Prof. Piotr Rutkowski diagnozuje stan polskiej onkologii
Autor: Marta Koblańska
Data: 14.06.2017
Źródło: MK
- Dostęp do badań klinicznych stanowi jedno z podstawowych praw chorych. Tymczasem w Polsce to prawo mocno kuleje. Decydenci lubią mówić, że onkologia stanowi dla nich priorytet, ale nie widać tego w jej finansowaniu - mówi prof. Piotr Rutkowski, past prezes Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej z Centrum Onkologii w Warszawie.
Jak widzi Pan w Polsce alokację środków na onkologię?
- Odnośnie alokacji środków Polska znajduje się w ogonie Europy w wielu aspektach ochrony zdrowia, ponieważ, jak wiemy, nasze przełożenie środków zaangażowanych w ochronę zdrowia wynosi około 4,6 procent PKB, gdy tymczasem średnia unijna to 7,2 procent. Oznacza to, że wydajemy na ochronę zdrowia 60-65 procent średniej unijnej, ale jeżeli chodzi o onkologię problem jest znacznie większy. Średnia unijna wynosi tu ponad 100 euro na osobę, per capita, tymczasem polska wynosi 42 euro, co oznacza mniejsze wydatki niż wynikałoby to nawet z wysokości przeznaczanej na ochronę zdrowia. Czechy, nasz najbliższy sąsiad przeznacza na onkologię około 85 euro per capita. Wszyscy mówią, że onkologia stanowi priorytet, tymczasem alokowanie środków na onkologię w ogóle jest niezwykle niskie. Po drugie, na czym nam również zależy w alokowaniu tych środków ma znaczenie to, gdzie one są kierowane. Jeżeli płatnik nie kontroluje jakości wykonywanych świadczeń, a to w onkologii jest kluczowe, to my nie wiemy ile tych pieniędzy tak naprawdę jest marnowanych. Oczywiście krok, który ministerstwo zdrowia obecnie proponuje, czyli pewną centralizację i referencyjność jest bardzo dobrym posunięciem. Przy bardzo ograniczonych również zasobach ludzkich, a musimy sobie zdawać sprawę z tego, że Polska plasuje się w ogonie krajów Europy i OECD pod względem liczby personelu medycznego – liczba lekarzy i pielęgniarek jest najniższa w Europie w przeliczeniu na pacjentów, jeżeli tego nie zrobimy nie będziemy w stanie zapewnić opieki dramatycznie zwiększającej się liczbie pacjentów onkologicznych. Co więcej, kluczowe są nowe terapie, a na tym nam także zależy, ponieważ ten proces dochodzenia do nowych terapii jest w Polsce zbyt długi. Musimy też wiedzieć, że nowe terapie to nie tylko leki.
Dużo zależy od chirurgii.
- To co w Polsce „leży” w chirurgii onkologicznej to chirurgia małoinwazyjna i nowe terapie w leczeniu loco-regionalnym. Dlaczego? Dlatego, że ich wycena jest tak niska, że nikt nie rozwija chirurgii małoinwazyjnej. Tymczasem stanowi ona standard w wielu nowotworach – urologicznych, ginekologicznych, odbytnicy, jelita grubego, tymczasem w Polsce większość operacji jest wykonywana cały czas w sposób dużo bardziej inwazyjny, przez to, że klasyczne operacje są po prostu tańsze. Jednak sumarycznie i dla pacjenta i dla systemu i z punktu widzenia czasu przebywania na zwolnieniu lekarskim nowe techniki leczenia loco-regionalnego są znaczenie tańsze, tylko jakoś to wszystko nie było dotąd liczone w ten sposób. I to stanowi kolejny etap, czyli właściwy dostęp do nowych technologii medycznych. Odnośnie technologii lekowych, problemem jest to, że one powodują, iż nowotwór staje się chorobą przewlekłą, czyli dochodzi do kumulacji liczby chorych, którym można pomóc, a to powoduje dodatkowy kłopot w zasobach ludzkich oraz właściwie wyspecjalizowanych zasobach ludzkich. Nowe terapie wymagają niezwykłego przygotowania ze strony personelu zarówno średniego jak i lekarskiego pod kątem na przykład działań ubocznych, bo one zdarzają się w immunoterapii, czy leczeniu ukierunkowanym molekularnie.
Czy polscy pacjenci mają wpływ na to jak są leczeni?
- W wielu krajach podjęto decyzję zarówno o udziale pacjentów w zakresie dostępu do nowych technologii medycznych, ale także dotyczącą tego jak przyjaźnie jest zorganizowany system opieki. Tymczasem system w Polsce nie jest przyjazny pacjentowi.
