Prof. Małgorzata Wierzbicka: Czasem pot leci nam po plecach
Autor: Marta Koblańska
Data: 28.11.2018
Źródło: Marta Koblańska
| Tagi: | aaa |
- Chorzy nie są do końca świadomi możliwych do zaistnienia krańcowych sytuacji związanych z zabiegiem. Oczywiście powierzają mi swoje życie i zdrowie, ale chyba najważniejsze znaczenie dla nich ma to, że mam dobrą opinię i jestem uczciwa. Oszczędzam im informacji, że w rzeczywistości operacja to walka o każdy centymetr tkanki ich ciała - mówi prof. Małgorzata Wierzbicka z Kliniki Otolaryngologii i Laryngologii Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.
Jest pani chirurgiem od ponad 20 lat. Kobieta, która wykonuje ten zawód nie zdarza się w Polsce często. Kiedy można powiedzieć o sobie, że już umiejętności okrzepły, że jest się pewnym tego co się robi?
- Chyba nigdy. Pewność oznacza to, że jesteśmy bezkrytyczni wobec siebie. A każdy pacjent jest przecież inny i dlatego nawet mając za sobą setki wykonanych zabiegów należy podejść do każdego indywidualnie. Nikt nie chce być kolejnym przypadkiem, każdy chce być potraktowany w sposób wyjątkowy. Dlatego warto podchodzić do każdego chorego z nastawieniem, że dany zabieg wykonujemy po raz pierwszy. Im więcej zabiegów zostało przeprowadzonych, im więcej powikłań się zdarzyło, tym bardziej przewidujemy to, co może pójść nie tak i dlatego z tym większym szacunkiem i pokorą należy podejść do pacjenta. Wraz z nabywaniem doświadczenia rośnie ilość wątpliwości! Mogę powiedzieć, że uważam, iż 28 lat temu, kiedy zaczynałam pracę, za dużo ryzykowałam. Obecnie przystępuję do operacji lepiej przygotowana. To oczywiście przekłada się na większą liczbę sukcesów, ale właśnie dlatego, że nie pozwalam sobie na błędy.
Wykonuje pani wiele rodzajów zabiegów. Specjalizowała się Pani jednak w operacjach raka krtani.
- Tak, ale nie wiem, czy liczbowo nie wykonuję nawet więcej zabiegów usunięcia guzów ślinianek oraz guzów przestrzeni przygardłowej. To grupa operacji bardzo trudnych technicznie ze względu na lokalizację, ich przeprowadzania podejmuje się niewiele ośrodków w Polsce. Operacje te są obarczone ryzykiem poważnych powikłań z racji bliskiego umiejscowienia dużych naczyń oraz nerwów. Umiejętność ich przeprowadzania jest tym ważniejsza, że wzrasta liczba zachorowań w szczególności na guzy ślinianek, które w tej chwili występuje nie rzadziej niż nowotwór krtani. Choć oczywiście obu tych jednostek chorobowych nie można porównać….
Który z zabiegów, które pani wykonuje jest najbardziej ryzykowny?
- Z technicznego punktu widzenia najtrudniejszym zabiegiem jest operacja guzów przestrzeni przygardłowej, nowotworów kości skroniowej (raki ucha) oraz raków szczęki. Co oznacza trudność techniczna zabiegu? Chodzi o skomplikowaną anatomię tych miejsc, które sąsiadują z podstawą czaszki oraz oczodołami. Miejsca te sąsiadują również z ważnymi nerwami i dużymi naczyniami. Każde powikłanie może skutkować krwawieniem lub koniecznością podwiązania dużego naczynia. Może też prowadzić do płynotoku, odmy śródczaszkowej. Każdy zabieg wiąże się więc z ryzykiem rzeczywiście poważnych powikłań, które w efekcie mogą okazać się śmiertelne lub w najlepszym razie skończyć się okaleczeniem chorego. Tak jest np. w przypadkach uszkodzenia nerwu twarzowego - pacjent traci możliwość domykania oka, ust, co skutkuje trudnością w spożywaniu posiłków. Ogromnym kalectwem jest porażenie nerwu dodatkowego-w takiej sytuacji opada łopatka, bark, czyli nie można unieść ręki. Również porażenie nerwu błędnego, który wiąże się z funkcją wielu narządów wewnętrznych powoduje poważne zaburzenia całego ustroju.
Czyli każda operacja to trochę loteria?
