123RF
Zaktualizowane wytyczne ASCO dotyczące oznaczania biomarkerów w rozsianym raku piersi
Redaktor: Iwona Konarska
Data: 09.09.2022
Źródło: N. Lynn Henry et al. „Biomarkers for Systemic Therapy in Metastatic Breast Cancer: ASCO Guideline Update”, 10.1200/JCO.22.01063 Journal of Clinical Oncology 2022
Działy:
Aktualności w Onkologia
Aktualności
American Society of Clinical Oncology (ASCO) opublikowało nowe zaktualizowane wytyczne dotyczące oceny biomarkerów w przerzutowym raku piersi.
Zaktualizowane wytyczne zawierają łącznie 11 zaleceń, w tym także w przypadkach, w których panel ekspertów nie znalazł wystarczających dowodów, aby zalecić rutynowe badania określonych biomarkerów.
Przeprowadzono ukierunkowane przeszukiwanie literatury specjalistycznej w bazie PubMed (artykuły od 1 stycznia 2015 r. do 1 stycznia 2022 r.) w celu zidentyfikowania publikacji dotyczących biomarkerów w diagnostyce i leczeniu raka piersi.
Artykuły wybrane do systematycznego przeglądu były na ogół randomizowanymi badaniami klinicznymi III fazy lub retrospektywnymi analizami próbek biologicznych od pacjentów włączonych do już zakończonych prospektywnych badań klinicznych.
Zalecenia dotyczące stosowania oceny dMMR/MSI, TMB i fuzji NTRK opierają się na nieformalnym konsensusie ekspertów, przy braku badań zaprojektowanych w celu oceny klinicznej użyteczności tych markerów w leczeniu MBC (metastatic breast cancer).
Rekomendacja 1.1
Pacjentki z nawrotowym, nieoperacyjnym lub przerzutowym ER/PgR-dodatnim i HER2-ujemnym rakiem piersi, które są kandydatkami do leczenia obejmującego inhibitor kinazy 3-fosfatydyloinozytolu (PI3K) i terapię hormonalną, powinny zostać poddane badaniom w kierunku mutacji PIK3CA z tkanki nowotworowej przy użyciu sekwencjonowania nowej generacji (NGS) lub ctDNA z osocza w celu określenia możliwości leczenia inhibitorem PI3K - alpelisibem w połączeniu z fulwestrantem. Jeśli nie wykrywa się mutacji w ctDNA w próbce osocza, należy wykonać badanie w tkance nowotworowej, ponieważ pozwoli to wykryć niewielką liczbę dodatkowych pacjentek z mutacjami PIK3CA.
Dowody z badania SOLAR-1 potwierdzają kliniczną użyteczność testów wykrywających mutacje PIK3CA u pacjentek z hormonozależnym, HER2-ujemnym rakiem piersi. Oceniono skuteczność i bezpieczeństwo alpelisibu w skojarzeniu z fulwestrantem w dwóch kohortach pacjentek – jednej kohorcie z obecną mutacją PIK3CA i jednej kohorcie bez obecności mutacji PIK3CA. Pacjentki w obu kohortach zostały losowo przydzielone do grupy otrzymującej alpelisib z fulwestrantem lub placebo z fulwestrantem. Wydłużenie czasu przeżycia bez progresji choroby (PFS – progression free survival) obserwowano po zastosowaniu połączenia alpelisibu z fulwestrantem w kohorcie pacjentek z rakiem piersi z mutacją PIK3CA, natomiast nie obserwowano w kohorcie pacjentek bez mutacji PIK3CA, co wykazuje kliniczną użyteczność, o czym świadczą lepsze wyniki leczenia po zastosowaniu tego biomarkera w celu wyboru strategii terapeutycznej.
Rekomendacja 2.1
Obecnie nie ma wystarczających danych, aby zalecić rutynowe badania pod kątem mutacji ESR1 w celu ukierunkowania terapii w HR-dodatnim i HER2-ujemnym MBC. Istniejące dane sugerują zmniejszoną skuteczność inhibitorów aromatazy (AI – Aromatase Inhibitor) w porównaniu z fulwestrantem (SERD – Selective Estrogen Receptor Degraders) u pacjentek z mutacją ESR1 w tkance nowotworowej lub ctDNA.