Podobnie wygląda sytuacja jeśli chodzi o badania kliniczne.
- Ważne jest zwiększenie dostępności do badań klinicznych w Polsce. Badania kliniczne to nowa nauka, nowa jakość, rozwój nowych terapii, bez których w onkologii nie ma postępu. Badania edukują wszystkich, zarówno pacjentów jak i lekarzy, ale przede wszystkim zapewniają jeszcze na etapie przedrejestracyjnym dostęp do nowych leków. W Centrum Onkologii prowadzimy obecnie ponad 200 badań. Około 3-4 procent naszych chorych włączona zostaje do badań klinicznych, ale średnia unijna wynosi 7 procent, a cała średnia polska – poniżej 1 procenta. Dlaczego? Dlatego, że większość lekarzy ma niewystarczającą wiedzę, albo nie jest zainteresowana badaniami klinicznymi. Pacjenci coraz częściej są zainteresowani badaniami klinicznymi, tylko nie mają możliwości znalezienia materiałów na ich temat. W związku z tym konieczne jest połącznie portalu o badaniach klinicznych z informacją, gdzie dane badanie jest prowadzone. Temu służy interaktywna baza danych Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, która stawia sobie za cel możliwość dobrania danego pacjenta i lekarza do badania klinicznego, jeśli ono jest w Polsce prowadzone. Niestety w ciągu ostatnich 5 lat spadła o około 15 procent liczba badań klinicznych prowadzonych w naszym kraju. Tymczasem Polska powinna być potęgą badań klinicznych, bo one przynoszą prestiż, poprawę jakości oraz nowe terapie, jak również przychód dla kraju.
Jaki jest stan polskiej onkologii na tle reszty Europy?
- Niestety jest źle jeżeli chodzi o finansowanie. Nie mamy właściwego poziomu dostępności finansowej. I tak uważam, że to cud co my robimy na tle krajów Europy. Jeżeli nasze średnie wydatkowanie na onkologię wynosi około dwa razy mniej niż średnie wydatkowanie na medycynę w ogóle, a w stosunku do średniej unijnej wydatki na onkologie stanowią około 25 procent w przeliczeniu na mieszkańca, to jest to bardzo mało. Wszyscy deklarują jak bardzo onkologia jest istotna, tymczasem jest ona dwa razy mniej ważna niż w Czechach, gdzie te wydatki są dwa razy większe niż w Polsce. To po pierwsze. Po drugie musimy zdawać sobie sprawę z tego, że choroby nowotworowe nie zamykają się tylko w bezpośrednich wydatkach na leczenie. Stanowią one duże obciążenie także dla systemu i rodzin i odpowiadają za 20 procent wszystkich wydatków związanych z chorobami w całym kraju. To są potężne pieniądze, które mogłyby być właściwie skierowane. Kolejną kwestią jest to, że płatnik płaci, ale nie wie za co, bo nie ma żadnej kontroli jakości, która to bardzo na sercu leży nam, chirurgom-onkologom. W chirurgii onkologicznej bardzo prosto zbadać jakość danego leczenia, ale tak naprawdę każdy pacjent, który chciałby poznać wyniki leczenia skojarzonego (w onkologii liczy się praca zespołowa: radioterapeuty, chirurga, patomorfologa) nie ma takiej możliwości. To wszystko polega na szeptaniu, a nie ma prawidłowości, że tam, gdzie są marmury jest lepsze leczenie. Prywatny system w onkologii wcale nie jest optymalny, bo z reguły „wyjmuje” procedury najlepiej płatne, tymczasem opieka onkologiczna jest opieką wielospecjalistyczną. Stąd niezbędne jest wprowadzenie referencyjności, również centralizacji, szczególnie dla nowotworów rzadkich. Centrum Onkologii w Warszawie, które reprezentuję zostało zakwalifikowane przez Komisję Europejską do Europejskiej Sieci Ośrodków Referencyjnych w Nowotworach Rzadkich. Unia Europejska docenia więc naszą pracę, ale w Polsce tego systemu brakuje.
Co wydaje się niezbędne?
- Tak jak wspominałem, chodziłoby o kontrolę jakości, wprowadzenie systemu referencyjności, centralizacji w nowotworach rzadkich, ale również dostępność do tych informacji. Informacje dotyczące jakości muszą być jawne. Jeżeli pacjent i lekarz oraz płatnik nie wiedzą jakie są wyniki leczenia w danym szpitalu, oczywiście w zależności od stopnia zaawansowania nowotworu, to wszyscy poruszamy się w Matrixie. Pieniądze są przesuwane, ktoś jest leczony – nie wiemy z jakim wynikiem i między innymi z tego też powodu wyniki leczenia nowotworów w Polsce niestety są gorsze niż w krajach Unii Europejskiej. Plasujemy się zdecydowanie poniżej średniej. Tymczasem biorąc pod uwagę nasz poziom wykształcenia powinno to wyglądać jeśli nie lepiej, to przynajmniej tak samo. Jednak potrzebna jest i większa alokacja środków, kontrola jakości i system referencyjny.