- Nie, ale musimy na sali operacyjnej szybko odpowiadać sobie na pytania, czy w obliczu takiej a nie innej lokalizacji nowotworu pozostawiać cześć komórek rakowych w organizmie, czy decydować się na usunięcie danego nerwu, który nowotwór nacieka. Oczywiście różne wskazania dotyczą różnych typów nowotworów. U części chorych należy nerw zachować, u części nie, ponieważ jeżeli komórki rakowe naciekają na nerw i nie usuniemy go pacjent na pewno rozwinie wznowę… Dlatego tak trudne jest porównywanie poszczególnych chorych, bo w wielu sytuacjach decydują niuanse. Jednocześnie nie zawsze możliwe jest przewidzenie dokładnej struktury nowotworu i jego zasięgu mimo najdoskonalszych metod obrazowania. Dlatego decyzja o rozległości zabiegu często podejmowana jest na bieżąco, już w trakcie trwania operacji.
Czuje pani ciężar zaufania jakim obdarzają panią chorzy?
- Czy rzeczywiście tak jest? Chorzy nie są do końca świadomi możliwych do zaistnienia krańcowych sytuacji związanych z samym zabiegiem. Oczywiście powierzają mi swoje życie i zdrowie, ale chyba najważniejsze znaczenie dla nich ma to, że mam dobrą opinię i jestem uczciwa. Pacjenci zazwyczaj pytają jak długo będzie trwał zabieg. Wtedy informuję, że nawet 12 godzin. Ale oszczędzam im informacji, że tak naprawdę operacja to walka o każdy centymetr tkanki ich ciała. Oczywiście chory wie o możliwych powikłaniach, bo przecież podpisuje zgodę na zabieg. Rozmawiam na ten temat z pacjentem, ale nie mówię jak wygląda „kuchnia” chirurgiczna, bo to nie jest potrzebne.
Tym większa jest jednak odpowiedzialność za pacjenta.
- Oczywiście są osoby, które pamiętamy i takie, o których myślimy mniej. Zazwyczaj w pamięci tkwią osoby młode, a nawet bardzo młode, które zachorowują na raka, albo chorują i mają przy tym dramatyczną historię rodzinną. Chirurgia poza sztuką jest również rzemiosłem. Chodzę do pracy codziennie i codziennie wiem, że mam do wykonania określone operacje. Muszę się do nich przygotować poznając historię chorego oraz wyniki badań obrazowych. Potem przeprowadzam zabieg i po prostu wychodzę z sali operacyjnej. Oczywiście doświadczam dramatów chorych, ale skrajne sytuacje nie zdarzają się codziennie. Na co dzień myślę o zabiegach, które przeprowadzam jako o pracy, którą staram się wykonać jak najlepiej. Nie mogę przeżywać każdego chorego, bo to stanowiłoby zagrożenie dla bezpieczeństwa zarówno mojego jak i innych pacjentów, choć czasem zdarza się, że jakaś sytuacja prześladuje mnie „we śnie i na jawie”, ale wtedy staram się od niej zdystansować.
Jaki pacjent najbardziej utkwił Pani w pamięci?
- Kobieta. Piękna 29-letnia dziewczyna z małym dzieckiem o niejasnej sytuacji życiowej. Zachorowała na potworny nowotwór głowy, którego usunięcie wymagało protez wewnętrznych twarzy – szczęki i podniebienia. Na szczęście udało się przeprowadzić tak operację, że oprócz usunięcia raka dziewczyna pozostała piękną kobietą. Wyszła za mąż. Obecnie mija 11 lat od tej operacji i kobieta ta żyje w pełni szczęśliwa. Pamiętam również inną kobietę, która walczyła o operację zachowującą krtań. Innej możliwości poza tracheotomią nie było, tym bardziej, że pacjentka ta przebyła już leczenie z próbą oszczędzenia narządu i odbywała już wizyty w innych ośrodkach, w których słyszała to samo. Kiedy trafiła do nas, właściwie mogliśmy zaoferować jej leczenie ostatniej szansy. Pod wpływem ojca zgodziła się na usunięcie krtani i tracheotomię. Żyła jeszcze szczęśliwie siedem lat, choć wydawało się, że była zupełnie bez szans.
Czyli wsparcie rodziny ratuje życie.