Chociaż mutacje ESR1 są rzadkie w pierwotnym raku piersi, dane wykazały, że są one częściej wykrywane w przypadku nawrotu choroby. Retrospektywna analiza dwóch badań fazy III wykazała, że u pacjentek z mutacjami ESR1 wykrytymi w wyjściowej analizie ctDNA fulwestrant poprawił PFS w porównaniu z eksemestanem u pacjentek, u których wystąpiła progresja po niesteroidowym AI. Jednak do chwili obecnej dane są niewystarczające, aby uzasadnić kliniczną użyteczność oceny statusu mutacji ESR1 w ustalaniu zaleceń terapeutycznych.
Rekomendacja 3.1
Pacjentki z przerzutowym HER2-ujemnym rakiem piersi, które są kandydatkami do leczenia inhibitorem PARP, powinny zostać poddane badaniom na obecność patogennych lub prawdopodobnie patogennych mutacji w linii germinalnej BRCA1 i BRCA2 w celu określenia, czy kwalifikują się do leczenia inhibitorami PARP – olaparybem lub talazoparybem.
U pacjentek z zaawansowanym rakiem piersi HER2-ujemnym z mutacjami w linii germinalnej BRCA1/2 wykazano, że leczenie inhibitorem PARP poprawia PFS w porównaniu z wybraną przez badacza chemioterapią z korzystnym wpływem na jakość życia (QoL – quality of life), chociaż nie wykazano korzyści dla drugorzędowego punktu końcowego (OS). Biorąc pod uwagę korzystny profil, ważne jest rozważenie badań genetycznych linii zarodkowych u pacjentek z HER2-ujemnym MBC w celu zidentyfikowania pacjentek, które mogą być kandydatkami do tej terapii. Ponadto, chociaż istnieją dowody na skuteczność chemioterapii taksanami, antracyklinami i pochodnymi platyny w leczeniu MBC, nie wiadomo, czy terapia inhibitorami PARP zapewniłaby lepsze PFS i QoL w porównaniu z tymi grupami środków chemioterapeutycznych.
Rekomendacja 3.2
Nie ma wystarczających dowodów na poparcie zalecenia za lub przeciw testowaniu patogennego wariantu PALB2 linii germinalnej w celu określenia kwalifikacji do leczenia inhibitorem PARP w przypadku choroby nawrotowej/przerzutowej.
Tylko małe jednoramienne badania pokazują, że doustna terapia inhibitorem PARP wykazuje wysokie wskaźniki odpowiedzi w przypadku defektów naprawy kodujących DNA, takich jak germinalne warianty PALB2 i mutacje somatyczne w genach BRCA1/2. Należy jednak zauważyć, że randomizowane badania dotyczące inhibitorów PARP nie dokonywały bezpośredniego porównania z taksanami, antracyklinami lub pochodnymi platyny – porównawcza skuteczność wobec tych związków jest nieznana.
Rekomendacja 4.1
Obecnie nie ma wystarczających danych, aby zalecić rutynowe badania guzów pod kątem HRD (homologous recombination deficiency) w celu określenia ukierunkowanej terapii w przypadku MBC.
Chociaż pojawiają się dane dotyczące innych guzów litych, które wspierają stosowanie testów HRD do ustalania terapii przeciwnowotworowej, obecne dane nie uzasadniają oceny HRD w leczeniu raka piersi. Dostępne dane z analizy podgrup badania TNT dotyczącego karboplatyny w porównaniu z docetakselem w przerzutowym potrójnie ujemnym raku piersi sugerowały brak wzrostu skuteczności karboplatyny w nowotworach z HRD.
Rekomendacja 5.1
Pacjentki z nawrotowym, nieoperacyjnym lub przerzutowym HR-ujemnym i HER2-ujemnym rakiem piersi, które są kandydatkami do leczenia obejmującego ICI (Immune Checkpoint Inhibitors), powinny przejść badanie ekspresji PD-L1 w komórkach nowotworowych i odpornościowych w celu kwalifikacji do leczenia za pomocą pembrolizumabu z chemioterapią.
W systematycznym przeglądzie piśmiennictwa zidentyfikowano dwa randomizowane badania kliniczne, które dotyczyły kwestii roli testowania ekspresji PD-L1 w tej grupie pacjentek.
