Rak płuca – (post)nikotynowy problem
Autor: Izabela Żmijewska
- Rak płuca to jeden z najczęstszych nowotworów złośliwych, na który rocznie umiera ponad milion osób. Jakie terapie może zaproponować pacjentowi współczesna medycyna?
- Możliwości stosowania podstawowych metod przeciwnowotworowego postępowania – chirurgicznego leczenia, radioterapii i systemowego leczenia – u chorych z rozpoznaniem raka płuca zależą od histologicznego typu oraz stopnia zaawansowania nowotworu. Wybór metody postępowania warunkują również inne czynniki takie jak choćby wiek, stan sprawności ogólnej i wydolności ważnych układów a także współwystępowanie innych chorób.
W przypadku niedrobnokomórkowych raków płuca możliwe jest zastosowanie chirurgicznego leczenia poprzez wycięcie miąższu płucnego łącznie z regionalnymi węzłami chłonnymi, napromieniania lub systemowego leczenia czyli chemioterapii lub leków ukierunkowanych molekularnie. Udział wymienionych metod jest różny w poszczególnych stopniach zaawansowania. U większości chorych na niedrobnokomórkowe raki płuca z zaawansowaniem nowotworu w stopniach I lub II oraz niektórych chorych w stopniu IIIA leczenie należy rozpocząć od wycięcia miąższu płucnego, co – u części chorych – jest uzupełniane pooperacyjną chemioterapią oraz – rzadko – napromienianiem. Większość chorych na miejscowo zaawansowane stopnie IIIA i IIIB nowotwory jest poddawana radiochemioterapii lub wyłącznie otrzymuje jedną z wymienionych metod -radioterapię lub chemioterapię. Chorzy na niedrobnokomórkowe raki płuca w stadium uogólnienia mogą otrzymywać chemioterapię lub lek ukierunkowany molekularnie z grupy inhibitorów tyrozynowej kinazy receptora naskórkowego czynnika wzrostu (epidermal growth factor receptor; EGFR), ale część osób z wymienionej grupy może zostać poddana jedynie paliatywnej radioterapii lub objęta tzw. najlepszą opieką objawową.
- Jednak nadal podstawową metodą leczenia chorych na drobnokomórkowego raka płuca jest chemioterapia…
- Tak, ponieważ ten nowotwór cechuje wybitna chemiowrażliwość. Chirurgiczne leczenie ma – wobec ogólnoustrojowego charakteru nowotworu – marginalne zastosowanie - u mniej niż 5 proc. chorych. Chemioterapia chorych na drobnokomórkowego raka płuca powinna być stosowana w skojarzeniu z radioterapią klatki piersiowej w przypadku chorych z nowotworem ograniczonym do klatki piersiowej, natomiast chorzy w bardziej zaawansowanym stadium choroby otrzymują jedynie chemioterapię. Ważnym elementem leczenia chorych na drobnokomórkowego raka płuca jest tzw. elektywne czyli profilaktyczne napromienianie ośrodkowego układu nerwowego. Radioterapia może być również wykorzystywana w przypadkach nawrotu choroby lub występowania uciążliwych objawów. Strategia leczenia chorych na raka płuca może – w zależności od wymienionych wcześniej czynników – polegać na postępowaniu radykalnym kiedy celem jest uzyskanie wyleczenia lub długotrwałego przeżycia lub paliatywnym kiedy dążymy do wydłużenia i poprawy jakości życia oraz zmniejszenia dolegliwości i objawów. Radykalne postępowanie dotyczyć może chorych na niedrobnokomórkowe raki we wczesnych stopniach zaawansowania czyli I-III oraz drobnokomórkowego raka w stadium choroby ograniczonej do klatki piersiowej. Bardzo ważnym elementem jest zawsze określenie i zbilansowanie korzyści i strat związanych z leczeniem, co – paradoksalnie – ma większe znaczenie w przypadku postępowania paliatywnego. Należy pamiętać, że chorzy na uogólnione raki płuca żyją stosunkowo krótko -średnie przeżycie nie przekracza 12 miesięcy zarówno w przypadku uogólnienia niedrobnokomórkowych raków płuca, jak również w rozległej postaci drobnokomórkowego raka płuca. Zawsze należy dostosować postępowanie do wspomnianego czasu przeżycia. Szansa wyleczenia lub uzyskania długotrwałego przeżycia dotyczy niewielkiej grupy chorych. W Polsce – według informacji Krajowego Rejestru Nowotworów – wskaźnik 5-letniego przeżycia nie przekracza 15 proc. Radykalne postępowanie – nawet za cenę przejściowych lub również utrwalonych powikłań – wydaje się u wspomnianych chorych uzasadnione.
