W Polsce mamy ograniczone możliwości leczenia zaawansowanego raka żołądka

Rak żołądka jest jednym z najbardziej śmiertelnych nowotworów. Najczęściej wykrywany jest w stadium zaawansowanym, a możliwości leczenia najciężej chorych są w Polsce ograniczone, przede wszystkim brakuje trzeciej linii leczenia.

Rak żołądka to pierwotny nowotwór złośliwy powstający w tkankach wyściełających żołądek. W większości przypadków wywodzi się on z komórek wewnętrznej warstwy wyściełającej żołądek (błony śluzowej). Najczęściej występującym nowotworem złośliwym żołądka jest gruczolakorak, który stanowi 90–95 proc. przypadków tego nowotworu. Rzadziej mamy do czynienia z nowotworami neuroendokrynnymi, podścieliskowymi czy chłoniakami. W większości przypadków guzy przewodu pokarmowego są nowotworami źle rokującymi, co znajduje odzwierciedlenie w niewielkiej różnicy między liczbą zachorowań i zgonów w poszczególnych latach obserwacji. Rak żołądka jest piątym pod względem częstości występowania nowotworem złośliwym i trzecią główną przyczyną zgonów z powodu raka na świecie. Najczęściej występuje w Azji Wschodniej, Ameryce Południowej i Europie Wschodniej. W 2020 r. Polska znajdowała się na trzecim miejscu wśród krajów Europy Środkowej i Wschodniej pod względem częstości występowania raka żołądka, tuż za Ukrainą i Rosją. Dane z Krajowego Rejestru Nowotworów z 2019 r. wskazują, że na nowotwory złośliwe żołądka w Polsce choruje 5,1 tys. osób. Pod względem zachorowalności nowotwory żołądka znajdują się na 7. miejscu u mężczyzn i poza pierwszą dziesiątką u kobiet wśród wszystkich diagnozowanych nowotworów złośliwych. Pod względem umieralności zajmują 4. miejsce u mężczyzn oraz 7. u kobiet. Mimo że obecnie obserwuje się systematyczne zmniejszanie się liczby nowych przypadków i zgonów z powodu tego nowotworu, wartość zapadalności i umieralności na raka żołądka w Polsce należy do najwyższych w Europie. Przyczyny powstawania raka żołądka nie są znane. Zidentyfikowano natomiast czynniki ryzyka, które zwiększają prawdopodobieństwo rozwoju tego nowotworu, nie są one jednak warunkiem koniecznym. Jednym z głównych jest zakażenie bakterią Helicobacter pylori (80 proc. zachorowań na raka żołądka).

– Mamy w Polsce wiele do zrobienia, jeśli chodzi o profilaktykę i diagnostykę zakażeń Helicobacter pylori. Zbyt często ta choroba jest lekceważona. Słyszę: „Po co diagnozować i leczyć zakażenie Helicobacter pylori, skoro i tak wszyscy to mamy”. Otóż nie wszyscy się zakażają i nie wszyscy zakażeni muszą zachorować na raka żołądka, ponieważ istnieją skuteczne metody leczenia. W USA, gdzie powszechnie diagnozuje się i leczy to zakażenie, spada zachorowalność na raka żołądka – mówi prof. dr hab. n. med. Grażyna Rydzewska, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii z Pododdziałem Leczenia Nieswoistych Chorób Zapalnych Jelit Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA w Warszawie.

Inne czynniki etiologiczne są zależne od stylu życia. Na rozwój tego nowotworu wpływają między innymi dieta bogata w sól (zwiększa ryzyko zakażenia H. pylori i uszkadza błonę śluzową żołądka), azotany i azotyny (obecne między innymi w wędlinach i innych wyrobach mięsnych), palenie tytoniu (częstość występowania raka żołądka u palaczy jest niemal dwukrotnie większa), środowisko pracy (wśród robotników pracujących w przemyśle węglowym, metalurgicznym czy gumowym ryzyko wystąpienia raka żołądka jest wyższe). Nie bez znaczenia są też czynniki genetyczne, czyli dziedziczna mutacja w genie kodującym białko o nazwie E-kadheryna oraz mutacje w genie BRCA1/BRCA2, a także niedokrwistość złośliwa i polipy żołądka.