W kontrolowanym placebo randomizowanym badaniu III fazy KEYNOTE-355 porównano skuteczność i bezpieczeństwo pembrolizumabu (200 mg co 3 tygodnie) oraz standardowej chemioterapii (nab-paklitaksel, paklitaksel lub gemcytabina – karboplatyna) w porównaniu z placebo i standardową chemioterapią u pacjentek z nieleczonym potrójnie ujemnym rakiem piersi z przerzutami (TNBC). Wśród pacjentek z dodatnią ekspresją PD-L1 CPS ≥10 mediana PFS wyniosła 9,7 miesiąca dla chemioterapii z pembrolizumabem i 5,6 miesiąca dla chemioterapii z placebo.
W randomizowanym, otwartym badaniu III fazy KEYNOTE-119 porównywano monoterapię pembrolizumabem (200 mg co 3 tygodnie) z jednolekową chemioterapią wybraną przez badacza (kapecytabina, erybulina, gemcytabina lub winorelbina) jako leczenie drugiego lub trzeciego rzutu pacjentów z przerzutowym TNBC. W eksploracyjnej analizie post hoc skuteczności leczenia pembrolizumabem u uczestniczek badania z ekspresją PD-L1 CPS ≥20 — ok. 18 proc. całej badanej populacji — mediana OS wyniosła 14,9 miesiąca dla grupy pembrolizumabu i 12,5 miesiąca dla grupy leczonej według wyboru badacza.
Rekomendacja 6.1
Pacjentki z rakiem piersi z przerzutami, które są kandydatkami do schematu leczenia obejmującego ICI, powinny przejść testy na obecność dMMR/MSI-H w celu określenia kwalifikacji do dostarlimabu lub pembrolizumabu.
Niniejsze zalecenie jest oparte na wynikach analizy badania II fazy KEYNOTE-158 z zastosowaniem pembrolizumabu u pacjentów z zaawansowanymi guzami litymi oraz na nieformalnym konsensusie panelu ekspertów w związku z brakiem badań zaprojektowanych w celu zbadania przydatności klinicznej w szczególności w leczeniu MBC.
Rekomendacja 7.1
Pacjentki z rakiem piersi z przerzutami, które są kandydatkami do leczenia za pomocą ICI, powinny przejść badania oceniające TMB (Tumor Mutational Burden) w celu kwalifikacji do monoterapii pembrolizumabem.
W prospektywnej, eksploracyjnej analizie danych z badania KEYNOTE-158 oceniono związek między TMB a aktywnością przeciwnowotworową wśród pacjentów z zaawansowanymi guzami litymi, którzy byli leczeni pembrolizumabem w monoterapii (200 mg co 3 tygodnie). Spośród 790 pacjentów włączonych do analizy skuteczności 102 miało wysoki stan TMB. W grupie wysoką liczbą mutacji 30 (29 proc.) ze 102 pacjentów osiągnęło obiektywną odpowiedź (OR – objective response), natomiast w grupie bez obciążenia mutacyjnego 43 (6 proc.) z 688 osiągnęło OR.
Rekomendacja 8.1
Klinicyści mogą badać fuzje NTRK u pacjentek z rakiem piersi z przerzutami, które są kandydatkami do leczenia, zawierającego inhibitor TRK w celu kwalifikacji do larotrektynibu lub entrektynibu.
Przegląd systematyczny piśmiennictwa nie zidentyfikował żadnych badań, w których badano wykorzystanie biomarkerów w celu stosowania inhibitorów TRK u pacjentów z fuzjami NTRK i MBC. Zalecenia dotyczące badania fuzji NTRK opierają się na wynikach badań I i II fazy, które oceniały skuteczność i bezpieczeństwo inhibitorów TRK w leczeniu zaawansowanych guzów litych z fuzjami genu NTRK 9-12 oraz na nieformalnym konsensusie panelu ekspertów.
Fuzje genów TRK są rzadko identyfikowane w niewydzielniczych guzach piersi. Metaanaliza wykazała, że częstość fuzji NTRK w niewydzielniczym raku piersi wynosi 0,60 proc.
Rekomendacja 9.1
Nie ma wystarczających danych, aby zalecić rutynowe badania guzów pod kątem ekspresji TROP2 w celu ukierunkowania terapii koniugatem przeciwciało – lek anty-TROP2.