- Jak ważne są oznaczenia molekularne?
- Ocena genetycznej i molekularnej charakterystyki ma obecnie coraz większe znaczenie w przypadku niedrobnokomórkowych raków płuca. Celowo posługuję się liczbą mnogą co jest uzasadnione różnorodnością uwarunkowań genetycznych i molekularnych oraz morfologią i przebiegiem klinicznym a także podatnością na działanie leków. Ocena genetyczna i molekularna polega – przede wszystkim – na określeniu tzw. biomarkerów czyli czynników o znaczeniu prognostycznym i predykcyjnym, które pozwalają ustalić rokowanie oraz mogą mieć wpływ na wybór metody leczenia systemowego. Przykładem czynników o znaczeniu predykcyjnym są mutacje w genach EGFR i ROS1 oraz obecność tzw. fuzji EML4-ALK. U chorych z obecnością mutacji w genie EGFR prawdopodobieństwo uzyskania obiektywnej odpowiedzi i wydłużenia przeżycia po zastosowaniu leku z grupy inhibitorów tyrozynowej kinazy EGFR -gefitynibu lub erlotynibu, a zaburzenia genów EML4-ALK i ROS1 pozwala przewidywać korzyści z zastosowania kryzotynibu. Uzyskanie korzyści w następstwie stosowania gefitynibu lub erlotynibu dotyczy chorych, którzy – w większości – nie odpowiadają na konwencjonalną chemioterapię i odnosi się do leczenia pierwszej lub kolejnych linii. Ewolucja wiedzy na temat możliwości ukierunkowanego leczenia chorych na niedrobnokomórkowe raki płuca przyniosła odkrycie nowego leku z grupy inhibitorów tyrozynowej kinazy EGFR o szerszym spektrum działania wobec zaburzeń molekularnych. Afatynib jest tzw. nieodwracalnym inhibitorem, co wpływa na bardzo istotną skuteczność -przede wszystkim wydłużenie czasu przeżycia. Afatynib nie został dotychczas porównany bezpośrednio z gefitynibem lub erlotynibem, ale pośrednia analiza wyników badań wymienionych leków pozwala przewidywać wyższą skuteczność.
- Jak dużą rolę w diagnostyce odgrywa patomorfolog?
- Rola patomorfologa w molekularnej diagnostyce niedrobnokmórkowego raka płuca – podobnie do wielu innych nowotworów – jest kluczowa. Patomorfolog ustala rozpoznanie nowotworu i histologicznego typu, co warunkuje podjęcie badań genetycznych i molekularnych. Przykładowo mutacje w genie EGFR są znacznie częstsze w przypadku raków nie-płaskonabłonkowych. Badania molekularne są również wykonywane przez patomorfologa. Większość metod określania zaburzeń molekularnych jest wykorzystywana w patomorfologii, co zwiększa wiarygodność oznaczeń.
Niestety osiągnięcia biologii molekularnej nie znajdują dotychczas zastosowania w drobnokomórkowym raku płuca. Korzystne jest jedynie zjawisko stopniowego zmniejszenia zachorowalności na wspomniany nowotwór, co ma związek ze skutecznością działań antynikotynowych.