W jaki sposób możemy poprawić dostęp do badań klinicznych?
- Badania kliniczne stanowią siłę napędową nowych terapii w onkologii. Większość naszych pacjentów aktywnie poszukuje badań klinicznych, jeżeli już do nas trafia. Problem leży gdzie indziej. Duża część lekarzy w Polsce nie ma niestety świadomości badań klinicznych lub nie jest nimi zainteresowana. Pacjent nie ma możliwości znalezienia wiarogodnych informacji. Stąd naszym celem jest połączenie poszukiwań pacjenta i lekarza oraz ośrodków prowadzących badania. Stąd interaktywna baza, która powstaje przy udziale Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej. To ma przeciwdziałać jeszcze jednemu. Polska jest dużym krajem europejskim. Jest też ogromnym rynkiem również dla rozwoju nowych terapii. Bez prowadzenia badań klinicznych nie będziemy liderem odnośnie nowych pomysłów na onkologię, tego co możemy zaoferować pacjentom. W związku z tym spadek o 15 procent liczby badań prowadzonych w Polsce w ostatnich latach oznacza zły trend. Czesi, Węgrzy mają dużo więcej badań klinicznych w stosunku do liczby ludności niż Polska. Rozwijamy ośrodek badań klinicznych wczesnych faz, czego wcześniej w Polsce nie było. Miejmy nadzieję, że to się uda i Polska stanie się liderem w dziedzinie badań klinicznych przynajmniej w naszej części Europy. Coraz częściej leczymy sąsiadów: Łotyszy, Ukraińców, czy Białorusinów, którzy szukają badań klinicznych, bo u siebie ich nie mają w ogóle. Polscy pacjenci równie często nie trafiają do badań klinicznych, albo kiedy otrzymują propozycję, pojawia się ona zbyt późno. Dostęp do badań klinicznych jest prawem pacjenta i powinien stanowić normalną opcję w opiece onkologicznej, jak to się dzieje w wielu krajach. Stąd udział stowarzyszeń pacjenckich jest ważny, a w Wielkiej Brytanii już dawno zauważono, że informacja o badaniach klinicznych stanowi jedno z podstawowych praw chorych.
- Odnośnie alokacji środków Polska znajduje się w ogonie Europy w wielu aspektach ochrony zdrowia, ponieważ, jak wiemy, nasze przełożenie środków zaangażowanych w ochronę zdrowia wynosi około 4,6 procent PKB, gdy tymczasem średnia unijna to 7,2 procent. Oznacza to, że wydajemy na ochronę zdrowia 60-65 procent średniej unijnej, ale jeżeli chodzi o onkologię problem jest znacznie większy. Średnia unijna wynosi tu ponad 100 euro na osobę, per capita, tymczasem polska wynosi 42 euro, co oznacza mniejsze wydatki niż wynikałoby to nawet z wysokości przeznaczanej na ochronę zdrowia. Czechy, nasz najbliższy sąsiad przeznacza na onkologię około 85 euro per capita. Wszyscy mówią, że onkologia stanowi priorytet, tymczasem alokowanie środków na onkologię w ogóle jest niezwykle niskie. Po drugie, na czym nam również zależy w alokowaniu tych środków ma znaczenie to, gdzie one są kierowane. Jeżeli płatnik nie kontroluje jakości wykonywanych świadczeń, a to w onkologii jest kluczowe, to my nie wiemy ile tych pieniędzy tak naprawdę jest marnowanych. Oczywiście krok, który ministerstwo zdrowia obecnie proponuje, czyli pewną centralizację i referencyjność jest bardzo dobrym posunięciem. Przy bardzo ograniczonych również zasobach ludzkich, a musimy sobie zdawać sprawę z tego, że Polska plasuje się w ogonie krajów Europy i OECD pod względem liczby personelu medycznego – liczba lekarzy i pielęgniarek jest najniższa w Europie w przeliczeniu na pacjentów, jeżeli tego nie zrobimy nie będziemy w stanie zapewnić opieki dramatycznie zwiększającej się liczbie pacjentów onkologicznych. Co więcej, kluczowe są nowe terapie, a na tym nam także zależy, ponieważ ten proces dochodzenia do nowych terapii jest w Polsce zbyt długi. Musimy też wiedzieć, że nowe terapie to nie tylko leki.
