Prof. Wojciech Jurczak: Na razie mamy problem z obowiązującym standardem leczenia a już niedługo może pojawić się nowy
Autor: Marta Koblańska
Data: 18.04.2018
Źródło: MK
| Tagi: | Wojciech Jurczak |
- Agresywne chłoniaki B komórkowe można wyleczyć, ale w razie wznowy zawsze walka toczy się o życie chorego. Choć metody leczenia są uznane od wielu lat Polska ma nadal problem z dostosowaniem zapisów NFZ do aktualnej wiedzy medycznej – mówi prof. Wojciech Jurczak z Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie.
Jaka jest częstość występowania chłoniaków agresywnych B komórkowych?
- Chłoniaki agresywne z limfocytów B stanowią około jednej trzeciej wszystkich przypadków chłoniaków. Pod tym pojęciem rozumiemy chłoniaki rozlane z dużych komórek B i ich podtypy oraz – choć u dorosłych to mniej niż 1% wszystkich przypadków – chłoniaka limfoblastycznego/ostrą białaczkę limfoblastyczną. Niektórzy, ze względu na złe rokowanie i stosunkowo wczesne pojawienie się oporności na chemioterapię, zaliczają również do tej grupy chłoniaki z komórek płaszcza.
Czy na chłoniaki agresywne częściej chorują osoby młodsze, czy starsze?
- Chłoniaki rozlane z dużych komórek B najczęściej rozpoznajemy u osób po 60 roku życia, co nie znaczy, że nie chorują osoby młodsze. Dzieci i nastolatki chorują na chłoniaki limfoblastyczne. Tu należy zaznaczyć, że nawet u starszych osób, większość przypadków chłoniaków o agresywnym przebiegu można wyleczyć za pomocą immunochemioterapii. Największe szanse daje chorym konsekwentne leczenie I rzutu, leczenie wznowy procesu zawsze jest już walką o życie chorego. Z kolei chłoniaki o malej dynamice, choć nieuleczalne ( kolejne wznowy procesu są niejako wpisane w ich naturalny przebieg) dobrze poddają się kolejnym liniom leczenia, tak że większość chorych w dobrej kondycji dożywa końca swoich dni.
Wspomniał Pan o konieczności właściwego dobrania leczenia I rzutu. Czy to agresywne leczenie?
- Nie przesadzajmy. W większości przypadków mówimy chemioterapii tzw. R-CHOP, czyli o przeciwciele monoklonalnym rytuksymabie w połączeniu ze schematem chemioterapii opracowanej jeszcze w latach 70-tych. Jest to leczenie, które może zostać podane osobom starszym, również tym po 70 roku życia, o ile nie mają niewydolności serca. Dopiero w leczeniu wznowy/ oporności procesu próbuje się stosować wyższe dawki leków. Wyraźna poprawa wyników leczenia I rzutu, od czasu skojarzenia chemioterapii ze wspomnianym już wyżej rytuksymabem, oznacza, że wznawiają czy są oporne jedynie przypadki o wybitnie niekorzystnym rokowaniu. O ile 20 lat temu stosując tzw. „chemioterapię ratującą” z następowym przeszczepieniem komórek macierzystych, byliśmy w stanie „uratować” 1 chorego na 2, obecnie to nie więcej niż 1 chory na pięciu. Czyli im lepsze są wyniki leczenia I rzutu tym gorsze są wyniki leczenia II rzutu, pomimo poprawy bezpieczeństwa przeszczepień szpiku.
Jaki jest mechanizm oporności na leczenie ?
- Chłoniak rozlany z dużych komórek B to podtyp, który tak naprawdę zawiera szereg chorób o nieco innej charakterystyce. Dla przykładu, chorzy z rearanżacją genów powodujących nadekspresje C-MYC i BCL2 (tzw chłoniaki „double hit”) czy podtyp ABC stanowią grupę źle rokujących pacjentów.
Czy w takim razie standardem jest wykonywanie badań molekularnych przed podaniem chemioterapii i rzutu?
- Badania powoli stają się standardem diagnostycznym. Rozpoznania pochodzące z polskich pracowni histopatologicznych, specjalizujących się w hematopatologii są naprawdę na bardzo dobrym poziomie. To jest elita Polskich Patologów, pracująca w wyspecjalizowanych jednostkach, dysponujących wszystkimi niezbędnymi metodami diagnostycznymi.
Czyli oporność można przewidzieć?
- Nie jest to takie proste. Ocena czynników ryzyka oczywiście pozwala zidentyfikować grupy chorych, u których lepsze wyniki daje leczenie bardziej agresywne od wspomnianego wyżej schematu R-CHOP.
