ESMO
Zaburzenia lękowe i depresyjne u pacjentów onkologicznych – rekomendacje ESMO
Redaktor: Monika Stelmach
Data: 11.04.2023
Źródło: Damian Matusiak, ESMO: „Anxiety and depression in adult cancer patients: ESMO Clinical Practice Guideline”
Działy:
Aktualności w Onkologia
Aktualności
Zaburzenia lękowe i depresyjne są najczęstszymi dolegliwościami psychicznymi u pacjentów z chorobą nowotworową, niezależnie od stopnia zaawansowania, ogniska pierwotnego i fazy leczenia. Dlatego ESMO wydało rekomendacje, w jaki sposób postępować w tej grupie pacjentów.
Jak podają eksperci, istotne jest zrozumienie różnicy między niepatologicznymi fluktuacjami stanów lękowych lub depresyjnych, które nie są intensywne i są krótkotrwałymi reakcjami emocjonalnymi na trudności życiowe, a bardziej specyficznymi stanami psychopatologicznymi, takimi jak zaburzenia lękowe i/lub depresyjne sensu stricte. Istnieje spektrum wysoce współistniejących zespołów, które można sklasyfikować według kryteriów ICD-11 oraz DSM-5.
Zaburzenia lękowe i depresyjne są bardzo częste w populacji ogólnej. Dane z 2015 roku podają, że z powodu zaburzeń depresyjnych cierpiało aż 264 miliony osób, a w roku 2020 liczba ta wzrosła do około 320 milionów. Podobne, niepokojące dane dotyczą zaburzeń lękowych – w roku 2015 zmagało się z nimi aż 322 miliony ludzi, 5 lat później szacunkowe dane mówiły już o mniej więcej 400 milionach. Szacuje się, że depresja jest główną przyczyną niepełnosprawności, wyprzedzając choroby układu krążenia i nowotworowe; dlatego wydaje się oczywiste, że współistnienie depresji i choroby nowotworowej jest niezwykle dotkliwe dla funkcjonowania pacjentów.
Problem braku odpowiedniego leczenia zaburzeń lękowych i/lub depresyjnych jest poważny, na co wskazują publikacje – w jednym z badań obejmującym ponad 20 000 pacjentów z chorobą nowotworową duże zaburzenie depresyjne zdiagnozowano u 7,5 proc. osób; aż 73 proc. z nich nie otrzymało żadnego potencjalnie skutecznego leczenia depresji, tylko 24 proc. dostało lek przeciwdepresyjny w minimalnej skutecznej dawce lub wyższej, a tylko 5 proc. było pod opieką specjalisty zdrowia psychicznego.
Zaburzenia lękowe
W kilku badaniach oceniano je w dużych populacjach pacjentów onkologicznych w różnych stadiach choroby za pomocą kwestionariuszy samoopisowych (HADS, GAD-7, STAI), gdzie wykazano częstość występowania na poziomie 12–25 proc. z jeszcze większym odsetkiem u osób z rakiem trzustki i płuc, u kobiet i młodszych pacjentów. Dodatkowo, chociaż nie jest to formalna diagnoza psychiatryczna, strach przed progresją (fear of progression – FoP) podczas leczenia i strach przed nawrotem (fear of reccurence – FCR) u osób po przebytym leczeniu są kolejnymi istotnymi stanami klinicznymi związanymi z lękiem specyficznym dla chorób nowotworowych.
Depresja
Jej wystąpienie jest pięciokrotnie bardziej prawdopodobne niż w populacji ogólnej, a dotyka nawet 25 proc. pacjentów z chorobą nowotworową; można ją zaobserwować w każdej fazie choroby, w tym na długo po wyleczeniu.
Eksperci podali zalecenia dotyczące przesiewowej oceny, a także leczenia zaburzeń lękowych i depresyjnych; przy każdej z rekomendacji podano jej stopień według uznanej skali GRADE.
Poniżej podajemy skróconą wersję wytycznych; kompletne są dostępne w języku angielskim pod linkiem.
Badanie przesiewowe i ocena
1. Tzw. metody ultrakrótkie nie mogą być stosowane samodzielnie w diagnostyce klinicznych zaburzeń lękowych lub depresyjnych u pacjentów z chorobą nowotworową, ale mogą być traktowane jako pierwszy etap przesiewowy w celu identyfikacji możliwych przypadków [I, B].
2. Wszyscy pacjenci z chorobą nowotworową powinni być regularnie badani i oceniani pod kątem zaburzeń lękowych we wszystkich fazach choroby [III, B].