Panel ekspertów dokonał przeglądu dostępnych danych dotyczących ekspresji TROP2 w celu ukierunkowania terapii koniugatem przeciwciało – lek anty-TROP2 (SG – sacituzumab govitecan) w przypadku HR-ujemnego i HER2-ujemnego MBC i stwierdził, że nie ma dowodów na kliniczną użyteczność testowania nowotworów w kierunku TROP2. Istniejące dane opierają się na niewielkiej liczbie pacjentek leczonych w jednym badaniu klinicznym. Potrzebne są dodatkowe badania w celu ustalenia, czy ekspresja TROP-2 powinna być wykorzystywana do selekcji pacjentek, które są kandydatkami do leczenia SG.
Rekomendacja 10.1
Nie ma wystarczających danych, aby zalecić rutynowe stosowanie ctDNA do monitorowania odpowiedzi na leczenie wśród pacjentek z MBC.
ctDNA składa się ze zmutowanych fragmentów genów, które są wydzielane przez komórki nowotworowe do krwi i wykrywane za pomocą PCR lub sekwencjonowania. Technologia ctDNA jest obiecująca w przypadku choroby przerzutowej ze względu na jej zdolność do potencjalnej identyfikacji mutacji specyficznych dla nowotworu. Jednak do chwili obecnej nie wykazano prospektywnie skuteczności oceny ctDNA jako markera odpowiedzi na leczenie.
Rekomendacja 11.1
Nie ma wystarczających danych, aby zalecić rutynowe stosowanie oceny CTC (Circulating Tumor Cells) w celu monitorowania odpowiedzi na leczenie wśród pacjentek z MBC.
CTC to komórki nowotworowe, które są obecne i możliwe do zmierzenia we krwi. Wstępne badania potwierdziły znaczenie prognostyczne wysokich poziomów CTC dla złego przeżycia całkowitego (OS) i ustalono punkt odcięcia >5 CTC/7,5 ml. Mimo to badania oceniające kliniczną użyteczność tego markera w celu określenia optymalnego czasu terapii nie doprowadziły do poprawy wyników zmiennych przeżycia w MBC.
Przeżycie całkowite (OS) z monitorowaniem CTC nie uległo wydłużeniu – ani w przypadku stosowania we wczesnym stadium choroby przerzutowej, ani w późniejszych liniach leczenia.
Należy podkreślić, że stosowanie prawidłowego oznaczenia dla każdego biomarkera jest ważną częścią planowania leczenia i staje się coraz bardziej skomplikowane. Komercyjne testy, które jednocześnie testują wiele biomarkerów, są łatwe w użyciu, ale nie są odpowiednie we wszystkich przypadkach. W związku z tym onkolodzy planujący i prowadzący leczenie pacjentek z przerzutowym rakiem piersi powinni w razie potrzeby konsultować się z patologami.
Opracowanie: dr n. med. Bartosz Spławski
Przeprowadzono ukierunkowane przeszukiwanie literatury specjalistycznej w bazie PubMed (artykuły od 1 stycznia 2015 r. do 1 stycznia 2022 r.) w celu zidentyfikowania publikacji dotyczących biomarkerów w diagnostyce i leczeniu raka piersi.
Artykuły wybrane do systematycznego przeglądu były na ogół randomizowanymi badaniami klinicznymi III fazy lub retrospektywnymi analizami próbek biologicznych od pacjentów włączonych do już zakończonych prospektywnych badań klinicznych.
Zalecenia dotyczące stosowania oceny dMMR/MSI, TMB i fuzji NTRK opierają się na nieformalnym konsensusie ekspertów, przy braku badań zaprojektowanych w celu oceny klinicznej użyteczności tych markerów w leczeniu MBC (metastatic breast cancer).
Rekomendacja 1.1
Pacjentki z nawrotowym, nieoperacyjnym lub przerzutowym ER/PgR-dodatnim i HER2-ujemnym rakiem piersi, które są kandydatkami do leczenia obejmującego inhibitor kinazy 3-fosfatydyloinozytolu (PI3K) i terapię hormonalną, powinny zostać poddane badaniom w kierunku mutacji PIK3CA z tkanki nowotworowej przy użyciu sekwencjonowania nowej generacji (NGS) lub ctDNA z osocza w celu określenia możliwości leczenia inhibitorem PI3K - alpelisibem w połączeniu z fulwestrantem. Jeśli nie wykrywa się mutacji w ctDNA w próbce osocza, należy wykonać badanie w tkance nowotworowej, ponieważ pozwoli to wykryć niewielką liczbę dodatkowych pacjentek z mutacjami PIK3CA.