Nowotwór późno diagnozowany
W Polsce rak żołądka diagnozowany jest najczęściej w stopniu zaawansowanym i nieresekcyjnym, a zaledwie 8 proc. pacjentów ma rozpoznanie we wczesnym stadium choroby. Zwykle pierwsze objawy są łagodne i występują dość powszechnie, mogą też być spowodowane innymi schorzeniami, dlatego łatwo je zlekceważyć. Jak zauważa prof. Grażyna Rydzewska, ten nowotwór długo nie powoduje objawów, co jest jedną z przyczyn późnej diagnozy.

– W Polsce nie prowadzi się badań przesiewowych w kierunku raka żołądka, jak to się dzieje np. w Japonii, gdzie stosuje się gastroskopię przeznosową, czyli szybkie i bezbolesne badanie. W uzasadnionych przypadkach kieruje się pacjentów na dalszą diagnostykę – wyjaśnia ekspertka.

Diagnostykę w kierunku raka żołądka należy rozpocząć w przypadku wystąpienia następujących objawów, zwłaszcza jeśli się utrzymują: dyskomfort lub ból brzucha, uczucie pełności w żołądku nawet po lekkim posiłku, zgaga, kwaśny smak w ustach, odbijanie się, mdłości i/lub wymioty, zwłaszcza zawierające krew, obrzęk lub gromadzenie się płynu w jamie brzusznej, utrata apetytu, duża utrata masy ciała (niezamierzona).

Iga Rawicka, prezes Fundacji EuropaColon Polska, podkreśla rolę edukacji, ponieważ pacjenci długo lekceważą objawy, nie kojarząc ich z ryzykiem raka żołądka. Do fundacji trafiają zwykle z zaawansowaną chorobą. Rozpoznanie raka żołądka ustala się na podstawie badań endoskopowych przewodu pokarmowego, przede wszystkim gastroskopii (ewentualnie z możliwością badania USG w trakcie gastroskopii).

Jak zaznacza prof. Grażyna Rydzewska, jest to złoty standard postępowania w tym przypadku. Tomografia komputerowa może wykazać, jak daleko rozprzestrzenił się nowotwór zarówno lokalnie, jak i na inne narządy. W niektórych przypadkach dodatkowo wykonuje się badanie RTG klatki piersiowej i obrazowanie PET w celu wykluczenia odległego rozsiewu choroby, czyli przerzutów. Ważnym elementem są badania histopatologiczne, które można przeprowadzić na próbkach pobranych w trakcie endoskopii, próbkach guza usuniętego podczas operacji lub próbkach płynu użytego do płukania jamy otrzewnowej.

Późna diagnoza a skuteczność terapii i rokowanie
– W przeciwieństwie choćby do raka trzustki nowotwory żołądka można skutecznie leczyć, szczególnie nowotwory wczesne – podkreśla prof. Grażyna Rydzewska.

Pierwszym krokiem jest określenie stadium choroby i ocena, czy guz jest operacyjny, czy nieoperacyjny. Endoskopowa resekcja śluzówki (EMR) może być przeprowadzona w przypadku guzów ograniczonych do wewnętrznej ściany żołądka, zwykle małych (poniżej 2 cm) i bez owrzodzenia.

– Najskuteczniejszą metodą leczenia raka żołądka jest zabieg chirurgiczny, który powinien być wykonany w każdym przypadku, jeśli jest to możliwe – stwierdza dr n. med. Joanna Streb z Kliniki Onkologii Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie.