- Tak. Rola rodziny przy poważnych schorzeniach jest nieoceniona. Często dalsze leczenie chorego zależy od tego wsparcia. Albo się decydujemy na konkretne działania wiedząc, że w okresie bezpośrednio po zabiegu chory może liczyć na opiekę ze strony rodziny bądź przyjaciół, albo nie decydujemy się wiedząc, że takiej opcji nie ma. Chodzi przy tym o te największe, okaleczające zabiegi, kiedy, aby ratować chorego należy usunąć mu na przykład gardło, krtań i przełyk. Przy takich zabiegach gojenie trwa wiele tygodni, potem kilka miesięcy musi potrwać rehabilitacja. Po takim leczeniu nie można pozostawić pacjenta samego. W sytuacji braku wsparcia drugiej osoby podejmujemy decyzję o radioterapii.
Co oznacza leczenie ratujące, leczenie ostatniej szansy?
- Chodzi o leczenie kolejnego rzutu w przypadku wznowy nowotworu. Jeżeli chory był operowany mamy do wyboru albo reoperację lub radioterapię. Jeżeli nie było zabiegu operacyjnego a radioterapia odbyła się w pierwszym rzucie, to bardzo rzadko można ponownie poddać chorego naświetlaniu. Pozostaje jedynie operacja, jeśli oczywiście jest możliwa. Te operacje są drakońsko trudne, ponieważ pacjent jest osłabiony radioterapią, operacje są wykonywane w polu napromienianym, czyli tkanki są w gorszym stanie, słabsze, bardziej podatne na uszkodzenie, źle się goją. Te zabiegi są rzeczywiście dramatyczne. Trwają wiele godzin i obarczone są ryzykiem bardzo poważnych powikłań. Mogę powiedzieć, że przy nich leci nam pot po plecach.
Jaki jest efekt dla pacjenta?
- Bardzo różny, choć staram się kwalifikować do takiego zabiegu wówczas, gdy oceniam uzyskanie spodziewanego efektu na 60-70 procent. Co to znaczy? Jeżeli guz jest na granicy resekcji, jeżeli chory jest bardzo osłabiony, wówczas wiem, że większą wartością będzie pozostawienie go bez operacji, aby mógł w dobrej jakości życia przeżyć czas jaki mu pozostał. Często warto pacjenta wspomóc lekami przeciwbólowymi, leczeniem wspomagającym zamiast kłaść go na stół operacyjny, kiedy wiadomo, że gojenie będzie złe, a chory i tak nie ma szans na eradykowanie nowotworu. Dojrzałość chirurgiczna to świadomość konsekwencji przy każdej decyzji podjętej wobec chorego. Operowanie za wszelką cenę nie ma sensu. Dlatego często warto po prostu choremu zabezpieczyć dobrą jakość życia, które mu pozostało, oraz, co równie ważne - zapewnić dobrą jakość śmierci.
- Chyba nigdy. Pewność oznacza to, że jesteśmy bezkrytyczni wobec siebie. A każdy pacjent jest przecież inny i dlatego nawet mając za sobą setki wykonanych zabiegów należy podejść do każdego indywidualnie. Nikt nie chce być kolejnym przypadkiem, każdy chce być potraktowany w sposób wyjątkowy. Dlatego warto podchodzić do każdego chorego z nastawieniem, że dany zabieg wykonujemy po raz pierwszy. Im więcej zabiegów zostało przeprowadzonych, im więcej powikłań się zdarzyło, tym bardziej przewidujemy to, co może pójść nie tak i dlatego z tym większym szacunkiem i pokorą należy podejść do pacjenta. Wraz z nabywaniem doświadczenia rośnie ilość wątpliwości! Mogę powiedzieć, że uważam, iż 28 lat temu, kiedy zaczynałam pracę, za dużo ryzykowałam. Obecnie przystępuję do operacji lepiej przygotowana. To oczywiście przekłada się na większą liczbę sukcesów, ale właśnie dlatego, że nie pozwalam sobie na błędy.
Wykonuje pani wiele rodzajów zabiegów. Specjalizowała się Pani jednak w operacjach raka krtani.
- Tak, ale nie wiem, czy liczbowo nie wykonuję nawet więcej zabiegów usunięcia guzów ślinianek oraz guzów przestrzeni przygardłowej. To grupa operacji bardzo trudnych technicznie ze względu na lokalizację, ich przeprowadzania podejmuje się niewiele ośrodków w Polsce. Operacje te są obarczone ryzykiem poważnych powikłań z racji bliskiego umiejscowienia dużych naczyń oraz nerwów. Umiejętność ich przeprowadzania jest tym ważniejsza, że wzrasta liczba zachorowań w szczególności na guzy ślinianek, które w tej chwili występuje nie rzadziej niż nowotwór krtani. Choć oczywiście obu tych jednostek chorobowych nie można porównać….