Dużo zależy od chirurgii.
- To co w Polsce „leży” w chirurgii onkologicznej to chirurgia małoinwazyjna i nowe terapie w leczeniu loco-regionalnym. Dlaczego? Dlatego, że ich wycena jest tak niska, że nikt nie rozwija chirurgii małoinwazyjnej. Tymczasem stanowi ona standard w wielu nowotworach – urologicznych, ginekologicznych, odbytnicy, jelita grubego, tymczasem w Polsce większość operacji jest wykonywana cały czas w sposób dużo bardziej inwazyjny, przez to, że klasyczne operacje są po prostu tańsze. Jednak sumarycznie i dla pacjenta i dla systemu i z punktu widzenia czasu przebywania na zwolnieniu lekarskim nowe techniki leczenia loco-regionalnego są znaczenie tańsze, tylko jakoś to wszystko nie było dotąd liczone w ten sposób. I to stanowi kolejny etap, czyli właściwy dostęp do nowych technologii medycznych. Odnośnie technologii lekowych, problemem jest to, że one powodują, iż nowotwór staje się chorobą przewlekłą, czyli dochodzi do kumulacji liczby chorych, którym można pomóc, a to powoduje dodatkowy kłopot w zasobach ludzkich oraz właściwie wyspecjalizowanych zasobach ludzkich. Nowe terapie wymagają niezwykłego przygotowania ze strony personelu zarówno średniego jak i lekarskiego pod kątem na przykład działań ubocznych, bo one zdarzają się w immunoterapii, czy leczeniu ukierunkowanym molekularnie.
Czy polscy pacjenci mają wpływ na to jak są leczeni?
- W wielu krajach podjęto decyzję zarówno o udziale pacjentów w zakresie dostępu do nowych technologii medycznych, ale także dotyczącą tego jak przyjaźnie jest zorganizowany system opieki. Tymczasem system w Polsce nie jest przyjazny pacjentowi.
Podobnie wygląda sytuacja jeśli chodzi o badania kliniczne.
- Ważne jest zwiększenie dostępności do badań klinicznych w Polsce. Badania kliniczne to nowa nauka, nowa jakość, rozwój nowych terapii, bez których w onkologii nie ma postępu. Badania edukują wszystkich, zarówno pacjentów jak i lekarzy, ale przede wszystkim zapewniają jeszcze na etapie przedrejestracyjnym dostęp do nowych leków. W Centrum Onkologii prowadzimy obecnie ponad 200 badań. Około 3-4 procent naszych chorych włączona zostaje do badań klinicznych, ale średnia unijna wynosi 7 procent, a cała średnia polska – poniżej 1 procenta. Dlaczego? Dlatego, że większość lekarzy ma niewystarczającą wiedzę, albo nie jest zainteresowana badaniami klinicznymi. Pacjenci coraz częściej są zainteresowani badaniami klinicznymi, tylko nie mają możliwości znalezienia materiałów na ich temat. W związku z tym konieczne jest połącznie portalu o badaniach klinicznych z informacją, gdzie dane badanie jest prowadzone. Temu służy interaktywna baza danych Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, która stawia sobie za cel możliwość dobrania danego pacjenta i lekarza do badania klinicznego, jeśli ono jest w Polsce prowadzone. Niestety w ciągu ostatnich 5 lat spadła o około 15 procent liczba badań klinicznych prowadzonych w naszym kraju. Tymczasem Polska powinna być potęgą badań klinicznych, bo one przynoszą prestiż, poprawę jakości oraz nowe terapie, jak również przychód dla kraju.
Jaki jest stan polskiej onkologii na tle reszty Europy?