Dowody z badania SOLAR-1 potwierdzają kliniczną użyteczność testów wykrywających mutacje PIK3CA u pacjentek z hormonozależnym, HER2-ujemnym rakiem piersi. Oceniono skuteczność i bezpieczeństwo alpelisibu w skojarzeniu z fulwestrantem w dwóch kohortach pacjentek – jednej kohorcie z obecną mutacją PIK3CA i jednej kohorcie bez obecności mutacji PIK3CA. Pacjentki w obu kohortach zostały losowo przydzielone do grupy otrzymującej alpelisib z fulwestrantem lub placebo z fulwestrantem. Wydłużenie czasu przeżycia bez progresji choroby (PFS – progression free survival) obserwowano po zastosowaniu połączenia alpelisibu z fulwestrantem w kohorcie pacjentek z rakiem piersi z mutacją PIK3CA, natomiast nie obserwowano w kohorcie pacjentek bez mutacji PIK3CA, co wykazuje kliniczną użyteczność, o czym świadczą lepsze wyniki leczenia po zastosowaniu tego biomarkera w celu wyboru strategii terapeutycznej.
Rekomendacja 2.1
Obecnie nie ma wystarczających danych, aby zalecić rutynowe badania pod kątem mutacji ESR1 w celu ukierunkowania terapii w HR-dodatnim i HER2-ujemnym MBC. Istniejące dane sugerują zmniejszoną skuteczność inhibitorów aromatazy (AI – Aromatase Inhibitor) w porównaniu z fulwestrantem (SERD – Selective Estrogen Receptor Degraders) u pacjentek z mutacją ESR1 w tkance nowotworowej lub ctDNA.
Chociaż mutacje ESR1 są rzadkie w pierwotnym raku piersi, dane wykazały, że są one częściej wykrywane w przypadku nawrotu choroby. Retrospektywna analiza dwóch badań fazy III wykazała, że u pacjentek z mutacjami ESR1 wykrytymi w wyjściowej analizie ctDNA fulwestrant poprawił PFS w porównaniu z eksemestanem u pacjentek, u których wystąpiła progresja po niesteroidowym AI. Jednak do chwili obecnej dane są niewystarczające, aby uzasadnić kliniczną użyteczność oceny statusu mutacji ESR1 w ustalaniu zaleceń terapeutycznych.
Rekomendacja 3.1
Pacjentki z przerzutowym HER2-ujemnym rakiem piersi, które są kandydatkami do leczenia inhibitorem PARP, powinny zostać poddane badaniom na obecność patogennych lub prawdopodobnie patogennych mutacji w linii germinalnej BRCA1 i BRCA2 w celu określenia, czy kwalifikują się do leczenia inhibitorami PARP – olaparybem lub talazoparybem.
U pacjentek z zaawansowanym rakiem piersi HER2-ujemnym z mutacjami w linii germinalnej BRCA1/2 wykazano, że leczenie inhibitorem PARP poprawia PFS w porównaniu z wybraną przez badacza chemioterapią z korzystnym wpływem na jakość życia (QoL – quality of life), chociaż nie wykazano korzyści dla drugorzędowego punktu końcowego (OS). Biorąc pod uwagę korzystny profil, ważne jest rozważenie badań genetycznych linii zarodkowych u pacjentek z HER2-ujemnym MBC w celu zidentyfikowania pacjentek, które mogą być kandydatkami do tej terapii. Ponadto, chociaż istnieją dowody na skuteczność chemioterapii taksanami, antracyklinami i pochodnymi platyny w leczeniu MBC, nie wiadomo, czy terapia inhibitorami PARP zapewniłaby lepsze PFS i QoL w porównaniu z tymi grupami środków chemioterapeutycznych.
Rekomendacja 3.2
Nie ma wystarczających dowodów na poparcie zalecenia za lub przeciw testowaniu patogennego wariantu PALB2 linii germinalnej w celu określenia kwalifikacji do leczenia inhibitorem PARP w przypadku choroby nawrotowej/przerzutowej.
Tylko małe jednoramienne badania pokazują, że doustna terapia inhibitorem PARP wykazuje wysokie wskaźniki odpowiedzi w przypadku defektów naprawy kodujących DNA, takich jak germinalne warianty PALB2 i mutacje somatyczne w genach BRCA1/2. Należy jednak zauważyć, że randomizowane badania dotyczące inhibitorów PARP nie dokonywały bezpośredniego porównania z taksanami, antracyklinami lub pochodnymi platyny – porównawcza skuteczność wobec tych związków jest nieznana.
