowego układu nerwowego – mediana czasu przeżycia była istotnie różna (11,7 wobec 8,8 miesiąca). Co ciekawe, wykazano również znamienne wydłużenie czasu do progresji choroby w obrębie ośrodkowego układu nerwowego w populacji otrzymującej leczenie złożone (19,2 wobec 10,2 miesiąca).
Pacjenci z rakiem płuca powinni trafiać do doświadczonych ośrodków w leczeniu raka płuca.
– Oczywiście, tacy chorzy wymagają nie tylko szybkiej diagnostyki i rozpoczęcia leczenia, lecz także konsultacji lekarzy różnych specjalizacji, czyli wielodyscyplinarnego leczenia. Immunoterapia wiąże się ze specyficznymi powikłaniami, które należy odpowiednio wcześnie rozpoznać i wdrożyć adekwatne postępowanie. Dlatego wszyscy pacjenci z rakiem płuca powinni trafiać do szpitali, które prowadzą programy lekowe poświęcone tym nowotworom. Czekamy na ośrodki doskonałości leczenia raka płuca, czyli Lung Cancer Units. Mimo zapowiedzi ministerstwa nadal nie ma odpowiednich rozporządzeń, które pozwoliłyby wdrożyć je w życie. A to rozwiązanie wiele by zmieniło.