- Niestety jest źle jeżeli chodzi o finansowanie. Nie mamy właściwego poziomu dostępności finansowej. I tak uważam, że to cud co my robimy na tle krajów Europy. Jeżeli nasze średnie wydatkowanie na onkologię wynosi około dwa razy mniej niż średnie wydatkowanie na medycynę w ogóle, a w stosunku do średniej unijnej wydatki na onkologie stanowią około 25 procent w przeliczeniu na mieszkańca, to jest to bardzo mało. Wszyscy deklarują jak bardzo onkologia jest istotna, tymczasem jest ona dwa razy mniej ważna niż w Czechach, gdzie te wydatki są dwa razy większe niż w Polsce. To po pierwsze. Po drugie musimy zdawać sobie sprawę z tego, że choroby nowotworowe nie zamykają się tylko w bezpośrednich wydatkach na leczenie. Stanowią one duże obciążenie także dla systemu i rodzin i odpowiadają za 20 procent wszystkich wydatków związanych z chorobami w całym kraju. To są potężne pieniądze, które mogłyby być właściwie skierowane. Kolejną kwestią jest to, że płatnik płaci, ale nie wie za co, bo nie ma żadnej kontroli jakości, która to bardzo na sercu leży nam, chirurgom-onkologom. W chirurgii onkologicznej bardzo prosto zbadać jakość danego leczenia, ale tak naprawdę każdy pacjent, który chciałby poznać wyniki leczenia skojarzonego (w onkologii liczy się praca zespołowa: radioterapeuty, chirurga, patomorfologa) nie ma takiej możliwości. To wszystko polega na szeptaniu, a nie ma prawidłowości, że tam, gdzie są marmury jest lepsze leczenie. Prywatny system w onkologii wcale nie jest optymalny, bo z reguły „wyjmuje” procedury najlepiej płatne, tymczasem opieka onkologiczna jest opieką wielospecjalistyczną. Stąd niezbędne jest wprowadzenie referencyjności, również centralizacji, szczególnie dla nowotworów rzadkich. Centrum Onkologii w Warszawie, które reprezentuję zostało zakwalifikowane przez Komisję Europejską do Europejskiej Sieci Ośrodków Referencyjnych w Nowotworach Rzadkich. Unia Europejska docenia więc naszą pracę, ale w Polsce tego systemu brakuje.
Co wydaje się niezbędne?
- Tak jak wspominałem, chodziłoby o kontrolę jakości, wprowadzenie systemu referencyjności, centralizacji w nowotworach rzadkich, ale również dostępność do tych informacji. Informacje dotyczące jakości muszą być jawne. Jeżeli pacjent i lekarz oraz płatnik nie wiedzą jakie są wyniki leczenia w danym szpitalu, oczywiście w zależności od stopnia zaawansowania nowotworu, to wszyscy poruszamy się w Matrixie. Pieniądze są przesuwane, ktoś jest leczony – nie wiemy z jakim wynikiem i między innymi z tego też powodu wyniki leczenia nowotworów w Polsce niestety są gorsze niż w krajach Unii Europejskiej. Plasujemy się zdecydowanie poniżej średniej. Tymczasem biorąc pod uwagę nasz poziom wykształcenia powinno to wyglądać jeśli nie lepiej, to przynajmniej tak samo. Jednak potrzebna jest i większa alokacja środków, kontrola jakości i system referencyjny.
W jaki sposób możemy poprawić dostęp do badań klinicznych?
- Badania kliniczne stanowią siłę napędową nowych terapii w onkologii. Większość naszych pacjentów aktywnie poszukuje badań klinicznych, jeżeli już do nas trafia. Problem leży gdzie indziej. Duża część lekarzy w Polsce nie ma niestety świadomości badań klinicznych lub nie jest nimi zainteresowana. Pacjent nie ma możliwości znalezienia wiarogodnych informacji. Stąd naszym celem jest połączenie poszukiwań pacjenta i lekarza oraz ośrodków prowadzących badania. Stąd interaktywna baza, która powstaje przy udziale Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej. To ma przeciwdziałać jeszcze jednemu. Polska jest dużym krajem europejskim. Jest też ogromnym rynkiem również dla rozwoju nowych terapii. Bez prowadzenia badań klinicznych nie będziemy liderem odnośnie nowych pomysłów na onkologię, tego co możemy zaoferować pacjentom. W związku z tym spadek o 15 procent liczby badań prowadzonych w Polsce w ostatnich latach oznacza zły trend. Czesi, Węgrzy mają dużo więcej badań klinicznych w stosunku do liczby ludności niż Polska. Rozwijamy ośrodek badań klinicznych wczesnych faz, czego wcześniej w Polsce nie było. Miejmy nadzieję, że to się uda i Polska stanie się liderem w dziedzinie badań klinicznych przynajmniej w naszej części Europy. Coraz częściej leczymy sąsiadów: Łotyszy, Ukraińców, czy Białorusinów, którzy szukają badań klinicznych, bo u siebie ich nie mają w ogóle. Polscy pacjenci równie często nie trafiają do badań klinicznych, albo kiedy otrzymują propozycję, pojawia się ona zbyt późno. Dostęp do badań klinicznych jest prawem pacjenta i powinien stanowić normalną opcję w opiece onkologicznej, jak to się dzieje w wielu krajach. Stąd udział stowarzyszeń pacjenckich jest ważny, a w Wielkiej Brytanii już dawno zauważono, że informacja o badaniach klinicznych stanowi jedno z podstawowych praw chorych.