Rekomendacja 4.1
Obecnie nie ma wystarczających danych, aby zalecić rutynowe badania guzów pod kątem HRD (homologous recombination deficiency) w celu określenia ukierunkowanej terapii w przypadku MBC.
Chociaż pojawiają się dane dotyczące innych guzów litych, które wspierają stosowanie testów HRD do ustalania terapii przeciwnowotworowej, obecne dane nie uzasadniają oceny HRD w leczeniu raka piersi. Dostępne dane z analizy podgrup badania TNT dotyczącego karboplatyny w porównaniu z docetakselem w przerzutowym potrójnie ujemnym raku piersi sugerowały brak wzrostu skuteczności karboplatyny w nowotworach z HRD.
Rekomendacja 5.1
Pacjentki z nawrotowym, nieoperacyjnym lub przerzutowym HR-ujemnym i HER2-ujemnym rakiem piersi, które są kandydatkami do leczenia obejmującego ICI (Immune Checkpoint Inhibitors), powinny przejść badanie ekspresji PD-L1 w komórkach nowotworowych i odpornościowych w celu kwalifikacji do leczenia za pomocą pembrolizumabu z chemioterapią.
W systematycznym przeglądzie piśmiennictwa zidentyfikowano dwa randomizowane badania kliniczne, które dotyczyły kwestii roli testowania ekspresji PD-L1 w tej grupie pacjentek.
W kontrolowanym placebo randomizowanym badaniu III fazy KEYNOTE-355 porównano skuteczność i bezpieczeństwo pembrolizumabu (200 mg co 3 tygodnie) oraz standardowej chemioterapii (nab-paklitaksel, paklitaksel lub gemcytabina – karboplatyna) w porównaniu z placebo i standardową chemioterapią u pacjentek z nieleczonym potrójnie ujemnym rakiem piersi z przerzutami (TNBC). Wśród pacjentek z dodatnią ekspresją PD-L1 CPS ≥10 mediana PFS wyniosła 9,7 miesiąca dla chemioterapii z pembrolizumabem i 5,6 miesiąca dla chemioterapii z placebo.
W randomizowanym, otwartym badaniu III fazy KEYNOTE-119 porównywano monoterapię pembrolizumabem (200 mg co 3 tygodnie) z jednolekową chemioterapią wybraną przez badacza (kapecytabina, erybulina, gemcytabina lub winorelbina) jako leczenie drugiego lub trzeciego rzutu pacjentów z przerzutowym TNBC. W eksploracyjnej analizie post hoc skuteczności leczenia pembrolizumabem u uczestniczek badania z ekspresją PD-L1 CPS ≥20 — ok. 18 proc. całej badanej populacji — mediana OS wyniosła 14,9 miesiąca dla grupy pembrolizumabu i 12,5 miesiąca dla grupy leczonej według wyboru badacza.
Rekomendacja 6.1
Pacjentki z rakiem piersi z przerzutami, które są kandydatkami do schematu leczenia obejmującego ICI, powinny przejść testy na obecność dMMR/MSI-H w celu określenia kwalifikacji do dostarlimabu lub pembrolizumabu.
Niniejsze zalecenie jest oparte na wynikach analizy badania II fazy KEYNOTE-158 z zastosowaniem pembrolizumabu u pacjentów z zaawansowanymi guzami litymi oraz na nieformalnym konsensusie panelu ekspertów w związku z brakiem badań zaprojektowanych w celu zbadania przydatności klinicznej w szczególności w leczeniu MBC.
Rekomendacja 7.1
Pacjentki z rakiem piersi z przerzutami, które są kandydatkami do leczenia za pomocą ICI, powinny przejść badania oceniające TMB (Tumor Mutational Burden) w celu kwalifikacji do monoterapii pembrolizumabem.
W prospektywnej, eksploracyjnej analizie danych z badania KEYNOTE-158 oceniono związek między TMB a aktywnością przeciwnowotworową wśród pacjentów z zaawansowanymi guzami litymi, którzy byli leczeni pembrolizumabem w monoterapii (200 mg co 3 tygodnie). Spośród 790 pacjentów włączonych do analizy skuteczności 102 miało wysoki stan TMB. W grupie wysoką liczbą mutacji 30 (29 proc.) ze 102 pacjentów osiągnęło obiektywną odpowiedź (OR – objective response), natomiast w grupie bez obciążenia mutacyjnego 43 (6 proc.) z 688 osiągnęło OR.