- Badania przesiewowe też nie są bez znaczenia…
- Rak płuca jest nowotworem o dobrze znanych czynnikach przyczynowych, którym są składniki dymu tytoniowego. Możliwe jest określenie grupy ryzyka zachorowania i objęcie osób narażonych na powstanie raka płuca badaniami przesiewowymi czyli skryningiem. Celem badań przesiewowych jest zawsze zmniejszenie umieralności z powodu nowotworu. Początkowe próby skryningu z wykorzystaniem konwencjonalnej rentgenografii klatki piersiowej lub badania cytologicznego plwociny nie przyniosły spodziewanych wyników. Wprowadzenie badania komputerową tomografią szczególnie – niskodawkowaną umożliwiło podjęcie badań nad wykorzystaniem tej metody w skryningu. W 2011 roku opublikowane zostały wyniki dużego badania obejmującego 50 tys. osób z grupy ryzyka. Wykazało ono zmniejszenie umieralności o 20 proc. w następstwie stosowania przesiewowych badań komputerową tomografią niskodawkowaną. Badania przesiewowe przy użyciu komputerowej tomografii prowadzone w kierunku wczesnego wykrywania raka płuca nie są nadal uznane za standard postępowania, co wiąże się z wieloma problemami psychologicznymi i ekonomicznymi. Jeżeli jednak wyniki kolejnych kilku badań przyniosą podobne wyniki czyli zmniejszenie umieralności, to skryning z zastosowaniem komputerowej tomografii niskodawkowanej zostanie zaakceptowany w praktyce.
- Palenie papierosów to wciąż najczęstsza przyczyna zachorowalności na raka płuca?
-Działanie rakotwórczych składników dymu tytoniowego ma podstawowe znaczenie w etiopatogenezie raka płuca, przy czym równie niebezpieczne jest tzw. czynne i bierne palenie. Inne czynniki mają mniejsze znaczenie – rakotwórcze działanie w przypadku nowotworów płuca ma ekspozycja na niektóre związki chemiczne oraz azbest i narażenie na działanie promieniowania jonizującego. Niewielki wpływ mogą mieć predyspozycje genetyczne.
- Czy w ostatnich latach można mówić o rewolucji w leczeniu chorych na ten typ nowotworu?
- W odniesieniu do pierwotnych nowotworów płuca, pod względem możliwości leczenia nie można dziś mówić o rewolucji. Obecną sytuację nazwałbym raczej stanem powolnej ewolucji możliwości w zakresie rozpoznawania i leczenia. Przykładem jest wprowadzenie leków z grupy inhibitorów tyrozynowej kinazy EGFR -gefitynibu i erlotynibu oraz afatynibu, który – trzeba mieć nadzieję – zostanie w niedalekiej przyszłości zarejestrowany przez odpowiednie agencje. Te leki znacznie zmieniły zakres możliwości leczenia chorych na niedrobnokomórkowe raki płuca w stadium zaawansowanym – w przypadku odpowiedniego profilu genetycznego i molekularnego możliwe jest uzyskanie kilkunastomiesięcznego a czasem i dłuższego okresu remisji choroby przy – zwykle – dość dobrej tolerancji leczenia. Nadal jednak zaawansowany rak płuca jest chorobą nieuleczalną i konieczne są dalsze badania w celu optymalizacji metod leczenia choćby poprzez identyfikację mechanizmów oporności na leki z grupy inhibitorów tyrozynowej kinazy EGFR i metody przełamywania tego stanu.
- Czy Pana zdaniem nowy program lekowy Ministerstwa Zdrowia dla chorych z niedrobnokomórkowym rakiem płuc wpłynie na poprawę sytuacji pacjentów?
-Lekowy program w niedrobnokomórkowym raku płuca jest rozwiązaniem słusznym bowiem zapewnia możliwość stosowania leczenia odpowiednim chorym i zwiększa szanse uzyskania obiektywnych korzyści klinicznych. Jednocześnie wymaga prowadzenia monitorowanego leczenia, co ma znaczenie w aspekcie populacyjnym. Umiejętne wykorzystanie obserwacji z lekowego programu może mieć duże znaczenie poznawcze. Problemem w przypadku omawianego programu stanowią trudności w realizacji molekularnych badań, których wykonanie przez kwalifikowane pracownie powinno być finansowane przez płatnika publicznego w celu zapewnienia uzyskiwania obiektywnych wyników. Program będzie w przyszłości modyfikowany, co wynika z ewolucji wiedzy i możliwości leczenia.
Rozmawiała Ewa Gosiewska
