Rak prostaty – nowe terapie

– Oczekujemy na dostęp pacjentów do wczesnej diagnostyki molekularnej oraz na refundację nowoczesnych leków hormonalnych stosowanych w skojarzeniu z inhibitorami PARP w leczeniu pierwszej linii chorych z opornym na kastrację rozsianym rakiem prostaty i stwierdzonymi mutacjami genów BRCA1 i/lub BRCA2 – mówi dr Jakub Żołnierek. 

• Rozwój nowotworu, to, czy choroba u danej osoby będzie postępowała szybko czy nie, czy będzie dawała rozsiew, naciekanie okolicznych tkanek zależą w dużym stopniu od mutacji w różnych genach
• Jeśli u chorego nowotwór jest uwarunkowany uszkodzeniami genów naprawy DNA – a jednymi z istotniejszych w tej grupie są mutacje genów BRCA2 i BRCA1 – wiadomo, że choroba będzie postępowała bardzo szybko i intensywne leczenie musi zostać podjęte jak najszybciej
• Inhibitory PARP, czyli leki, które mają odwracać mechanizm uszkodzenia genów, można łączyć z nowoczesnymi lekami hormonalnymi. Warto zastosować taką terapię jak najwcześniej, a nie dopiero wówczas, gdy zawiodą inne formy leczenia

Rak prostaty jest najczęstszym nowotworem występującym u mężczyzn. Szacuje się, że w Polsce słyszy taką diagnozę co roku 25 tys. osób. Biorąc pod uwagę fakt starzejącego się społeczeństwa, problem będzie narastał.

Sytuacja w Polsce staje się coraz bardziej niepokojąca, ze względu na największą w Unii Europejskiej dynamikę wzrostu śmiertelności z powodu tego nowotworu. Rośnie również liczba przypadków raka prostaty diagnozowanych w zaawansowanym stadium, co zwiększa ryzyko wystąpienia przerzutów.

Dzięki diagnostyce molekularnej zmienia się sposób leczenia raka prostaty
Leczenie raka prostaty jest uzależnione od tego, na jakim etapie rozpoznano chorobę i jak bardzo proces nowotworowy jest zaawansowany. Ale nie tylko. Rozwój nowotworu, to, czy choroba u danej osoby będzie postępowała szybko czy nie, czy będzie dawała rozsiew, naciekanie okolicznych tkanek zależą w dużym stopniu od mutacji w różnych genach. Jeśli u chorego nowotwór jest uwarunkowany uszkodzeniami genów naprawy DNA – a jednymi z istotniejszych w tej grupie są mutacje genów BRCA2 i BRCA1 – wiadomo, że choroba będzie postępowała bardzo szybko i intensywne leczenie musi zostać podjęte jak najszybciej.

– Przez lata mutacje w tych genach były kojarzone z rozwojem raka piersi lub raka jajnika. Okazuje się jednak, że jeszcze większe znaczenie ze względu na częstość występowania mają one w raku gruczołu krokowego. Szacuje się, że częstość występowania mutacji genów BRCA2 i BRCA1 u chorych z rakiem prostaty wynosi 5–8 proc., podczas gdy w raku piersi ta częstość waha się między 1 a 3 proc. Może się wydawać, że jest to niewiele, ale biorąc pod uwagę to, że w Polsce żyje kilkaset tysięcy mężczyzn z aktywnym rakiem prostaty, to te kilka procent w bezwzględnych wartościach stanowi istotną grupę – stwierdza dr hab. n. med. Jakub Żołnierek, onkolog kliniczny.

Guzy bardziej oporne na formy leczenia, którymi dysponujemy
Jak tłumaczy ekspert, obie te mutacje mają kilka wspólnych cech. Prowadzą do nowotworów, które są dużo bardziej agresywne niż pozostałe. Choroba szybko postępuje. W krótkim czasie powstają duże guzy, wykraczające poza gruczoł krokowy lub dające przerzuty odległe. Co więcej, guzy te są bardziej oporne na formy leczenia, którymi obecnie dysponujemy – hormonoterapię czy nawet chemioterapię. Każda klasyczna terapia, którą u pacjenta z taką mutacją zastosujemy, będzie kontrolowała chorobę relatywnie krótko.