O wiele lepsze rezultaty przynosi zmiana leczenia I rzutu niż próba leczenia wznowy w przypadkach opornych lub nawrotowych szczególnie wczesnych. Jednak o ile wszyscy są zgodni, że w chłoniakach „double hit” zasadna jest intensyfikacja immunochemioterapii, czy przeszczepienie szpiku już w I linii, o tyle nie mamy jeszcze odmiennego standardu leczenia dla chorych z podtypem ABC. Tutaj alternatywą mogą być leki o innym mechanizmie działania niż cytostatyki takie jak ibrutynib, czy lenalidomid, ale nadal czekamy na wyniki randomizowanych badań w tym zakresie. Jeżeli wyniki potwierdzą oczekiwania dotyczące tych leków to staną się dobrą wiadomością dla chorych, o ile NFZ zdecyduje się refundować te leki. Podtyp ABC obejmuje około 30 procent chorych na chłoniaki rozlane z dużych komórek B, co może oznaczać znaczne zwiększenie kosztu leczenia I rzutu. Jednak jeżeli ktoś spojrzy na całość obrazu i oszczędności wynikające z braku kosztownego leczenia wznowy procesu, nie powinien mieć wątpliwości. Musi jedynie mieć szersze spojrzenie.
Najpewniej standard leczenia będzie musiał zostać zmodyfikowany.
- Na razie mamy problemy z obowiązującym standardem. Funkcjonuje archaiczny program lekowy z rytuksymabem, który pełnił bardzo pożyteczną rolę 10-15 lat temu, gdyż pozwalał na dostęp do leku osobom, które z jego podania odnosiły największą korzyść. Program praktycznie nie był zmieniany od lat, przez co pełni on rolę odmienna od pierwotnie zamierzonej. Rytuksymab - dostępny obecnie bez ograniczeń wynikających z założeń programu lekowego dla wszystkich innych przypadków chłoniaków z limfocytów B – nie może być podawany z inną chemioterapią niż R-CHOP u chorych z chłoniakiem rozlanym z dużych komórek B (co jest konieczne np. we wspomnianych już wyżej chłoniakach „double hit”).
Kolejnym problemem jest to, że choć w myśl polskich przepisów pacjenci onkologiczni mają prawo do leczenia bez kolejek, to w praktyce się tak nie dzieje, gdyż lek dostępny wyłącznie w programie lekowym oznacza jego limitowanie. Kiedy NFZ nie płaci za przekroczenia (w żargonie NFZ nie mówimy o kolejnym Chorym, któremu daliśmy szansę, lecz o „przekroczeniu „ lub „nadwykonaniu”), w praktyce pojawiają się ograniczenia w dostępie leku dla chorych, czyli mówiąc wprost w ogóle nie można ich leczyć. Lekarze stają przed wyborem, czy leczyć chorego niezgodnie ze standardem bez rytuksymabu, co oznacza cofnięcie się do lat 80-tych, czy ustawić chorego w kolejkę po leczenie jakie oferuje limitowany program lekowy, czy starać się obejść przepisy narażając siebie i placówkę w której pracują na konsekwencje lub długi.
Jednak, czy Pana zdaniem zalecenia dotyczące terapii agresywnych chłoniaków z komórek B mogą ewoluować?
- Myślę, że czeka nas wręcz rewolucja. Obecnie rytuksymab jest dostępny dla większości chorych, mamy nowoczesne ośrodki przeszczepowe oferujący europejski standard procedur. Stoimy u progu nowych rejestracji leków, które z pewnością staną się ogromnym wyzwaniem dla polskiego NFZ i systemu opieki zdrowotnej. Lekami, które są już zarejestrowane choć nadal nie refundowane przez NFZ u chorych z chłoniakiem z komórek płaszcza, szpiczakiem mnogim, przewlekłą białaczką limfatyczną. To dobrze że mamy zarejestrowane w Europie, skuteczne leki. Co z tego że są one nawet dostępne w Polskich Aptekach, które mogą je w ciągu paru dni sprowadzić, skoro jako lekarze musielibyśmy najpierw powiedzieć choremu, że powinien na nie wydać 20 – 25 000 PLN miesięcznie. To wielki dylemat dla onkologów, czy w ogóle powinniśmy takich informacji udzielać . Nie ma wykładni prawa, brak jest zdania uznanych autorytetów co w takiej sytuacji lekarz powinien zrobić. Moim zdaniem nie ma nic bardziej tragicznego, niż powiedzieć choremu że jest skuteczny lek, dostępny jedynie dla bardzo bogatych. Nawet jak nie przekażemy chorym takich informacji, sami musimy żyć z ta świadomością. Czyli „Bułgar to ma, Rumun to ma, a my …mamy w Polsce inne wydatki”.
