Rak płuca wciąż groźny. Co zrobić, aby leczenie było skuteczniejsze?

Rak płuca jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym w naszym kraju i powodującym największą liczbę zgonów. Nadal stanowi on wielkie wyzwanie terapeutyczne, mimo że Polska była pierwszym krajem z tzw. Lung Cancer Plan, a profilaktyka i leczenie raka płuca należą do priorytetów Narodowej Strategii Onkologicznej. Rok 2020 wiceminister zdrowia nazwał nawet rokiem raka płuca. Co można zrobić, aby poprawić sytuację?

W dyskusji „Rak płuca wiąż groźny. Co zrobić, aby leczenie było bardziej skuteczne?”, która odbyła  się 8 października w trakcie kongresu Wizja Zdrowia – Diagnoza i Przyszłość – Foresight Medyczny, uczestniczyli:

• Ewa Kalinka, kierownik Kliniki Onkologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi,
• Magdalena Knetki-Wróblewska, adiunkt w Klinice Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie — Państwowego Instytutu Badawczego (NIO-PIB) w Warszawie,
• Maciej Krzakowski, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, kierownik Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – PIB w Warszawie (nagranie),
• Mateusz Oczkowski, zastępca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji w Ministerstwie Zdrowia,  
• Tadeusz Orłowski, kierownik Kliniki Chirurgii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, wiceprezes Polskiej Grupy Raka Płuca,
• Aleksandra Wilk, dyrektor Sekcji Raka Płuca Fundacji „To się Leczy”.

Moderował Bartosz Kwiatek.

Od lewej: Bartosz Kwiatek, Aleksandra Wilk, Tadeusz Orłowski i Mateusz Oczkowski

Ważnym wydarzeniem dotyczącym strategii profilaktyki i leczenia raka płuca była publikacja raportu opracowanego przez Szwedzki Instytut Ekonomiki Ochrony Zdrowia (The Swedish Institute for Health Economics – IHE), z którego wynika, że nowotwór ten jest główną przyczyną śmierci z powodu chorób nowotworowych w Polsce. W 2021 r. z powodu raka płuca zmarło 20 841 osób. Odpowiada on za 13 proc. nowych przypadków i aż za 22 proc. wszystkich zgonów związanych z nowotworami w naszym kraju. Jak piszą autorzy raportu, aby uniknąć jednej śmierci z powodu raka płuca, należy przeprowadzić badanie przesiewowe u 130–320 osób. W przypadku raka piersi jest to aż 6 do 1724 osób. Program wczesnego wykrywania raka płuca w Polsce wprowadzono przed 2 laty. Problemem jest bardzo mała zgłaszalność na badania metodą niskodawkowej tomografii komputerowej pomimo wysokiej skuteczności tej profilaktyki. Obecnie trwają przygotowania do wprowadzenia nowej edycji programu (prawdopodobnie od początku 2025 r. – toczą się negocjacje w Ministerstwie Zdrowia). Co więcej, w Polsce niemal 50 proc. pacjentów z rakiem płuca otrzymuje diagnozę w najgorzej rokującym, przerzutowym stadium. W Wielkiej Brytanii to tylko 7 proc. Rozpoznawanie choroby na wczesnych etapach, także przez lekarzy rodzinnych, jest konieczne, aby poprawić przeżycie pacjentów – to wniosek z raportu.

Poprawiła się refundacja nowoczesnych terapii w raku płuca, refundowanych jest 63 proc. leków, a mimo to nadal zbyt wielu pacjentów w Polsce jest leczonych niezgodnie z aktualnymi zaleceniami. Chemioterapię otrzymuje 65 proc. więcej chorych, a immunoterapię i leczenie celowane od 52 proc. do 63 proc. mniej niż zaleca Europejskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej. Jak wynika z raportu, w Polsce nie istnieje ustandaryzowana ścieżka pacjenta z rakiem płuca, która określa sekwencję i ramy czasowe diagnostyki i leczenia. Została ona przygotowana i przekazana do Ministerstwa Zdrowia, ale jej nie wdrożono. Konsekwencją są duże różnice w dostępie do świadczeń, a do skutecznego leczenia konieczna jest kompleksowa, szybka i w pełni refundowana diagnostyka. Pełny dostęp do nowoczesnej diagnostyki i leczenia to dłuższe przeżycia pacjentów. W krajach nordyckich, w Austrii i na Węgrzech odsetki przeżycia chorych na zaawansowanego raka płuca podwoiły się od 2000 r. W tym czasie jednoroczne przeżycie w Polsce wzrosło z 24 proc. do 31 proc.