3. Do regularnej oceny zaburzeń lękowych należy stosować zwalidowane narzędzia przesiewowe [II, B].
4. GAD-7 i HADS są sugerowanymi kwestionariuszami do badania przesiewowego zaburzeń lękowych we wszystkich przypadkach klinicznych [III, C].
5. Wszyscy pacjenci z chorobą nowotworową powinni być regularnie badani i oceniani pod kątem depresji (w tym anhedonii czy myśli samobójczych) we wszystkich fazach choroby [II, B].
6. Do regularnej oceny depresji należy stosować zwalidowane narzędzia przesiewowe [II, B].
7. Kwestionariusz BDI-II i narzędzie do samooceny PHQ-9 są zalecane do stosowania we wszystkich przypadkach [II, B], a BEDS w warunkach opieki paliatywnej [III, B].
Uwagi dotyczące diagnostyki
Jeśli podejrzewa się, że osoba, która przeżyła chorobę nowotworową doświadcza wspomnianego wcześniej FCR (fear of reccurence) zaleca się specjalne badanie przesiewowe w jej kierunku za pomocą tzw. inwentarza FCR (FCRI); posiada on 9-punktową podskalę nasilenia FCR, zwaną kwestionariuszem FCRI-Short (FCRI-SF), w której zwalidowany punkt odcięcia wynoszący 13 odróżnia stan „normalny” od „klinicznego”. Kolejną rygorystycznie przetestowaną krótką skalą dla FCR jest czteropunktowy kwestionariusz CARQ-4. W przypadku pacjentów z FoP (fear of progression) dobre właściwości psychometryczne wykazał kwestionariusz FoP-Q-12.
Kwestionariusz PHQ-9, który punktuje każde z dziewięciu kryteriów DSM dla dużej depresji, jest narzędziem samoopisowym z ustalonymi punktami granicznymi dla łagodnej (5–9), umiarkowanej (10–14), umiarkowanie ciężkiej (15–19) i ciężkiej depresji (20–27). Jego użyteczność została potwierdzona w populacjach chorych onkologicznych z punktem odcięcia wynoszącym 10; dodatkowo jest on zalecany jako narzędzie przesiewowe zarówno przez NICE (National Institute for Health and Care Excellence), jak i ASCO (American Society of Clinical Oncology) i jest bardzo szeroko stosowany zarówno w warunkach klinicznych, jak i badawczych.
Leczenie
1. Połączenie metod psychoterapeutycznych i farmakologicznych w leczeniu lęku i depresji jest skuteczniejsze niż jedno z wymienionych stosowane samodzielnie i dlatego jest zalecane [I, A].
2. U pacjentów z objawami lękowymi i depresyjnymi należy rozważyć następujące rodzaje terapii: psychoterapię poznawczo-behawioralną, psychoterpię opartą na mentalizacji, psychoedukację oraz terapie wspomagająco-ekspresyjne [I, B].
3. Terapia skoncentrowana na znaczeniu (meaning-centred therapy) i terapia godności (dignity therapy) są zalecane w określonych sytuacjach onkologicznych (np. u pacjentów paliatywnych) [I, A].
4. Pomimo ograniczonych danych dotyczących skuteczności leków przeciwdepresyjnych u pacjentów onkologicznych ich stosowanie jest nadal wysoce zalecane w celu złagodzenia objawów, biorąc pod uwagę obserwowane korzyści w innych warunkach i ich łagodne profile skutków ubocznych [II, A].
5. Leki z grupy SSRI charakteryzują się niewielką liczbą istotnych interakcji, z godnym uwagi wyjątkiem metabolizmu tamoksyfenu, na który najmniej wpływają escitalopram, sertralina i wenlafaksyna. Jedynym lekiem przeciwdepresyjnym wykazującym negatywny wpływ jest paroksetyna, której należy unikać u pacjentek przyjmujących tamoksyfen [II, E].
Uwagi dotyczące farmakoterapii
Zalecenia są na ogół ekstrapolowane z innych wskazań na podstawie badań z określonymi kryteriami wykluczenia, co zdecydowanie sugeruje potrzebę większej liczby badań dotyczących pacjentów onkologicznych. Ogólnie leki przeciwdepresyjne zmniejszają objawy (do 70 proc.), ale są mniej skuteczne w osiąganiu remisji za pomocą pojedynczego leku (ok. 30–40 proc.). Zwrócenie uwagi na farmakoterapię jest zatem sprawą nadrzędną, wraz z potencjalnym zastosowaniem terapii wspomagających lub adjuwantowych u pacjentów opornych na leczenie.