Podczas operacji chirurg usuwa guz razem z częścią żołądka lub całym narządem. Ilość wyciętej tkanki zależy od stopnia zaawansowania choroby. Opisując standardy leczenia raka żołądka, dr Joanna Streb podkreśla znaczenie terapii systemowej. Może to być chemioterapia stosowana samodzielnie przed zabiegiem chirurgicznym lub skojarzona z radioterapią. Terapia systemowa może być rozpoczęta przed operacją (neoadjuwantowa) lub po operacji (adjuwantowa). Celem leczenia, jeśli jest stosowane przed operacją, jest zmniejszenie rozmiarów guza i ułatwienie jego usunięcia. Terapia stosowana po operacji ma natomiast na celu eliminację komórek nowotworowych pozostałych po operacji w żołądku lub węzłach chłonnych.

– Dzisiaj to już standard leczenia nowotworów przewodu pokarmowego – zaznacza dr Joanna Streb.

Leczenie skojarzone, nastawione na wyleczenie chorego, wskazane jest u każdego pacjenta z miejscowo zaawansowanym nowotworem żołądka. Opiera się na zabiegu chirurgicznym, chemioterapii okołooperacyjnej lub radiochemioterapii. Jak zaznacza dr Joanna Streb, leczenie przedoperacyjne i pooperacyjne ma wpływ na czas przeżycia całkowitego i czas do progresji choroby, co pokazują badania. Odpowiadając na pytanie, jak można poprawić czas przeżycia całkowitego, ekspertka podkreślała wczesne rozpoznanie i całkowite wycięcie raka żołądka we wczesnym stadium.

– Jeśli mamy już zaawansowany nowotwór, to żeby poprawić skuteczność, należy wykonać odpowiednią resekcję węzłów chłonnych oraz zastosować leczenie okołooperacyjne. Badania pokazują, że zarówno terapia przedoperacyjna, jak i pooperacyjna powinna być zastosowana u większości pacjentów. Problem polega na tym, że lekarze nie zawsze mają przekonanie do skuteczności terapii przedoperacyjnej, co na szczęście się zmienia na lepsze. Badania naukowe nie pozostawiają wątpliwości co do jej skuteczności – przekonuje dr Joanna Streb.

Ekspertka podkreśla postęp, jaki dokonał się w ostatnich latach, jeśli chodzi o leki.

– Na przestrzeni ostatnich 10 lat przeszliśmy od monoterapii do terapii wielolekowej, w tym z zastosowaniem nowoczesnych leków, takich jak przeciwciała monoklonalne – zaznacza dr Joanna Streb.

Podobnie jak w przypadku innych nowotworów postęp zmierza dziś w kierunku terapii spersonalizowanej. W przypadku raka żołądka dochodzi do niestabilności mikrosatelitarnej (microsatellite instability – MSI) lub nadekspresji receptora HER2. Jeśli operacja i wycięcie guza nie są możliwe z powodu rozsiewu choroby nowotworowej, stosuje się kolejne metody leczenia, które mają na celu złagodzenie objawów i wydłużenie okresu przeżycia pacjenta.

Brak ustalonej terapii trzeciej linii w zaawansowanym raku żołądka – zdaniem ekspertów mamy szanse zmienić statystyki
W momencie rozpoznania u większości pacjentów choroba jest już zaawansowana lub występują przerzuty. W Polsce rak żołądka diagnozowany jest najczęściej w stopniu zaawansowanym i nieresekcyjnym – zaledwie 8 proc. to nowotwory wczesne. Pogarsza to znacząco rokowanie i sprawia, że 5-letnie przeżycie całkowite osiąga mniej niż 30 proc. chorych. Zdarza się również, że już po zakończeniu leczenia radykalnego, w okresie obserwacji, dochodzi do nawrotu miejscowego lub przerzutów. W Polsce chorzy na raka żołądka w postaci zaawansowanej stanowią grupę o niedostatecznych możliwościach terapeutycznych. Po niepowodzeniu zalecanego leczenia podstawowego liczba kolejnych terapii dla chorych na przerzutowego raka żołądka jest ograniczona, a często postępowanie sprowadza się do leczenia paliatywnego.