Autorzy raportu podkreślają też, że inwestycje w opiekę onkologiczną są opłacalne. Koszty utraconej produktywności z powodu przedwczesnej śmierci pacjentów z rakiem płuca w Polsce spadły o 32 proc. w latach 2000–2021 (z 9,3 euro do 6,3 euro w przeliczeniu na mieszkańca).

Trzeba dobrze wykorzystać postęp

W ostatnim czasie nastąpił znaczący postęp we wczesnej wykrywalności, diagnostyce i leczeniu raka płuca. Powinien on przynieść istotną poprawę sytuacji, jednakże pod warunkiem jego właściwego wykorzystania.

– Ogromną wartością raportu jest to, że jego autorzy starają się ocenić sytuację w Polsce oraz wskazać te elementy postępowania, które mają decydujące znaczenie dla poprawy rokowania chorych na nowotwór płuca – mówił prof. dr n. med. Maciej Krzakowski, kierownik Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej.

– Warto podkreślić, że w raporcie IHE wykorzystano najnowsze informacje, które zostały uzyskane przez Krajowy Rejestr Nowotworów, także dzięki pomocy pani profesor Joanny Didkowskiej z Narodowego Instytutu Onkologii – dodał.

Trzeba zauważyć, że w ostatnich dwóch dekadach zachorowalność na nowotwór płuca u mężczyzn zmniejszyła się o 22 proc., ale u kobiet wzrosła o 95 proc. Obecnie wśród kobiet rak płuca powoduje więcej zgonów niż rak piersi. Jest to spowodowane między innymi wciąż dużą popularnością palenia papierosów. Dlatego autorzy raportu wskazują na konieczność położenia większego nacisku na działania profilaktyczne skierowane do kobiet.

Kolejnym istotnym zagadnieniem poruszonym w raporcie jest potrzeba intensyfikowania programu wczesnego wykrywania nowotworu płuca za pomocą niskodawkowej tomografii komputerowej u osób z grup ryzyka. Jest to o tyle ważne, że w ok. 50 proc. przypadków chorobę rozpoznaje się, gdy już nie można podjąć leczenia radykalnego. Odpowiedni program ma się rozpocząć w styczniu 2025 r. i być finansowany przez NFZ. Badanie metodą niskodawkowej tomografii komputerowej jest dostępne dla grup ryzyka tylko w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), które działają w ramach sieci opieki koordynowanej. Problemem jest zbyt mała liczba chętnych. Sposobem na zwiększenie skuteczności profilaktyki zdaniem badaczy jest większe zaangażowanie się lekarzy POZ.

Kolejną trudnością jest niedostateczna sprawność diagnostyki obrazowej, morfologicznej, molekularnej i patomorfologicznej, które są kluczowe dla nowoczesnych metod leczenia systemowego. Leczenie takie jest w Polsce możliwe w programie lekowym. Warunkiem jego wprowadzenia jest oznaczenie określonych czynników predykcyjnych, molekularnych i patomorfologicznych w materiale pobranym z nowotworu. Autorzy raportu zwrócili również uwagę na duże regionalne różnice w dostępie do wielu metod diagnostycznych i terapeutycznych. Jako metodę poprawy tych dysproporcji wskazują stworzenie systemu ośrodków kompetencji, które poprawią warunki leczenia w Polsce.

Badacze w podsumowaniu sformułowali najważniejsze wskazania dotyczące poprawy profilaktyki pierwotnej i wtórnej:

1. usprawnienie i pełne finansowanie diagnostyki obrazowej, patomorfologicznej (w tym czynników predykcyjnych PD-L1) i molekularnej,
2. zwiększenie udziału metod leczenia skojarzonego, często radykalnego. Takie działania poprawią skuteczność leczenia w Polsce.
   

Polacy nie chcą się badać

Zdaniem dr hab. n. med. Ewy Kalinki, prof. ICZMP, kierownik Kliniki Onkologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, w Polsce wciąż mamy poważne problemy z diagnozowaniem i profilaktyką chorób, nie tylko nowotworu płuca. Dotyczy to także dość powszechnie znanych i promowanych badań, takich jak mammografia czy cytologia. Powodem jest brak zainteresowania ze strony pacjentów. Fakt, że rak płuca jest głównym zabójcą także kobiet, jest wiedzą zarezerwowaną dla specjalistów. Niewiele się o tym mówi, mała jest dostępność programów profilaktycznych, a te, które funkcjonują, są skierowane przede wszystkim do mężczyzn. – Palenie tytoniu jest jedną z głównych przyczyn tego stanu rzeczy. Kobiety palą teraz częściej, a w dodatku mają duży problem z porzuceniem nałogu – zauważyła prof. Ewa Kalinka.