- Chłoniaki agresywne z limfocytów B stanowią około jednej trzeciej wszystkich przypadków chłoniaków. Pod tym pojęciem rozumiemy chłoniaki rozlane z dużych komórek B i ich podtypy oraz – choć u dorosłych to mniej niż 1% wszystkich przypadków – chłoniaka limfoblastycznego/ostrą białaczkę limfoblastyczną. Niektórzy, ze względu na złe rokowanie i stosunkowo wczesne pojawienie się oporności na chemioterapię, zaliczają również do tej grupy chłoniaki z komórek płaszcza.
Czy na chłoniaki agresywne częściej chorują osoby młodsze, czy starsze?
- Chłoniaki rozlane z dużych komórek B najczęściej rozpoznajemy u osób po 60 roku życia, co nie znaczy, że nie chorują osoby młodsze. Dzieci i nastolatki chorują na chłoniaki limfoblastyczne. Tu należy zaznaczyć, że nawet u starszych osób, większość przypadków chłoniaków o agresywnym przebiegu można wyleczyć za pomocą immunochemioterapii. Największe szanse daje chorym konsekwentne leczenie I rzutu, leczenie wznowy procesu zawsze jest już walką o życie chorego. Z kolei chłoniaki o malej dynamice, choć nieuleczalne ( kolejne wznowy procesu są niejako wpisane w ich naturalny przebieg) dobrze poddają się kolejnym liniom leczenia, tak że większość chorych w dobrej kondycji dożywa końca swoich dni.
Wspomniał Pan o konieczności właściwego dobrania leczenia I rzutu. Czy to agresywne leczenie?
- Nie przesadzajmy. W większości przypadków mówimy chemioterapii tzw. R-CHOP, czyli o przeciwciele monoklonalnym rytuksymabie w połączeniu ze schematem chemioterapii opracowanej jeszcze w latach 70-tych. Jest to leczenie, które może zostać podane osobom starszym, również tym po 70 roku życia, o ile nie mają niewydolności serca. Dopiero w leczeniu wznowy/ oporności procesu próbuje się stosować wyższe dawki leków. Wyraźna poprawa wyników leczenia I rzutu, od czasu skojarzenia chemioterapii ze wspomnianym już wyżej rytuksymabem, oznacza, że wznawiają czy są oporne jedynie przypadki o wybitnie niekorzystnym rokowaniu. O ile 20 lat temu stosując tzw. „chemioterapię ratującą” z następowym przeszczepieniem komórek macierzystych, byliśmy w stanie „uratować” 1 chorego na 2, obecnie to nie więcej niż 1 chory na pięciu. Czyli im lepsze są wyniki leczenia I rzutu tym gorsze są wyniki leczenia II rzutu, pomimo poprawy bezpieczeństwa przeszczepień szpiku.
Jaki jest mechanizm oporności na leczenie ?
- Chłoniak rozlany z dużych komórek B to podtyp, który tak naprawdę zawiera szereg chorób o nieco innej charakterystyce. Dla przykładu, chorzy z rearanżacją genów powodujących nadekspresje C-MYC i BCL2 (tzw chłoniaki „double hit”) czy podtyp ABC stanowią grupę źle rokujących pacjentów.
Czy w takim razie standardem jest wykonywanie badań molekularnych przed podaniem chemioterapii i rzutu?
- Badania powoli stają się standardem diagnostycznym. Rozpoznania pochodzące z polskich pracowni histopatologicznych, specjalizujących się w hematopatologii są naprawdę na bardzo dobrym poziomie. To jest elita Polskich Patologów, pracująca w wyspecjalizowanych jednostkach, dysponujących wszystkimi niezbędnymi metodami diagnostycznymi.
Czyli oporność można przewidzieć?
- Nie jest to takie proste. Ocena czynników ryzyka oczywiście pozwala zidentyfikować grupy chorych, u których lepsze wyniki daje leczenie bardziej agresywne od wspomnianego wyżej schematu R-CHOP.