Który z zabiegów, które pani wykonuje jest najbardziej ryzykowny?
- Z technicznego punktu widzenia najtrudniejszym zabiegiem jest operacja guzów przestrzeni przygardłowej, nowotworów kości skroniowej (raki ucha) oraz raków szczęki. Co oznacza trudność techniczna zabiegu? Chodzi o skomplikowaną anatomię tych miejsc, które sąsiadują z podstawą czaszki oraz oczodołami. Miejsca te sąsiadują również z ważnymi nerwami i dużymi naczyniami. Każde powikłanie może skutkować krwawieniem lub koniecznością podwiązania dużego naczynia. Może też prowadzić do płynotoku, odmy śródczaszkowej. Każdy zabieg wiąże się więc z ryzykiem rzeczywiście poważnych powikłań, które w efekcie mogą okazać się śmiertelne lub w najlepszym razie skończyć się okaleczeniem chorego. Tak jest np. w przypadkach uszkodzenia nerwu twarzowego - pacjent traci możliwość domykania oka, ust, co skutkuje trudnością w spożywaniu posiłków. Ogromnym kalectwem jest porażenie nerwu dodatkowego-w takiej sytuacji opada łopatka, bark, czyli nie można unieść ręki. Również porażenie nerwu błędnego, który wiąże się z funkcją wielu narządów wewnętrznych powoduje poważne zaburzenia całego ustroju.
Czyli każda operacja to trochę loteria?
- Nie, ale musimy na sali operacyjnej szybko odpowiadać sobie na pytania, czy w obliczu takiej a nie innej lokalizacji nowotworu pozostawiać cześć komórek rakowych w organizmie, czy decydować się na usunięcie danego nerwu, który nowotwór nacieka. Oczywiście różne wskazania dotyczą różnych typów nowotworów. U części chorych należy nerw zachować, u części nie, ponieważ jeżeli komórki rakowe naciekają na nerw i nie usuniemy go pacjent na pewno rozwinie wznowę… Dlatego tak trudne jest porównywanie poszczególnych chorych, bo w wielu sytuacjach decydują niuanse. Jednocześnie nie zawsze możliwe jest przewidzenie dokładnej struktury nowotworu i jego zasięgu mimo najdoskonalszych metod obrazowania. Dlatego decyzja o rozległości zabiegu często podejmowana jest na bieżąco, już w trakcie trwania operacji.
Czuje pani ciężar zaufania jakim obdarzają panią chorzy?
- Czy rzeczywiście tak jest? Chorzy nie są do końca świadomi możliwych do zaistnienia krańcowych sytuacji związanych z samym zabiegiem. Oczywiście powierzają mi swoje życie i zdrowie, ale chyba najważniejsze znaczenie dla nich ma to, że mam dobrą opinię i jestem uczciwa. Pacjenci zazwyczaj pytają jak długo będzie trwał zabieg. Wtedy informuję, że nawet 12 godzin. Ale oszczędzam im informacji, że tak naprawdę operacja to walka o każdy centymetr tkanki ich ciała. Oczywiście chory wie o możliwych powikłaniach, bo przecież podpisuje zgodę na zabieg. Rozmawiam na ten temat z pacjentem, ale nie mówię jak wygląda „kuchnia” chirurgiczna, bo to nie jest potrzebne.
Tym większa jest jednak odpowiedzialność za pacjenta.
- Oczywiście są osoby, które pamiętamy i takie, o których myślimy mniej. Zazwyczaj w pamięci tkwią osoby młode, a nawet bardzo młode, które zachorowują na raka, albo chorują i mają przy tym dramatyczną historię rodzinną. Chirurgia poza sztuką jest również rzemiosłem. Chodzę do pracy codziennie i codziennie wiem, że mam do wykonania określone operacje. Muszę się do nich przygotować poznając historię chorego oraz wyniki badań obrazowych. Potem przeprowadzam zabieg i po prostu wychodzę z sali operacyjnej. Oczywiście doświadczam dramatów chorych, ale skrajne sytuacje nie zdarzają się codziennie. Na co dzień myślę o zabiegach, które przeprowadzam jako o pracy, którą staram się wykonać jak najlepiej. Nie mogę przeżywać każdego chorego, bo to stanowiłoby zagrożenie dla bezpieczeństwa zarówno mojego jak i innych pacjentów, choć czasem zdarza się, że jakaś sytuacja prześladuje mnie „we śnie i na jawie”, ale wtedy staram się od niej zdystansować.