Kolejnym problemem jest to, że raka płuca nie da się wykryć samodzielnie, tak jak nowotworu piersi, w którym można wyczuć guzki podczas samobadania. Dlatego rak płuca jest wykrywany w zaawansowanym stanie. Zdaniem prof. Ewy Kalinki właśnie te czynniki sprawiają, że w Polsce przeżycia 5-letnie chorych na raka płuca są niezadowalające, a zachorowalność wśród kobiet dramatycznie rośnie. Konieczne są upowszechnienie badań screeningowych oraz szeroko zakrojona edukacja.

Pacjenci czują się zagubieni

Jak wynika z doświadczenia Aleksandry Wilk, dyrektor Sekcji Raka Płuca Fundacji „To Się Leczy”, pacjenci z nowotworem płuca są zagubieni w systemie. Odpowiada za to brak opieki skoordynowanej od poziomu POZ. – Pacjent krąży od lekarza do lekarza. W Polsce nie istnieje ustandaryzowana ścieżka pacjenta z rakiem płuca, która określa sekwencje i ramy czasowe diagnostyki i leczenia – stwierdziła Aleksandra Wilk.

Aleksandra Wilk

Konsekwencją tej sytuacji są duże różnice w dostępie do świadczeń. Średni czas oczekiwania na badanie tomografii komputerowej rożni się nawet o 3 tygodnie w sąsiadujących ze sobą województwach. Tymczasem o skuteczności terapii decyduje jak najszybsze przekazanie chorego w ręce odpowiednich specjalistów przez koordynatorów.

– Niestety, w Polsce lekarze nadal często nie informują osób z grup ryzyka o możliwości skorzystania z udziału w badaniu profilaktycznym, jakim jest program wczesnego wykrywania raka płuca (uczestniczą w nim osoby zdrowe – nie pacjenci lub chorzy). Wynika to po prostu z niewiedzy kadry medycznej oraz społeczeństwa o istnieniu takiego programu, co jest konsekwencją braku odpowiedniego propagowania i szerzenia tych informacji – oceniła Aleksandra Wilk.

– Z naszych doświadczeń wynika, że społeczeństwo jest zainteresowane badaniami profilaktycznymi, brakuje natomiast informacji na ich temat oraz wskazania, gdzie można je znaleźć – dodała.

Zdaniem przedstawicielki pacjentów w Polsce są już częściowo dostępne najnowocześniejsze terapie raka płuca zarówno w leczeniu okołooperacyjnym, jak i w stadium zaawansowanym, ale ich w pełni nie wykorzystujemy. Niestety, pacjenci krążą po całym kraju od lekarza do lekarza, nie mają wykonywanych odpowiednich badań, a pieniądze są źle wydawane.

Z perspektywy pacjentów, żeby ustalić rozpoznanie i jak najwcześniej rozpocząć leczenie, kluczowa jest dobra i szybka diagnostyka, odpowiedni sprzęt oraz specjaliści, którzy potrafią dobrze pobrać materiał, ocenić go pod kątem czynników predykcyjnych i skierować pacjenta do ośrodka, który prowadzi odpowiedni program lekowy. Najważniejsza jest dostępność badań. Taka, która nie wyklucza osób z mniejszych ośrodków. Nie może tak być, że część pacjentów ma szansę na terapię, a inni nie – w zależności od miejsca zamieszkania.

– Mamy program leczenia na poziomie europejskim, ale tylko 1 na 4 pacjentów ma możliwość skorzystania z niego. Potrzebne jest odpowiednie zorganizowanie całej ścieżki leczenia. Pacjentom brakuje skoordynowanego „prowadzenia za rękę”. System ochrony zdrowia powinien to zapewnić – podkreśliła Aleksandra Wilk.

Dostęp do terapii jest dobry, ale mógłby być lepszy

Z raportu IHE wynika, że od 2018 r. w naszym kraju poprawiają się wskaźniki przeżyć chorych na nowotwór płuca. Polscy pacjenci mają bowiem większy dostęp do innowacyjnych terapii stosowanych w leczeniu tej choroby.

– Mamy ogromny postęp i znaczne rozszerzenie możliwości terapii. Wyraża się to szczególnie w dostępie do całego pakietu leków ukierunkowanych molekularnie na różne warianty patogenne – mówiła dr n. med. Magdalena Knetki-Wróblewska z Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie. Pod tym względem jesteśmy na bieżąco z zaleceniami organizacji europejskich i światowych. Brakuje jednak refundacji cząsteczek przeznaczonych do leczenia rzadszych wariantów.