– Jeśli postawiono rozpoznanie raka prostaty, doszło do jego rozsiewu i powstania przerzutów, chory otrzymał leczenie, ale pojawiła się oporność na kastrację i stwierdzono obecność mutacji BRCA2 lub BRCA1, to u chorego można zastosować leki z grupy inhibitorów PARP. Są to leki ukierunkowane molekularnie, szczególnie skuteczne w leczeniu guzów, w których występują mutacje w genach BRCA2 lub BRCA1. Leki te mogą być dodatkową opcją terapeutyczną umożliwiającą, przez jakiś czas, kontrolę procesu nowotworowego, a tym samym mogą one wydłużyć czas przeżycia tych chorych – wyjaśnia dr Żołnierek.

Inhibitory PARP, czyli leki, które mają odwracać mechanizm uszkodzenia genów, można łączyć z nowoczesnymi lekami hormonalnymi. Taka terapia daje efekty nawet u osób bez mutacji genetycznych. Choć oczywiście korzyści u chorych z uszkodzonymi genami BRCA2 i BRCA1 są zdecydowanie większe.

– Warto zastosować taką terapię jak najwcześniej, a nie dopiero wówczas, gdy zawiodą inne formy leczenia – podkreśla ekspert.

Potrzebny jest szerszy dostęp do diagnostyki molekularnej
Niestety, w Polsce pacjenci mają mocno ograniczony dostęp do diagnostyki molekularnej. W systemie finansowania badań diagnostycznych co prawda istnieje procedura ich refundacji, ale jest ona powiązana z kontraktem na usługi szpitalne, a nie ambulatoryjne. Brakuje też specjalistów w dziedzinie genetyki medycznej i akredytowanych laboratoriów genetycznych. Konieczne jest także oddzielenie finansowania diagnostyki molekularnej i jej uniezależnienie od kontraktowania procedur szpitalnych, tak by mogła być prowadzona ambulatoryjnie.

– Obecnie badań molekularnych w kierunku obecności genów BRCA2 i BRCA1 nie wykonuje się u wszystkich pacjentów z nowo rozpoznanym rakiem prostaty, Koszt przeprowadzenia badań w kierunku tych mutacji, szczególnie za pomocą nowoczesnych technologii sekwencjonowania następnej generacji (NGS), jest nadal wysoki. Wciąż trwają badania, które mają ustalić, kiedy i na jakim etapie choroby badania te należy wykonywać. Potrafimy jednak coraz lepiej identyfikować pacjentów, którzy z takiego badania odniosą korzyść – mówi dr Żołnierek.

Badania molekularne w kierunku obecności mutacji genów BRCA2 i BRCA1 przeprowadza się przede wszystkim u chorych z rozsianym, opornym na kastrację rakiem gruczołu krokowego, u których nie przyniosła efektów hormonoterapia nowej generacji oraz u pacjentów, u których w momencie wykonywania biopsji i stawiania rozpoznania pierwotnego stwierdzono już obecność przerzutów odległych. Dotyczy to zwłaszcza mężczyzn w młodym wieku lub u których w rodzinie bliscy chorowali na nowotwory BRCA- zależne, czyli raka prostaty, piersi, jajnika lub trzustki. Tymczasem od wczesnej diagnostyki molekularnej zależy wprowadzenie odpowiedniej terapii.

Rak prostaty – brak przerzutów barierą w dostępie do nowoczesnych lekówNowoczesne leki antyandrogenowe stanowią najlepszą opcję terapeutyczną dla chorych na raka prostaty opornego na kastrację bez przerzutów.

Terapia hormonalna wraz z inhibitorami PARP powinna pojawić się w pierwszej linii
– Analiza wyników najnowszych badań klinicznych sugeruje, że wczesna intensyfikacja terapii poprzez zastosowanie kombinacji NHT z inhibitorem PARP może być kluczowa dla uzyskania dłuższych i głębszych odpowiedzi terapeutycznych u chorych z zaawansowanym opornym na kastrację rakiem prostaty i wspomnianymi mutacjami – mówi dr Jakub Żołnierek.

– Obserwacje wskazują na istotne ryzyko zaistnienia sytuacji, w których u części chorych nie będziemy mieli możliwości wykorzystania potencjału tej klasy terapeutycznej w leczeniu kolejnych linii, ponieważ nie będą oni w stanie kontynuować terapii przeciwnowotworowej ze względu na pogorszenie stanu sprawności ogólnej wynikające z postępu nowotworu lub toksyczności uprzednio zastosowanych leków. Fakt ten podnosi wagę wczesnej intensyfikacji leczenia – podkreśla ekspert.