– W takim przypadku naszym podstawowym celem jest złagodzenie objawów, utrzymanie kontroli choroby, wydłużenie przeżycia całkowitego (overall survival – OS) i poprawa jakości życia – mówi prof. dr hab. n. med. Marzena Wełnicka-Jaśkiewicz z Kliniki Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Jak zaznacza ekspertka, w tej grupie chorych często dochodzi do lekooporności. Gdy terapia pierwszego rzutu nie przynosi spodziewanych efektów, wykorzystuje się tzw. leczenie sekwencyjne, nazywane też leczeniem kolejnego rzutu.

– W kolejnych rzutach terapii możliwe jest uzyskanie kontroli choroby, zmniejszenie dolegliwości oraz poprawa jakości życia. W Polsce możliwości leczenia są jednak ograniczone z powodu braku w trzeciej linii terapii o udowodnionym wpływie na rokowanie – przyznaje prof. Marzena Wełnicka-Jaśkiewicz.

Spośród wszystkich pacjentów rozpoczynających leczenie pierwszego rzutu do rzutu drugiego kwalifikuje się tylko 42 proc. chorych, a do trzeciego zaledwie 18 proc. Czwarta linia leczenia możliwa jest jedynie u 8 proc. pacjentów, czyli u stosunkowo niewielkiej grupy. Eksperci podkreślają jednak, że dla pacjentów onkologicznych walka o każdy miesiąc życia jest bezcenna, a każda nowa opcja terapeutyczna jest szansą i nadzieją na dłuższe życie. Z tego względu konieczne jest opracowanie i wdrażanie nowych, skutecznych leków o akceptowalnym profilu bezpieczeństwa. Możliwości leczenia tych najciężej chorych są obecnie w Polsce ograniczone do stosowanych poza wskazaniami rejestracyjnymi schematów chemioterapii off-label, co wiąże się ze znaczną toksycznością i nie ma udowodnionej skuteczności w trzeciej linii leczenia.

U pacjentów z chorobą rozsianą lub nieoperacyjnych w zależności od sytuacji klinicznej stosuje się trzy linie terapii, z czego obecnie brakuje ustalonej terapii trzeciej linii w zaawansowanym raku żołądka. Dowody kliniczne wskazują, że przyjmowanie preparatu opartego na triflurydynie/typiracylu przez grupę badaną w trzeciej linii leczenia wiązało się z istotnym statystycznie zmniejszeniem ryzyka zgonu o 32 proc. oraz zgonu lub progresji choroby o 46 proc. w porównaniu z placebo. Dwukrotnie wydłużyła się średnia przeżycia całkowitego (mediana OS wynosiła 6,8 miesiąca), wzrosła też mediana przeżycia wolnego od progresji choroby (wynosiła 3,1 miesiąca) i mediana czasu do pogorszenia stanu sprawności wg ECOG. Terapia znalazła swoje miejsce również w wytycznych, między innymi ESMO (European Society for Medical Oncology), NCCN (National Comprehensive Cancer Network), AHS (kanadyjskie: Alberta Health Services). Dodatkowo w listopadzie 2022 r. lek uzyskał pozytywną rekomendację dotyczącą finansowania ze środków publicznych ze strony NICE. Preparat aktualnie jest refundowany w swoim wskazaniu już w 18 krajach. Są to: Austria, Belgia, Bułgaria, Chorwacja, Finlandia, Francja, Grecja, Holandia, Litwa, Luksemburg, Łotwa, Niemcy, Portugalia, Słowenia, Szwajcaria, Szwecja, Węgry i Włochy, a w kilku kolejnych krajach lek jest w trakcie oceny.

Eksperci są zdania, że dziś każda nowa opcja terapeutyczna w raku żołądka ma szczególne znaczenie. Warto ją doceniać, bowiem daje ona cenny czas chorym.

– Niekiedy są to tylko miesiące, jednak dla chorego oznacza to bardzo wiele – mówi prof. Marzena Wełnicka-Jaśkiewicz.

Artykuł pochodzi z „Kuriera Medycznego” 2/2023.

Przeczytaj także: „Palenie papierosów okiem kardiologa i farmakologa klinicznego” i „Fakty i mity związane z leczeniem uzależnienia od tytoniu osób z zaburzeniami psychicznymi”.