– Wiele się też zmieniło w immunoterapii. Jeszcze kilka lat temu w ogóle jej nie było. Teraz mamy inhibitory immunologicznych punktów kontroli zarówno w fazie uogólnienia (możemy wybierać, jaki schemat podać, jak optymalizować leczenie), jak i w leczeniu choroby miejscowo zaawansowanej. Możemy stosować innowacyjne leki także na wcześniejszych etapach zaawansowania nowotworu – podkreśliła dr Magdalena Knetki-Wróblewska.

Zdaniem ekspertki we wczesnym stopniu zaawansowania istnieje możliwość całkowitego wyleczenia chorego. Postęp wyraża się także w dostępie do metod leczenia. Stwarza to możliwość doboru leków dla konkretnych chorych.

– Problemem jest to, że nie mamy wszystkich leków ukierunkowanych, które byłyby potrzebne, w tym takich, które można stosować po niepowodzeniu wstępnej terapii – zauważyła ekspertka.

– Skuteczne leki to część sukcesu. Aby chorych można było leczyć, muszą trafić do nas w optymalnej kondycji, która daje szanse na terapię – dodała.

Program wczesnego wykrywania raka płuca nadzieją na lepsze wyniki leczenia

Zdaniem prof. dr. hab. n. med. Tadeusza Orłowskiego, kierownika Kliniki Chirurgii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, jeżeli chcemy zredukować umieralność na raka płuca, trzeba przede wszystkim walczyć z paleniem. Ważna jest też odpowiedź na pytanie: „Dlaczego kobiety tak chętnie sięgają po papierosy, a potem nie rzucają palenia?”.

– Jeśli chodzi o nowotwory, najważniejsza jest profilaktyka pierwotna – zauważył prof. Tadeusz Orłowski.

– Niemniej ważna jest także profilaktyka wtórna. Od 2009 r. w Polsce zrealizowano wiele programów, w realizacji których przebadano ponad 100 tys. potencjalnych pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka. Na podstawie tych doświadczeń oraz wyników badań z innych krajów powstał program pilotażowy. Bardzo ważne jest to, że skrining wejdzie do koszyka świadczeń, jako badanie gwarantowane przez ubezpieczyciela. Pod tym względem będziemy jednymi z pierwszych w Europie – podkreślił.

Tadeusz Orłowski

Według prof. Tadeusza Orłowskiego w Polsce największe problemy mamy z diagnostyką, zwłaszcza na pierwszym etapie, czyli w podstawowej opiece zdrowotnej.

– Do systemu powinni być włączeni lekarze rodzinni, oni mogą dostrzec problem na samym początku i wysłać pacjenta na tomografię. Niestety, średni czas oczekiwania na leczenie, który upływa od wykonania tomografii, to ok. 50 dni. Na pobranie materiału do badań histopatologicznych czeka się tyle samo, co gorsza – na opis wyniku badania trzeba czekać czasami wiele tygodni.

– Gdy pacjent trafi do onkologów, wtedy droga jest już prosta – zauważył prof. Tadeusz Orłowski.

– Wyboista jest natomiast na wcześniejszym etapie, przed ustaleniem rozpoznania – stwierdził.

Dlatego tak ważne jest uruchomienie w Polsce tzw. lung cancer units, czyli placówek koordynowanej opieki nad chorymi z rakiem płuca. Powstanie w ten sposób piramida, u której podstaw powinni być lekarze rodzinni, następnie, wyżej, wyspecjalizowane oddziały diagnostyczne, a onkologia i torakochirurgia na samym szczycie. Pomysł ten nie może się jednak przebić, choć dyskusje trwają od lat.

Ogromnym problemem jest także nieodpowiedni przepływ informacji. Pacjent jest zmuszony, aby był sam sobie przewodnikiem, a tę funkcję powinien pełnić lekarz rodzinny. Lista wyzwań jest długa, są problemy z odpowiednim finansowaniem, niedobory kadry.

Obecny system leczenia jest dość dobrze zorganizowany, ustalana jest ścieżka leczenia i ten proces przebiega zwykle bez większych opóźnień. Trzeba jednak jasno powiedzieć – jak zaznaczył prof. Tadeusz Orłowski – nie będzie skutecznej okołooperacyjnej terapii bez dobrej diagnostyki przedoperacyjnej.

– Nowoczesne metody leczenia, którymi dysponujemy, są przełomem w onkologii – podkreślił prof. Tadeusz Orłowski.