O wiele lepsze rezultaty przynosi zmiana leczenia I rzutu niż próba leczenia wznowy w przypadkach opornych lub nawrotowych szczególnie wczesnych. Jednak o ile wszyscy są zgodni, że w chłoniakach „double hit” zasadna jest intensyfikacja immunochemioterapii, czy przeszczepienie szpiku już w I linii, o tyle nie mamy jeszcze odmiennego standardu leczenia dla chorych z podtypem ABC. Tutaj alternatywą mogą być leki o innym mechanizmie działania niż cytostatyki takie jak ibrutynib, czy lenalidomid, ale nadal czekamy na wyniki randomizowanych badań w tym zakresie. Jeżeli wyniki potwierdzą oczekiwania dotyczące tych leków to staną się dobrą wiadomością dla chorych, o ile NFZ zdecyduje się refundować te leki. Podtyp ABC obejmuje około 30 procent chorych na chłoniaki rozlane z dużych komórek B, co może oznaczać znaczne zwiększenie kosztu leczenia I rzutu. Jednak jeżeli ktoś spojrzy na całość obrazu i oszczędności wynikające z braku kosztownego leczenia wznowy procesu, nie powinien mieć wątpliwości. Musi jedynie mieć szersze spojrzenie.
Najpewniej standard leczenia będzie musiał zostać zmodyfikowany.
- Na razie mamy problemy z obowiązującym standardem. Funkcjonuje archaiczny program lekowy z rytuksymabem, który pełnił bardzo pożyteczną rolę 10-15 lat temu, gdyż pozwalał na dostęp do leku osobom, które z jego podania odnosiły największą korzyść. Program praktycznie nie był zmieniany od lat, przez co pełni on rolę odmienna od pierwotnie zamierzonej. Rytuksymab - dostępny obecnie bez ograniczeń wynikających z założeń programu lekowego dla wszystkich innych przypadków chłoniaków z limfocytów B – nie może być podawany z inną chemioterapią niż R-CHOP u chorych z chłoniakiem rozlanym z dużych komórek B (co jest konieczne np. we wspomnianych już wyżej chłoniakach „double hit”).
Kolejnym problemem jest to, że choć w myśl polskich przepisów pacjenci onkologiczni mają prawo do leczenia bez kolejek, to w praktyce się tak nie dzieje, gdyż lek dostępny wyłącznie w programie lekowym oznacza jego limitowanie. Kiedy NFZ nie płaci za przekroczenia (w żargonie NFZ nie mówimy o kolejnym Chorym, któremu daliśmy szansę, lecz o „przekroczeniu „ lub „nadwykonaniu”), w praktyce pojawiają się ograniczenia w dostępie leku dla chorych, czyli mówiąc wprost w ogóle nie można ich leczyć. Lekarze stają przed wyborem, czy leczyć chorego niezgodnie ze standardem bez rytuksymabu, co oznacza cofnięcie się do lat 80-tych, czy ustawić chorego w kolejkę po leczenie jakie oferuje limitowany program lekowy, czy starać się obejść przepisy narażając siebie i placówkę w której pracują na konsekwencje lub długi.
Jednak, czy Pana zdaniem zalecenia dotyczące terapii agresywnych chłoniaków z komórek B mogą ewoluować?
- Myślę, że czeka nas wręcz rewolucja. Obecnie rytuksymab jest dostępny dla większości chorych, mamy nowoczesne ośrodki przeszczepowe oferujący europejski standard procedur. Stoimy u progu nowych rejestracji leków, które z pewnością staną się ogromnym wyzwaniem dla polskiego NFZ i systemu opieki zdrowotnej. Lekami, które są już zarejestrowane choć nadal nie refundowane przez NFZ u chorych z chłoniakiem z komórek płaszcza, szpiczakiem mnogim, przewlekłą białaczką limfatyczną. To dobrze że mamy zarejestrowane w Europie, skuteczne leki. Co z tego że są one nawet dostępne w Polskich Aptekach, które mogą je w ciągu paru dni sprowadzić, skoro jako lekarze musielibyśmy najpierw powiedzieć choremu, że powinien na nie wydać 20 – 25 000 PLN miesięcznie. To wielki dylemat dla onkologów, czy w ogóle powinniśmy takich informacji udzielać . Nie ma wykładni prawa, brak jest zdania uznanych autorytetów co w takiej sytuacji lekarz powinien zrobić. Moim zdaniem nie ma nic bardziej tragicznego, niż powiedzieć choremu że jest skuteczny lek, dostępny jedynie dla bardzo bogatych. Nawet jak nie przekażemy chorym takich informacji, sami musimy żyć z ta świadomością. Czyli „Bułgar to ma, Rumun to ma, a my …mamy w Polsce inne wydatki”.