Ostatnio zebrano obiecujące dane na temat stosowania psychodelików klasycznych (np. psilocybina) lub atypowych (np. ketamina) do leczenia depresji w warunkach opieki paliatywnej, przy czym niektóre badania sugerują, że SSRI są najlepszym wyborem leczenia, jeśli oczekiwana długość życia wynosi co najmniej 4–6 tygodni, podczas gdy psychostymulanty lub psychodeliki mogą być stosowane przy oczekiwanej długość życia poniżej 3 tygodni.
Opracowanie: lek. Damian Matusiak
Zaburzenia lękowe i depresyjne są bardzo częste w populacji ogólnej. Dane z 2015 roku podają, że z powodu zaburzeń depresyjnych cierpiało aż 264 miliony osób, a w roku 2020 liczba ta wzrosła do około 320 milionów. Podobne, niepokojące dane dotyczą zaburzeń lękowych – w roku 2015 zmagało się z nimi aż 322 miliony ludzi, 5 lat później szacunkowe dane mówiły już o mniej więcej 400 milionach. Szacuje się, że depresja jest główną przyczyną niepełnosprawności, wyprzedzając choroby układu krążenia i nowotworowe; dlatego wydaje się oczywiste, że współistnienie depresji i choroby nowotworowej jest niezwykle dotkliwe dla funkcjonowania pacjentów.
Problem braku odpowiedniego leczenia zaburzeń lękowych i/lub depresyjnych jest poważny, na co wskazują publikacje – w jednym z badań obejmującym ponad 20 000 pacjentów z chorobą nowotworową duże zaburzenie depresyjne zdiagnozowano u 7,5 proc. osób; aż 73 proc. z nich nie otrzymało żadnego potencjalnie skutecznego leczenia depresji, tylko 24 proc. dostało lek przeciwdepresyjny w minimalnej skutecznej dawce lub wyższej, a tylko 5 proc. było pod opieką specjalisty zdrowia psychicznego.
Zaburzenia lękowe
W kilku badaniach oceniano je w dużych populacjach pacjentów onkologicznych w różnych stadiach choroby za pomocą kwestionariuszy samoopisowych (HADS, GAD-7, STAI), gdzie wykazano częstość występowania na poziomie 12–25 proc. z jeszcze większym odsetkiem u osób z rakiem trzustki i płuc, u kobiet i młodszych pacjentów. Dodatkowo, chociaż nie jest to formalna diagnoza psychiatryczna, strach przed progresją (fear of progression – FoP) podczas leczenia i strach przed nawrotem (fear of reccurence – FCR) u osób po przebytym leczeniu są kolejnymi istotnymi stanami klinicznymi związanymi z lękiem specyficznym dla chorób nowotworowych.
Depresja
Jej wystąpienie jest pięciokrotnie bardziej prawdopodobne niż w populacji ogólnej, a dotyka nawet 25 proc. pacjentów z chorobą nowotworową; można ją zaobserwować w każdej fazie choroby, w tym na długo po wyleczeniu.
Eksperci podali zalecenia dotyczące przesiewowej oceny, a także leczenia zaburzeń lękowych i depresyjnych; przy każdej z rekomendacji podano jej stopień według uznanej skali GRADE.
Poniżej podajemy skróconą wersję wytycznych; kompletne są dostępne w języku angielskim pod linkiem.
Badanie przesiewowe i ocena
1. Tzw. metody ultrakrótkie nie mogą być stosowane samodzielnie w diagnostyce klinicznych zaburzeń lękowych lub depresyjnych u pacjentów z chorobą nowotworową, ale mogą być traktowane jako pierwszy etap przesiewowy w celu identyfikacji możliwych przypadków [I, B].
2. Wszyscy pacjenci z chorobą nowotworową powinni być regularnie badani i oceniani pod kątem zaburzeń lękowych we wszystkich fazach choroby [III, B].
3. Do regularnej oceny zaburzeń lękowych należy stosować zwalidowane narzędzia przesiewowe [II, B].
4. GAD-7 i HADS są sugerowanymi kwestionariuszami do badania przesiewowego zaburzeń lękowych we wszystkich przypadkach klinicznych [III, C].
5. Wszyscy pacjenci z chorobą nowotworową powinni być regularnie badani i oceniani pod kątem depresji (w tym anhedonii czy myśli samobójczych) we wszystkich fazach choroby [II, B].