– A jednak, mimo że stale wskazujemy na korzyści wynikające z leczenia chirurgicznego, to nie możemy doprosić się nowoczesnej aparatury. Postulujemy wprowadzanie zaawansowanych technik do zabiegów diagnostycznych i torakochirurgicznych (np. roboty, diagnostyka z użyciem endoskopii nawigacyjnej). Większość wczesnych zmian jest rozpoznawana na stole operacyjnym, tak być nie powinno – mówił.

Opieka koordynowana i powstanie lung cancer units mogą skrócić ścieżkę pacjenta W Polsce są wdrażane i realizowane ważne projekty Krajowej Sieci Onkologicznej (KSO), takie jak opieka koordynowana czy program wczesnego wykrywania raka płuca. Wszyscy z niecierpliwością czekają na powstanie lung cancer units. To może przyspieszyć dotarcie pacjenta do specjalisty, skrócić czas oczekiwania na diagnozę i leczenie. Ścieżka pacjenta ma być szybsza, krótsza i efektywna.

– Na ścieżce pacjenta mamy teraz różne prędkości, ale program lekowy leczenia raka płuca jest na wysokim poziomie. Od wielu lat powtarzam jednak, że dopóki nie zostanie rozwinięta diagnostyka, potencjał programu nie będzie w pełni wykorzystany. Oczywiście musimy jeszcze poczekać na efekty przełomu technologicznego z 2019 r. Mogę zapewnić, że działania naszego departamentu są skuteczne – mówił Mateusz Oczkowski, zastępca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia.

Mateusz Oczkowski

Przedstawiciel resortu podkreślił, że pojawia się dużo terapii. Program lekowy ma już kilkanaście stron i obejmuje kilkadziesiąt terapii. W program B6 (leczenie raka płuca i międzybłoniaka opłucnej) zainwestowano już ponad miliard złotych. Jeśli chodzi o leczenie, warto podkreślić indywidualizację terapii – obecnie są bardzo duże możliwości. Jeżeli natomiast chodzi o dostępność terapii, pustki zostały wypełnione.

– Departament Polityki Lekowej i Farmacji musi jednak brać pod uwagę skuteczność. Powinniśmy przyjmować tylko najskuteczniejsze terapie i większość z nich obejmujemy refundacją. Przypomnę, że jesteśmy krajem, który nie wydaje zbyt dużo na ochronę zdrowia. Nie tylko leczenie jest istotne, ale cała ścieżka pacjenta. Chorego trzeba zidentyfikować na jak najwcześniejszym etapie, przez profilaktykę. Jak to zrobić? Zadajemy sobie to pytanie od dawna – tłumaczył Mateusz Oczkowski.

– Najistotniejsze jest, aby ścieżka dostępu do terapii była krótsza. To też oszczędność dla płatnika publicznego, bo późno wykryta choroba oznacza większe koszty leczenia i wyłączenie pacjenta z życia zawodowego – dodał.

Czerpać z dobrych wzorów

Podsumowując dyskusję, prof. Ewa Kalinka stwierdziła, że w diagnostyce i terapii raka płuca należy korzystać z wzorców postępowania w innych nowotworach.

– Bazujemy na tych samych schematach. Logika diagnostyki, kwalifikacji i leczenia jest wspólna. Powinniśmy patrzeć na problem bardzo realnie. Mamy 21 tys. nowych zachorowań, statystycznie do jednego ośrodka specjalistycznego miałoby trafić 1,5 tys. chorych. To niewykonalne – mówiła.

– Kluczowe są jak najszybsza, refundowana diagnostyka i równy dostęp do leczenia – dodała.

Chodzi o to, aby ośrodki dokonały pierwotnej kwalifikacji, wyznaczały pacjentów, którzy wymagają natychmiastowej terapii, którzy mają szansę na wyleczenie, i takich, których można leczyć w innych ośrodkach. Zdaniem dr Magdaleny Knetki-Wróblewskiej nowotwór płuca jest priorytetem w polskiej onkologii. Wystarczy popatrzeć na liczbę zachorowań.

– W dobie rozwoju leczenia, w tym również leczenia okołooperacyjnego, chcemy jak najwięcej wiedzieć na etapie kwalifikacji: jaki jest status biomarkerów, jaki typ histologiczny nowotworu. Dysponujemy nowymi terapiami, ale trzeba pamiętać, że skuteczność leczenia zależy od przebiegu wcześniejszych etapów ścieżki chorego, od profilaktyki i diagnostyki – podsumowała ekspertka.

Relacja wideo z sesji dostępna jest na stronie internetowej: www.youtube.com/QDF9AEQ8dPI.

Przeczytaj także: „Szpitale i POZ potrzebują godziwego finansowania, a pacjenci szybkiego dostępu do leczenia”.