Jaki pacjent najbardziej utkwił Pani w pamięci?
- Kobieta. Piękna 29-letnia dziewczyna z małym dzieckiem o niejasnej sytuacji życiowej. Zachorowała na potworny nowotwór głowy, którego usunięcie wymagało protez wewnętrznych twarzy – szczęki i podniebienia. Na szczęście udało się przeprowadzić tak operację, że oprócz usunięcia raka dziewczyna pozostała piękną kobietą. Wyszła za mąż. Obecnie mija 11 lat od tej operacji i kobieta ta żyje w pełni szczęśliwa. Pamiętam również inną kobietę, która walczyła o operację zachowującą krtań. Innej możliwości poza tracheotomią nie było, tym bardziej, że pacjentka ta przebyła już leczenie z próbą oszczędzenia narządu i odbywała już wizyty w innych ośrodkach, w których słyszała to samo. Kiedy trafiła do nas, właściwie mogliśmy zaoferować jej leczenie ostatniej szansy. Pod wpływem ojca zgodziła się na usunięcie krtani i tracheotomię. Żyła jeszcze szczęśliwie siedem lat, choć wydawało się, że była zupełnie bez szans.
Czyli wsparcie rodziny ratuje życie.
- Tak. Rola rodziny przy poważnych schorzeniach jest nieoceniona. Często dalsze leczenie chorego zależy od tego wsparcia. Albo się decydujemy na konkretne działania wiedząc, że w okresie bezpośrednio po zabiegu chory może liczyć na opiekę ze strony rodziny bądź przyjaciół, albo nie decydujemy się wiedząc, że takiej opcji nie ma. Chodzi przy tym o te największe, okaleczające zabiegi, kiedy, aby ratować chorego należy usunąć mu na przykład gardło, krtań i przełyk. Przy takich zabiegach gojenie trwa wiele tygodni, potem kilka miesięcy musi potrwać rehabilitacja. Po takim leczeniu nie można pozostawić pacjenta samego. W sytuacji braku wsparcia drugiej osoby podejmujemy decyzję o radioterapii.
Co oznacza leczenie ratujące, leczenie ostatniej szansy?
- Chodzi o leczenie kolejnego rzutu w przypadku wznowy nowotworu. Jeżeli chory był operowany mamy do wyboru albo reoperację lub radioterapię. Jeżeli nie było zabiegu operacyjnego a radioterapia odbyła się w pierwszym rzucie, to bardzo rzadko można ponownie poddać chorego naświetlaniu. Pozostaje jedynie operacja, jeśli oczywiście jest możliwa. Te operacje są drakońsko trudne, ponieważ pacjent jest osłabiony radioterapią, operacje są wykonywane w polu napromienianym, czyli tkanki są w gorszym stanie, słabsze, bardziej podatne na uszkodzenie, źle się goją. Te zabiegi są rzeczywiście dramatyczne. Trwają wiele godzin i obarczone są ryzykiem bardzo poważnych powikłań. Mogę powiedzieć, że przy nich leci nam pot po plecach.
Jaki jest efekt dla pacjenta?
- Bardzo różny, choć staram się kwalifikować do takiego zabiegu wówczas, gdy oceniam uzyskanie spodziewanego efektu na 60-70 procent. Co to znaczy? Jeżeli guz jest na granicy resekcji, jeżeli chory jest bardzo osłabiony, wówczas wiem, że większą wartością będzie pozostawienie go bez operacji, aby mógł w dobrej jakości życia przeżyć czas jaki mu pozostał. Często warto pacjenta wspomóc lekami przeciwbólowymi, leczeniem wspomagającym zamiast kłaść go na stół operacyjny, kiedy wiadomo, że gojenie będzie złe, a chory i tak nie ma szans na eradykowanie nowotworu. Dojrzałość chirurgiczna to świadomość konsekwencji przy każdej decyzji podjętej wobec chorego. Operowanie za wszelką cenę nie ma sensu. Dlatego często warto po prostu choremu zabezpieczyć dobrą jakość życia, które mu pozostało, oraz, co równie ważne - zapewnić dobrą jakość śmierci.