6. Do regularnej oceny depresji należy stosować zwalidowane narzędzia przesiewowe [II, B].
7. Kwestionariusz BDI-II i narzędzie do samooceny PHQ-9 są zalecane do stosowania we wszystkich przypadkach [II, B], a BEDS w warunkach opieki paliatywnej [III, B].
Uwagi dotyczące diagnostyki
Jeśli podejrzewa się, że osoba, która przeżyła chorobę nowotworową doświadcza wspomnianego wcześniej FCR (fear of reccurence) zaleca się specjalne badanie przesiewowe w jej kierunku za pomocą tzw. inwentarza FCR (FCRI); posiada on 9-punktową podskalę nasilenia FCR, zwaną kwestionariuszem FCRI-Short (FCRI-SF), w której zwalidowany punkt odcięcia wynoszący 13 odróżnia stan „normalny” od „klinicznego”. Kolejną rygorystycznie przetestowaną krótką skalą dla FCR jest czteropunktowy kwestionariusz CARQ-4. W przypadku pacjentów z FoP (fear of progression) dobre właściwości psychometryczne wykazał kwestionariusz FoP-Q-12.
Kwestionariusz PHQ-9, który punktuje każde z dziewięciu kryteriów DSM dla dużej depresji, jest narzędziem samoopisowym z ustalonymi punktami granicznymi dla łagodnej (5–9), umiarkowanej (10–14), umiarkowanie ciężkiej (15–19) i ciężkiej depresji (20–27). Jego użyteczność została potwierdzona w populacjach chorych onkologicznych z punktem odcięcia wynoszącym 10; dodatkowo jest on zalecany jako narzędzie przesiewowe zarówno przez NICE (National Institute for Health and Care Excellence), jak i ASCO (American Society of Clinical Oncology) i jest bardzo szeroko stosowany zarówno w warunkach klinicznych, jak i badawczych.
Leczenie
1. Połączenie metod psychoterapeutycznych i farmakologicznych w leczeniu lęku i depresji jest skuteczniejsze niż jedno z wymienionych stosowane samodzielnie i dlatego jest zalecane [I, A].
2. U pacjentów z objawami lękowymi i depresyjnymi należy rozważyć następujące rodzaje terapii: psychoterapię poznawczo-behawioralną, psychoterpię opartą na mentalizacji, psychoedukację oraz terapie wspomagająco-ekspresyjne [I, B].
3. Terapia skoncentrowana na znaczeniu (meaning-centred therapy) i terapia godności (dignity therapy) są zalecane w określonych sytuacjach onkologicznych (np. u pacjentów paliatywnych) [I, A].
4. Pomimo ograniczonych danych dotyczących skuteczności leków przeciwdepresyjnych u pacjentów onkologicznych ich stosowanie jest nadal wysoce zalecane w celu złagodzenia objawów, biorąc pod uwagę obserwowane korzyści w innych warunkach i ich łagodne profile skutków ubocznych [II, A].
5. Leki z grupy SSRI charakteryzują się niewielką liczbą istotnych interakcji, z godnym uwagi wyjątkiem metabolizmu tamoksyfenu, na który najmniej wpływają escitalopram, sertralina i wenlafaksyna. Jedynym lekiem przeciwdepresyjnym wykazującym negatywny wpływ jest paroksetyna, której należy unikać u pacjentek przyjmujących tamoksyfen [II, E].
Uwagi dotyczące farmakoterapii
Zalecenia są na ogół ekstrapolowane z innych wskazań na podstawie badań z określonymi kryteriami wykluczenia, co zdecydowanie sugeruje potrzebę większej liczby badań dotyczących pacjentów onkologicznych. Ogólnie leki przeciwdepresyjne zmniejszają objawy (do 70 proc.), ale są mniej skuteczne w osiąganiu remisji za pomocą pojedynczego leku (ok. 30–40 proc.). Zwrócenie uwagi na farmakoterapię jest zatem sprawą nadrzędną, wraz z potencjalnym zastosowaniem terapii wspomagających lub adjuwantowych u pacjentów opornych na leczenie.
Ostatnio zebrano obiecujące dane na temat stosowania psychodelików klasycznych (np. psilocybina) lub atypowych (np. ketamina) do leczenia depresji w warunkach opieki paliatywnej, przy czym niektóre badania sugerują, że SSRI są najlepszym wyborem leczenia, jeśli oczekiwana długość życia wynosi co najmniej 4–6 tygodni, podczas gdy psychostymulanty lub psychodeliki mogą być stosowane przy oczekiwanej długość życia poniżej 3 tygodni.
Opracowanie: lek. Damian Matusiak