Rekomendacja 8.1
Klinicyści mogą badać fuzje NTRK u pacjentek z rakiem piersi z przerzutami, które są kandydatkami do leczenia, zawierającego inhibitor TRK w celu kwalifikacji do larotrektynibu lub entrektynibu.
Przegląd systematyczny piśmiennictwa nie zidentyfikował żadnych badań, w których badano wykorzystanie biomarkerów w celu stosowania inhibitorów TRK u pacjentów z fuzjami NTRK i MBC. Zalecenia dotyczące badania fuzji NTRK opierają się na wynikach badań I i II fazy, które oceniały skuteczność i bezpieczeństwo inhibitorów TRK w leczeniu zaawansowanych guzów litych z fuzjami genu NTRK 9-12 oraz na nieformalnym konsensusie panelu ekspertów.
Fuzje genów TRK są rzadko identyfikowane w niewydzielniczych guzach piersi. Metaanaliza wykazała, że częstość fuzji NTRK w niewydzielniczym raku piersi wynosi 0,60 proc.
Rekomendacja 9.1
Nie ma wystarczających danych, aby zalecić rutynowe badania guzów pod kątem ekspresji TROP2 w celu ukierunkowania terapii koniugatem przeciwciało – lek anty-TROP2.
Panel ekspertów dokonał przeglądu dostępnych danych dotyczących ekspresji TROP2 w celu ukierunkowania terapii koniugatem przeciwciało – lek anty-TROP2 (SG – sacituzumab govitecan) w przypadku HR-ujemnego i HER2-ujemnego MBC i stwierdził, że nie ma dowodów na kliniczną użyteczność testowania nowotworów w kierunku TROP2. Istniejące dane opierają się na niewielkiej liczbie pacjentek leczonych w jednym badaniu klinicznym. Potrzebne są dodatkowe badania w celu ustalenia, czy ekspresja TROP-2 powinna być wykorzystywana do selekcji pacjentek, które są kandydatkami do leczenia SG.
Rekomendacja 10.1
Nie ma wystarczających danych, aby zalecić rutynowe stosowanie ctDNA do monitorowania odpowiedzi na leczenie wśród pacjentek z MBC.
ctDNA składa się ze zmutowanych fragmentów genów, które są wydzielane przez komórki nowotworowe do krwi i wykrywane za pomocą PCR lub sekwencjonowania. Technologia ctDNA jest obiecująca w przypadku choroby przerzutowej ze względu na jej zdolność do potencjalnej identyfikacji mutacji specyficznych dla nowotworu. Jednak do chwili obecnej nie wykazano prospektywnie skuteczności oceny ctDNA jako markera odpowiedzi na leczenie.
Rekomendacja 11.1
Nie ma wystarczających danych, aby zalecić rutynowe stosowanie oceny CTC (Circulating Tumor Cells) w celu monitorowania odpowiedzi na leczenie wśród pacjentek z MBC.
CTC to komórki nowotworowe, które są obecne i możliwe do zmierzenia we krwi. Wstępne badania potwierdziły znaczenie prognostyczne wysokich poziomów CTC dla złego przeżycia całkowitego (OS) i ustalono punkt odcięcia >5 CTC/7,5 ml. Mimo to badania oceniające kliniczną użyteczność tego markera w celu określenia optymalnego czasu terapii nie doprowadziły do poprawy wyników zmiennych przeżycia w MBC.
Przeżycie całkowite (OS) z monitorowaniem CTC nie uległo wydłużeniu – ani w przypadku stosowania we wczesnym stadium choroby przerzutowej, ani w późniejszych liniach leczenia.
Należy podkreślić, że stosowanie prawidłowego oznaczenia dla każdego biomarkera jest ważną częścią planowania leczenia i staje się coraz bardziej skomplikowane. Komercyjne testy, które jednocześnie testują wiele biomarkerów, są łatwe w użyciu, ale nie są odpowiednie we wszystkich przypadkach. W związku z tym onkolodzy planujący i prowadzący leczenie pacjentek z przerzutowym rakiem piersi powinni w razie potrzeby konsultować się z patologami.
Opracowanie: dr n. med. Bartosz Spławski
